1.上消化道出血：应采取紧急措施，包括：禁食、加强监护、保持安静、迅速补充有效血容量（静脉输液、鲜血、血浆）以纠正出血性休克和采取有效的止血措施腔管压）肝性等。用纤内血，内镜的激光止血亦可以采用。晚期可用普萘洛尔（心得安）减少心搏出量，以降低门脉压力，防治上消化道再出血。内科紧急处理后仍大量出血或反复出血不止，应及早施打手术治疗。
2.自发性腹膜炎：并发自发性腹膜炎和败血症后，常迅速加重肝脏损害，应积极加强支持治疗和抗生素的应用。抗生素的使用原则为早期、足量和联合用药，且须在确诊后立即进行，不能等待腹水（或血液）细菌培养报告后才治疗。因此，抗生素的选用主要宜针对革兰阴性杆菌兼顾革兰阳性球菌。常用的抗生素有氨苄青霉素、头孢菌素类、庆大霉素等，选择2—3种联合用药，然后再根据细菌培养结果和治疗的反应情况，考虑调整抗生素。开始数天剂量宜大，病情稳定后减量。由于本并发症容易复发，用药时间至少2周。为加强治疗可同时腹腔内注射抗生素，如腹水浓稠，还需配合腹腔冲洗疗法。
3.肝性脑病：肝硬化患者凡出现性格等精神症状，特别是有肝性脑病诱因（如上消化道出血）存在时，应采取积极的措施。详见第三章（第八节）“肝性脑病的诊治理。
4.功能性肾损害：在积极改善肝功能的前提下，可采用以下措施：（1）停止、避免使用损害肾功能的药物，如新霉素、卡目霉素、庆大霉素等；（2）避免、控制降低血容量的各种因素，如强烈利尿、大量放腹水、上消化道大出血等；（3）严格控制输液量，量出为人，纠正水、电解质和酸碱失衡；（4）输注右旋糖酐、血浆、白蛋白或浓缩腹水回输，以提高循环血容量，改善肾血流量，在扩容的基础上，应用利尿剂；（5）血管活性药物如八肽力n压素、多巴胺可改善背血流量，增加背小球滤过率。
【预后】肝硬化的预后与病因、病变类型、肝功能代偿程度以及有无并发症而有所不同。血吸虫病性肝硬化、酒精性肝硬化、循环障碍引起的肝硬化、胆汁性肝硬化等，如未进展至失代偿期，在消除病因及积极治疗处理原发疾病后，病情可趋停止，相对地较肝炎性肝硬化预后好。有一部分小结节性或再生结节不明显性肝硬化病例，可终身处于代偿期；但大结节性肝硬化和混合性肝硬化，往往在短期内因进行性肝功能衰竭而死亡。失代偿期患者、黄疸持续不退或重症黄疸、难治性腹水、凝血酶原时间持续或显著延长、及出现任何一种并发症者等，预后均较差。
【护理】
1.休息：代偿期患者可参加轻体力劳动，避免过度疲劳。失代偿期患者。
2.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，应忌酒，避免进或性同时病情化及时，如血或，病情好后再有时或饮食，限制进水量。对于剧烈恶心、呕吐、进食甚少或不能进食的患者，可遵医嘱给予静脉补充足够的营养。
3.病情观察：注意观察生命体征、尿量等情况。准确记录出人量，观察腹围、体重，注意有无呕血及黑便，有无精神行为异常表现，若出现异常，及时报告医师，采取积极措施，防止肝性脑病、功能性肾衰的发生。
4.皮肤护理：腹水患者多伴有皮肤干枯粗糙、水肿、抵抗力弱；黄疸患者皮肤瘙痒，故应做好皮肤护理。每日用温水擦浴，保持皮肤清洁，避免用力搓擦。患者衣着宜宽大松软。宜吸汗，床铺应平整洁净。长期卧床患者应定时更换体位，以防发生压疮，皮肤瘙痒者可给予止痒处理，嘱患者不要用手挠，以免皮肤破损引起感染。
5.腹腔穿刺放腹水的处理：
（1）术前向患者解释操作过程及注意事项，测量体重、腹围、生命体征，排空膀胱。
（2）术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应。
（3）术后用无菌纱布覆盖穿刺部位，并观察穿刺部位有无溢液。术毕应绷紧腹带，防止腹穿后腹内压骤降。记录抽出腹水量、性质、颜色，标本及时送检。
（第七节）原发性肝癌的诊治与护理
原发性肝肝癌（primarycarcinomaoftheliver）是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿。本病可发生于任何年龄，以40；49岁为多，男女之比为2；5等于1。
【病因和发病机理】原发性肝癌的病因和发病机理可能与多种因素有关。主要是乙型肝炎病毒、黄曲霉毒素B！和其他化学致癌物质。
乙型病毒性肝炎原发性肝癌患者中约1/3有慢性肝炎病史，流行病学调查发现肝癌高发区人群的HBsAg阳性率较低发区为高，而肝癌患者血清中HBsAg及其他乙型肝炎标志的阳性率可达90%，显著高于健康人群，提示乙型肝炎病毒与肝癌高发有关。
可以用地衣红染色等方法显示肝癌细胞中有HBsAg存在，另外也证实乙型肝炎病毒的DNA程序可整合到宿主肝细胞的DNA中。以上事实说明病毒和肝癌之间有一定的因果关系。
肝硬化原发型肝癌合并肝硬化的发病率为50%—90%，病理发现肝癌合并肝硬化多为乙型病毒肝炎后的大结节性肝硬化。肝细胞恶变可能在肝细胞再生过程中发生，既经肝细胞损害引起再生和不典型增生。
黄曲霉毒素动物实验证明，被黄曲霉毒素污染产生的霉玉米和霉花生能致肝癌，这是因为黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素Bt有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮油、食品受黄曲霉毒素Bt污染严重的地区，肝癌死亡率也较高。这些均提示黄曲霉毒素Bt可能是某些地区肝癌发生的因素。
某些化学致癌物质一些化学物质如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等均是可疑的致癌物质。
寄生虫有人认为，肝胆小管中的华支睾吸虫感染可刺激胆管上皮增生，为导致原发性胆管细胞癌的原因之一，但绝大多数胆管细胞癌无肝吸虫感染，故可能还有其他因素。
【病理】
一、分类
（一）大体形态分型
1.巨块型最多见：癌块大于10cm者呈巨快，可呈单个、多数或融合成块，多为圆形、质硬、呈膨胀性生长。此型癌组织容易发生坏死，引起肝脏破裂。
2.结节型：有大小和数目不等的癌结节，一般在5cm左右。结节多数在肝右叶，与周围组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。单个癌结节直径小于3cm者称为小肝癌。
3.弥漫型：有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易于肝硬化相区别。肝脏肿大不显著，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭而死亡，此型最少见。
（二）细胞分型
1.肝细胞型：癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90%。癌细胞多呈多角形或圆形，排列成巢状或索状，核大、核仁明显，在巢或索间有丰富的血窦而无间质。
2.胆管细胞型：由胆管上皮细胞发展而来，此型少见。癌细胞呈立方形或柱形，排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。
3.混合型：上述两型同时存在，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞，此型更少见。
二、转移途径
1.血行转移：肝内血行转移发生较早，也最常见。很容易侵犯静脉分支形成瘤栓，脱落后在肝内引起多发性转移灶，如门静脉的干支有瘤栓阻塞，可引起门静脉高压的各种表现。在肝外转移中，转移至肺的概率达半数，其次为肾上腺、骨、肾、脑等部位。
2.淋巴转移：转移至肝门淋巴结的最多，也可至胰、脾、主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结。
3.种植转移：少见，从肝脏脱落的癌细胞可种植在腹膜、横隔、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。
【临床表现】原发性肝癌的起病隐匿，早期缺乏典型症状。经AFP普查检出的早期病例，可以没有任何症状和体征，称为亚临床肝癌。自行就诊患者多属于中晚期，常有肝区疼痛、食欲减退、乏力、消瘦和肝区肿大等症状，其主要特征如下：
肝区疼痛半数以上患者有肝区疼痛，肝痛是本病的主要特征，相当于肿瘤的位置，多呈持续性胀痛或钝痛。肝痛主要是肿瘤增长快速，肝包膜被牵拉所致，如侵犯横，可，如肿，可有。肝的癌结，的癌血腹腔，可引起，从肝延至全腹，产生腹膜炎的症状和体征。如出血量大，则可引起晕厥和休克。
肝肿大肝肿大呈进行性，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨快，边缘钝而不整齐，常有不同程度的压痛。肝癌突出在右肋弓下或剑突下时，上腹可呈局部隆起或饱满，如癌肿位于横膈面，则主要表现为横膈抬高而肝下缘可不肿大。由于肝癌动脉血管丰富而迂曲，粗动脉骤然变细，或因巨大的癌肿压迫肝动脉或腹主动脉，有时可在腹部的相应部位听到吹风样血管杂音。位于表面接近肝下缘的癌结节最容易触到，有时有患者自己发现而就诊。
黄疸一般在晚期出现，可因肝细胞损害而引起，或由于癌块压迫或侵犯肝门附近的胆管，或癌组织和血块脱落引起胆道阻塞所致。
肝硬化征象肝癌伴有肝硬化门脉高压者可有脾肿大、腹水、静脉侧支循环形成等表现。腹水很快增加，一般为漏出液。血性腹水多因癌肿侵犯肝包膜或向腹腔内破溃而引起，偶因腹膜转移癌所致。
恶性肿瘤的全身表现有进行性消瘦、发热、食欲缺乏、乏力、营养不良和恶病质等，少数肝癌患者由于癌肿本身代谢异常或影响机体而致的内分泌或代谢紊乱，可有特殊的全身表现，称为伴癌综合征，以低血糖症、红细胞增多症较多见，其他罕见的有高血钙、高血脂、类癌等。对肝肿大且伴有这类表现的患者，应警惕肝癌的存在。
转移灶症状如发生肺、骨、胸等多处转移，可产生相应的症状、胸腔转移以右侧为多见，可有胸水征。骨骼或脊柱转移可有局部压痛或神经压迫症状，颅内转移癌可有神经定位体征。
【临床分型】临床上可分为3种类型：（1）单纯型：临床无明显肝硬化的表现，肝功能检查基本正常；（2）硬化型：临床有明显肝硬化的表现，和（或）化验检查符合肝硬化者；（3）炎症型：有或无明显肝硬化表现但伴有持续性癌性高热或谷丙转氨酶成倍。
【并发症】
肝性脑病通常为肝癌终末期的并发症，约1/3的患者因此死亡。
上消化道出血出血约占肝癌死亡病因的15%。肝癌常因伴有肝硬化或门静脉、肝静脉瘤栓而发生门静脉高压、食管胃底静脉曲张或小肠静脉淤血等一系列改变，一旦血管破裂则发生呕血或黑粪。后期患者可因胃肠黏膜糜烂合并凝血功能障碍而广泛出血，大出血又可引起休克或肝性脑病。
肝癌结节破裂出血约10%的肝癌患者因癌结节破裂而死亡。癌肿增大，坏死或液化时可自发破裂，或因外力而破裂。破裂可限于肝包膜下，产生局部疼痛；如包膜下出血迅速增加则形成压痛性块物；也可破人腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征。大量出血导致休克和死亡，小破口出血则表现为血性腹水。
继发感染原发性肝癌患者在长期消耗或因放射、化学治疗而致白细胞减少的情况下，抵抗力减弱，再因长期卧床等因素，容易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感。
【实验室和其他检查】
甲胎蛋白（AFP）测定AFP在胚胎早期存在，大部分由胚胎期肝细胞和卵黄囊产生，胎儿胃肠道也可产生少量，出生后浓度迅速下降接近消失。如AFP重现于成人血清，往往提示与胚胎发育有关的肝细胞癌或生殖腺胚胎癌。常用检测AFP的方法分定性和定量两种：定性法包括琼脂扩散法（简称扩散法，底限为1—10（g/ml）和对流免疫电泳法（简称对流法，底限为250—500ng/ml）。
用扩散法和对流法检测AFP诊断原发性肝癌的特异性较高，假阳性极少，在肝细胞癌中阳性率约为70%。定量法包括放射免疫测定法（简称放免法）和放射火箭自显影术（简称火箭法），两者均很灵敏，正常值，阳性率约为90%。反向间接血凝法为半定量法，底限为50ng/ml，阳性率约为90%。此法简便迅速，故常用于普查初筛。扩散法或对流法检测的阳性结果相当于AFP含量达到500ng/ml或以上。用血凝法和火箭法（或放免法）对普查对象进行AFP含量的动态观察，可在症状出现前6个月或更早发现肝癌，并可与其他肝病的假阳性病例鉴别。AFP的定量观察对判断肝癌的病情、疗效、术后复发和估计预后亦有重要价值。
血清酶测定血清碱性磷酸酶（AP）、5—谷氨酰转肽酶（V—GT）显著升高而血清胆红素和血清转氨酶正常时，或：！—抗胰蛋白酶、；！—抗糜蛋白酶升高时应考虑肝癌的可能。AP、7—GT、醛缩酶、5—核苷酸磷酸二酯酶同工酶V以及铁蛋白的研究，提高了肝癌的诊断价值。对AFP阴性的病例起辅助诊断作用。
B型超声显像B型超声显像可显示癌瘤实质性暗区或光团。当癌肿坏死液化时，相应部位可出现液性暗区。这项检查可显示直径为2m以上的肿瘤，对早期定位诊断有一定的价值。现在B型超声检查和AFP检测已广泛用于普查癌症，有利于早期诊断，对AFP阴性的病例，B超尤为重要。
电子计算机X线断层摄影（CT）肝肿瘤的CT图像通常表现为局灶性周界比较清楚的密度减低区，但也可呈边缘模糊或大小不等的多发阴影，阳性率在90%以上。CT可显示2m以上的肿瘤，如结合肝动脉造影有时能发现更/J、的肿瘤。
X线肝血管造影由于肝区的血管比较丰富，选择性腹腔动脉和肝动脉造影能显示直径在1m以上的癌结节，阳性率达87%，结合AFP检测的阳性结果，常用于诊断小肝术前影可肿瘤部，估计，因而可查检查对少血管型和肝右叶病灶显示较差。检查有一定的创伤性，一般在B型超声显示或CT检查之后进行。
数字减影肝动脉造影（DSA）此方法通过电子计算机进行一系列的图像数据处理，将影响清楚度的脊柱、肋骨等阴影减除，使图像对比度增强，可清楚显示1.5cm直径的小病灶，是目前最好的小肝癌定位方法。
放射性核素C98金、113铟、锝、131碘玫瑰红等）扫描核素扫描仅能显示直径在3—5cm以上的肿瘤。应用趋肿瘤的放射性核素61镓或169镱，或核素标志的特异性抗体，扫描诊断阳性率可更高。肝癌需与肝脓肿、囊肿、血管瘤等良性占位性病变相鉴别，可用放射性核素113铟作肝血池显影。
核磁共振显像检查（MR）应用MR能清楚显示肝细胞癌内部结构特征，对发现子瘤瘤。
肝穿刺活检和腹腔镜检查肝穿刺活检有一定的局限性和危险性。现在在超声或CT用癌，癌检癌胞，性可以，性。检直肝检，可以，对的病用处。
剖腹探查疑有肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定，如患者情况允许，应进行以。
