当肾盂肾炎反复发作或慢性期症状不易控制时，应进行X线检查。检查项目包括腹部X线照片、静脉肾盂造影和排尿膀胱尿路造影。其目的是为了解有无尿路结石、肾盂和输尿管受压迫、肾下垂、泌尿系统先天畸形以及膀胱输尿管反流、尿道憩室等。此外，还可以判断肾脏的排泄功能、肾影大小、形态、肾盂和肾盏有无疤痕形成、狭窄，有无肾盂积液等。肾盂造影对区分肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤也有一定的意义。
此外，肾盂超声检查对判断肾脏大小及有无尿路梗阻也有一定的帮助。
【诊断和鉴别诊断】
―、急性肾盂肾炎的诊断
根据全身表现、泌尿系统症状和尿白细胞增多，尿细菌检查阳性，诊断可以确定。有时需与发热疾病的蛋白尿相鉴别，后者无泌尿系统症状，尿改变较少，尿细菌检查阴性，随着体温下降，尿改变也消失，故易鉴别。腹部器官炎症（如阑尾炎、女性附件炎等）亦可引起尿中白细胞增多，但无明显的泌尿系症状，尿细菌检查阴性，不难鉴别。
二、慢性肾盂肾炎的诊断
慢性肾盂肾炎可根据全身表现、泌尿系统症状、尿白细胞数和细菌检查等作出诊断。当肾盂肾炎迁延不愈，病期超过半年以上，并有肾脏形态或功能的改变时可认为已进人慢性期。对症状隐匿的患者，则需询问病史，特别是反复作尿常规和尿细菌培养，才能确定诊断。对于无症状性细菌尿，则主要依靠尿细菌计数，来作出诊断。过去无明确病史，初次来诊就发现尿细菌阳性，并有肾浓缩功能差、尿比重低、夜尿多、酚红排泄率下降，甚至血尿素氮已升高或X线检查显示肾影缩小，肾盂肾盏瘢痕狭窄、扩张等即可诊断为慢性肾盂肾炎。若判断急性期或慢性期有困难，则可作短期治疗，获得痊愈者，不应列人慢性期。慢性肾盂肾炎须与下列疾病相鉴别：
1.肾、泌尿道结核：肾、泌尿道结核是有结核杆菌引起的肾脏和泌尿道感染，症状、体征、尿改变都可与慢性肾盂肾炎相似。其区别点是肾、泌尿系结核时膀胱刺激征常特别明显，尿沉渣涂片可找到抗酸杆菌，尿普通细菌培养阴性，而结核杆菌培养阳性。X线检查有时可见肾区有结核病灶钙化影或有虫蚀样组织缺损区（干酪样死灶）。
肾患者可肾或可诊断。
2.下泌尿道炎症：膀胱炎时有尿路刺激征和有尿检变化，但多无全身症状，亦无肾区扣压痛，症状多于2—3天后逐渐消失。鉴别有困难时，可检尿沉渣抗体包裹细菌，如为阳性则为肾盂肾炎，准确率可达86%；必要时可作膀胱灭菌法，如冲洗膀胱灭菌10分钟后，取出的膀胱尿菌数极少，则为膀胱炎，如菌数与灭菌前相若，则为肾盂肾炎，其准确率可达85%以上。尿道炎时亦常有尿路刺激征，但不适较局限于尿道，症状与排尿时加剧，按压尿道常有分泌物流出，故不难鉴别。男性患者的前列腺炎常并发尿路感染，应注意检查。
一种称为尿道综合征者（urethralsyndrome），多见于青年女性，患者有明显的尿路刺激征，且容易反复发作，故易与尿路感染相混淆。本病患者的尿菌检查阴性，尿常规检查偶有白细胞轻度增多，通常可自行缓解。发病原因尚不完全清楚，可能和精神因素，过敏以及一些致病微生物所引起的尿道炎症有关，通常尿细菌检查可与肾盂肾炎。
3.慢性肾/J、球肾炎：慢性肾/J、球肾炎无明显膀胱刺激征，尿沉渣中白细胞数增多不明显，尿细菌检查阴性，而尿蛋白含量较多，故易引起低蛋白血症，肾小球功能损害较明显。肾盂肾炎的尿蛋白量较少，一般在2g/24小时以下，故少引起低蛋白血症，而且肾/j、管损害较明显。根据这些特点，两者容易鉴别。但两种病晚期都可以尿毒症为主要表现，鉴别会碰到困难，特别是当慢性肾小球肾炎合并尿路感染时，更是如此。这时需详询病史和过去表现，结合两病的各自临床特点，才能判断。若是慢性肾4、球肾炎合并，过，肾球肾炎的特就表现出来。
4.高血压病：有些隐匿性慢性肾盂肾炎可无泌尿系症状，却以高血压为主要表现，通过细心询问病史，注意泌尿系统症状、体征，反复检查尿常规和尿细菌，可以。
5.其他：在急性肾盂肾炎或慢性肾盂肾炎急性发作出现肉眼血尿，当血块通过输尿管时，可引起肾绞痛，这时须与泌尿道结石鉴别。询问病史，作尿细菌检查和腹部X线照片（或静脉肾盂造影），即可鉴别。如隐匿性肾炎表现为反复发作性血尿者，则可从缺乏泌尿系症状，检查尿中白细胞数不多，尿细菌阴性等得到鉴别。
【治疗】
一、急性肾盂肾炎的治疗
1.一般治疗：发热和泌尿系症状明显时，应卧床休息，鼓励患者多饮水以增加尿量，促使细菌和炎性渗出物易于排出；应吃易消化食物，含足够热量和维生素。
2.抗生素的应用：抗菌药在肾盂肾炎的治疗中占重要地位。一般应选用对革兰染色阴性杆菌有效的药物。治疗应在取尿标本作常规和细菌检查后立即开始。常用药物有横胺甲基异恶唑（新诺明，snlfamethoxazole，1g，每日2次）；或横胺异恶唑（菌得清，sulfafurazole，SZ，1g，每日4次）；或增效横胺片[复方新诺明，每片含400mg和甲氧节氧嗤睡（trimethoprim），TMP80mg，每次2片，每日2次；或先锋霉素？（cephalexin0.5g，每日4次）；先锋必（cefobid1—2g，每日2次肌注）若体温较高，全身症状明显，则可用庆大霉素（0.08—0.12g，肌肉注射，每日2次）；绿脓杆菌感染时可选用竣苄青霉素（1—2g，每日注射4次）或头孢噻甲竣肟（ceftazidime、Fortum0.5—1g，每日注射2—3次）。若药物选择得当，则用药24/J、时后症状即可好转，如经、时仍无改善，就应考虑换药或联合用药，此时，最好能参照细菌药物敏感试验来选择药物。由于肾盂肾炎是肾实质性感染，故应选择用血浓度较高的药物，并且疗效要适当长一些，但亦不宜过长，应在用药至症状完全消失，尿检查阴性后，再继续用药3—5日，疗程通常为10—14日，然后停药观察，并每周复查尿常规和尿细菌培养1次，共2—3周，6周后再复查1次，若均为阴性时，可认为已临床痊愈。在复查中女口发现有复发征象，应再次用药1个疗程，切忌过早停药或停药后不追踪观察，致感染复发或迁延不愈转为慢性。
二、慢性肾盂肾炎的治疗
1.一般治疗：首先要积极寻找不利因素，特别是尿路不畅，下泌尿道感染，女性膀胱颈梗阻、盆腔和阴部的感染病灶等，并设法加以矫正。经积极治疗后不消失的：J度以上膀胱输尿管反流，应外科矫治。此外，对慢性病如糖尿病、肝脏病、其他肾脏病，也要认真治疗。
只有将各种不利因素克服后，药物治疗才收到较好的效果。
2.抗生素的应用：凡具有尿感症状以及尿中白细胞增多或有高血压表现的慢性肾盂肾炎，均需系统抗生素治疗。抗生素的种类和剂量与急性期相同，但疗程稍长，且多采用联合用药的方法。药物的具体选择和剂量，可根据病情、细菌对药物的敏感性和药源来决定，较常用的方式是选择两种药物联合应用（如磺胺甲基异恶唑加甲氧苄氨嘧啶；或强力霉素加甲氧苄氨嘧啶；或呋喃坦啶加庆大霉素），疗程通常为2周，若用药3—5日症状无改善则应换药。1个疗程后停药5—7日，复查小便，如尿细菌阴性，临床无症状，可继续观察，定期再复查；如尿细菌仍阳性，表示属于难治病例，主张根据细菌对药物的敏感试验，选择数种抗生素，分2—3组，轮流使用，每组药物用1个疗程，停药5—7日后，然后开始下一组药物应用，直至尿常规正常、尿细菌阴性为止，总疗程2—4个月；在两个疗程的间歇期，可用维持药物如呋喃坦啶，或萘啶酸（nalidixicacid，negram0.5g，每日3—4次）或孟得立胺（mandelamine1g，每日3次）或增效磺胺片（片，每日1次）。
由于慢性肾盂肾炎多在停药后2个月内复发，因此，在尿菌转阴停药后的2个月内要追踪观察。有少数患者经系统治疗控制后，症状虽然已控制，但尿培养仍然阳性者，采用低剂量药物抑菌疗法，即于每晚睡前排尿后服用呋喃坦啶（50—100mg）或复方新诺明（1—2片），连续1/2—1年，以控制复发。对尿道口、会阴部或阴道分泌物中有较多致病菌，容易再感染者，除经常冲洗外阴外，亦可用新霉素或呋喃坦啶油膏涂搽尿道口旁黏膜及会阴部皮肤。
3.背盂肾炎复发和重新感染的治疗：肾盂肾炎的复发是上1次治疗的失败，致病菌潜伏下来经过一段时间后，引起炎症复发。因此，致病菌是和上1次发作的菌种完全相同（要求血清型相同，临床上也可用细菌的药物敏感谱相同作为参考）。复发治疗要另选更合适的药物，疗程则仍为两周。一般认为复发发生于停药治疗6周以内。至于重新感染则有新的致病菌（可以是菌种相同而血清型不同的菌株）人侵所造成，其治疗可按肾盂肾炎的一般治疗原则进行，根据致病菌种和药物的敏感性，选择适当的药物。
对于肾功能不全的肾盂肾炎的患者，要选用不（或少）损害肾脏的药物。孕妇即使肾功能良好，也不宜使用磺胺类和大环内脂类，以免加重肾实质损害和影响胎儿的发。
4.无症状性菌尿的治疗：主张要按尿路感染的原则进行系统治疗，特别是对孕妇、幼儿、有尿路畸形或患有糖尿病、及尿中白细胞增多等患者，应及时系统治疗，以免加重肾实质损害。
月艮用碱性药物如碳酸氢钠可碱化小便，减轻膀胱刺激症状。而且对庆大霉素和红霉素的治疗有力强作用。
三、中医治疗
背盂肾炎属于中医学的“淋病”、“肾虚腰痛”范围。急性肾盂肾炎（包括慢性肾盂肾炎的急性发作）是湿热蕴结于膀胱而产生尿意频数，少腹疼痛，宜清热、利湿、解毒、常用的方剂有八正散：血尿酌加大蓟、小蓟、地榆等药；脓尿酌加蒲公英、半枝莲、金银花等药。此外，萆解、石華、薏仁、苦参、土茯苓等也可随证配用。慢性肾盂肾炎多属“肾虚”或“脾肾两虚”兼有膀胱湿热。表现“肾虚”者，有腰部隐痛，劳累后尤甚，时伴低热，少腹胀滞，尿意频急等症状，治疗宜养阴补肾、清热利湿。常用的方剂有知柏八味汤加减。表现为“脾肾两虚”者，有腰部隐痛，胃纳减少，倦怠无力，少腹胀痛，尿意频急等症状，治疗宜脾肾双补，清热利湿。常用的方剂有参苓白术散和大补阴丸两方加减；湿热较盛者酌加金银花、黄芩、薏仁、木通等；肾虚明显者酌加一卜肾药：续断、菟丝子、冬虫草、杜仲。并佐以党参、黄芪、山萸肉等。
症状较明，应以治疗，症状控制以后据患者情况采用中西医结合或是单独用中药治疗。
【预后】急性肾盂肾炎如能及时治疗，90%以上的可迅速痊愈；若存在不利因素，则治疗较为困难，但如能及时矫治，恰当用药，一般可以治愈。慢性肾盂肾炎较难完治，但症状后，仍复发症或急者，有发展为尿毒症。
【预防】开展宣传教育，做好妇女卫生，特别是妇女月经期、妊娠期以及女婴尿布卫生，对防止肾盂肾炎的发生有重要意义。如果发现有不利因素，要设法纠正。对易引起下尿路感染的妇女，须设法清除病灶，保持阴部清洁；这类患者，亦可在睡前和性生活后排空膀胱，然后内服抗生素1次（如呋喃坦啶50—100mg；或复方新诺明2片），这对于防止细菌上行造成感染有一定的意义。
【护理】
1.休息：急性发作期的第一周应卧床休息，慢性肾盂肾炎一般也不宜从事重体力活，
2.饮食及饮水护理：进食清淡并含丰富营养的食物，补充多种维生素。多饮水，督促患者2小时排尿1次以冲洗细菌和炎症物质，减少炎症对膀胱的刺激。
3.高热的护理：可用温水（水温32—34°C）擦浴患者血管丰富的部位；或局部物理，于患者前细丰；或患者的部于冰槽中（戴上帽），枕顶部垫上海绵垫，患者的外耳道口塞不脱脂的棉球保护。
4.疼痛的护理：肾区疼痛为肾脏炎症所致，减轻疼痛的方法为卧床休息，采用屈曲位，尽量不要站立或坐位，因为站立时肾脏受到牵拉，会加重疼痛。
5.药物护理：喹诺酮类可引起轻度消化道反应，皮肤瘙痒等；氨基糖苷类抗生素对肾脏和听神经均有毒性，使用期间注意询问患者的听力。
6.清洁中段尿培养标本的采集：向患者解释检查的意义和方法。做尿细菌定量培养时，最好用清晨第1次清洁、新鲜中段尿液及时送检为保证培养结果的准确性。
7.健康教育：
（1）注意个人清洁卫生，尤其会阴部及肛周皮肤的清洁，特别是女性月经期、妊娠期、产褥期。女婴应特别注意尿布及会阴卫生。
（2）避免劳累，坚持体育锻炼，增强机体的抵抗力。
（3）多饮水、勤排尿是最简单的而有效地预防尿路感染的措施。
（4）若局部有炎症应及时治疗。
（5）如果炎症的反复发作与性生活有关，应注意性生活后即排尿，并口服抗生素防治。
（6）定期门诊随访，慢性肾盂肾炎较难完全治愈，停药后在2个月内易复发，因此在尿菌转阴后停药后的2个月内要追踪观察。每月要复查尿常规和尿细菌培养，并告知患者尿液检查的内容、方法和注意事项。
（第五节）急性肾功能不全的诊治与护理
急性肾功能不全（acuterenalinsufficiency）是由各种病因引起的肾功能急骤、进行性减退而出现的临床综合征。主要表现为肾小球滤过率明显下降所导致的进行性氮质和排的水解和。
【病因和发病机理】
一、肾前性
1.血容量不足：主要为细胞外液的丢失：（1）从胃肠道丢失（呕吐、腹街）；（2）从皮肤丢失（灼伤、出汗）；（3）从肾脏丢失（利尿、糖尿病、渗透性利尿、失盐性肾病）；（4）出血；（5）容量转移，水分渗漏到第三间隙，如腹膜炎等。
2.心排出量减少：（1）严重心力衰竭或低心排出量综合征（心肌、瓣膜或心包疾病、心包填塞、严重心律失常等）；（2）肺动脉高压；（3）全身血管扩张（应用降压药物、过敏性休克、麻醉、败血症等）。
肾前因素可发展为重叠于或加重肾实质性功能衰竭。因此，对实质性功能衰竭患者仍需要了解、判断是否存在肾前因素及其程度。
二、肾实质性
（一）急性肾小管坏死
占肾衰竭的75%—80%，其中大多数为可逆性肾衰竭。
1.缺血性病变：为急性肾小管坏死最常见的原因。各种原因引起肾血流量降低，如严重创伤、挤压综合征、严重出血、感染性休克、大手术后（心脏、大血管和胆道）等。
2.肾毒素：包括内源性和外源性中毒。常见病因为：（1）生物因素（如鱼胆、毒蕈、蜂鳌、蛇毒）和细菌内毒素等；（2）化学毒素（氯化高汞、磷化锌、砷、铅、镉、铀、锝、钛、四氯化碳、甲醇、乙二醇等）；（3）抗生素：氨基糖甙类（庆大霉素、卡那霉素、丁胺卡那、多粘菌素B、妥布霉素）、四环素、第一代和第二代头孢菌素、二性霉素；磺胺类药物；（4）环孢素A；（5）X线造影剂，特别是在高龄，已有肾衰竭、糖尿病。
