安全舒适成功的麻醉与手术有赖于机体各系统、器官功能处于正常或基本正常的状态，或者系统、器官功能不正常但仍然处于功能的有效代偿阶段。如果机体系统、器官尤其是与麻醉手术密切相关的循环功能、呼吸功能、肝肾功能等受损，则会明显影响患者对麻醉手术的耐受力，使围术期风险大大增加。
麻醉医师对机体各系统器官功能的评估是决定麻醉手术是否能实施的最重要步骤。对系统器官功能的正确评估是麻醉医师临床综合能力的体现，因为人体系统器官的病理生理涵盖的医学知识极其广泛，疾病的诊断和功能判断的临床实验室检查，包括物理学、生化学、生物学、免疫学、超声多普勒、核素、X射线、磁共振等检查数不胜数，可谓日新月异。要了解这些检查的实际临床意义，与麻醉手术的相关性，如何根据这些检查的结果与分析进行正确而有效的麻醉决策是每一位麻醉医师必备的临床技能，也是必须通过大量的临床实践、研究和理论知识的学习才能获得的能力。
循环系统的功能评估是麻醉前评估中最重要的方面。其评估的目的是预测该系统围术期出现并发症的风险性，并根据手术是急症手术或择期手术、手术方式以及其他方面的综合评估来决定是否适合手术；如需手术，则如何进行麻醉决策，包括麻醉选择、药物选择、麻醉前用药、麻醉前准备以及并发症防治等，以求努力降低围术期并发症发生率，降低死亡率，提高患者术后的生活质量。
多年的基础研究和临床实践业已证明，良好的围麻醉期循环管理、平稳的血流动力状态、充分的组织灌注是术后病人迅速康复的重要保证。反之，如果麻醉期间血流动力状态不稳定，血压、心率波动剧烈，组织灌注不良，不仅使手术过程中的危险性大增，对病人术后康复也会带来不利影响：轻者使病人术后倍感疲惫、组织水肿，吻合口、创缘愈合延迟；重者则会引起严重酸中毒、组织低灌注、吻合口瘘、肺部感染、败血症等一系列问题。
下面重点就缺血性心脏病、非冠状动脉心脏病、先天性心脏病等特殊问题进行探讨。
一、缺血性心脏病
（一）氧供需平衡
动脉粥样硬化是引起心肌氧供需失衡最常见原因。治疗目标在于改善氧供需平衡。
1.增加氧供应
（1）增加冠脉灌注压：扩容和（或）给予α肾上腺能受体激动药以增加舒张压。
（2）增加冠脉动脉血流：给予硝酸酯类和钙离子通道阻滞剂以扩张冠脉。
（3）增加氧含量：提高血红蛋白浓度或吸入氧浓度。
2.减少氧需求
（1）降低心率：可用β受体阻滞剂直接降低心率，或用阿片类药和降低交感神经兴奋药降低心率。
（2）缩小心室容积：给予硝酸酯类和钙离子通道阻滞剂或利尿剂降低前负荷。
（3）降低心肌收缩力：如果不过分增加心室容积和室壁张力，也可降低MVO2，给予钙离子通道阻滞剂和吸入麻醉也可降低心肌收缩力。
（4）主动脉球囊反搏：由于增加舒张压而增加冠脉灌注压，它还可降低左心室射血阻力，从而降低左心室容积和室壁张力。
（二）非心脏手术患者术前心血管评估
1.初步筛选
（1）对于急诊手术需要先行心脏检查。
（2）对于一位没有任何症状改变的患者来说，如果他既往5年内做过冠脉再造术或既往2年内有一个良好的心脏评估，那么在这种情况下，通常不需要进一步心脏检查。
（3）除此之外，需要根据患者的临床预测、功能状况和手术风险进一步对心脏进行评估。
2.临床预测
根据病人的临床特点可分为高危、中危和低危。注意临床特点为中度危险的病人，尽管术前的心功能状况较稳定，但围术期的应激状态将会使其恶化，同时还要考虑并发症，如糖尿病、中风、肾功能不全以及肺部疾患，这些因素均可影响围术期病人的恢复。
3.功能状态
功能状态的计算用代谢当量（MET）计算，1个MET代表静息时代氧耗［3.5ml/（kg·min）］。
（1）活动能力小于4METs：被认为功能较差。驾驶（2METs）、洗碗（2METS4METs）、步行速度≤5km/hr（3.3METs）、打高尔夫球（2～3METs）或慢舞等。
（2）活动能力大于4MET：被认为是功能状态中度或良好。步行≥7km/hr（5.3METs）、上楼（4.7METs）、铲雪（5.1METs）、擦玻璃（4.9METs）等，功能状态良好包括一些剧烈运动。
4.手术风险
手术风险被分为高、中、低三级。
5.围术期评估指南
（1）有严重临床预后患者：如果没有进行进一步的心血管评估，同时也不是患者心功能最佳时期，则应推迟择期手术。需进一步的针对患者的特殊情况的有创或无创监测。
（2）有中度临床预后患者：应在高风险手术之前进行额外评估，对于功能低下的患者行中等风险的手术也应进行评估。
（3）有轻度临床预后患者：不需要进一步的心血管评估，除非其器官功能低下同时要进行高风险的外科手术。
（三）特殊心血管检查
1.无创检查
无创检查在中等危险程度病人中最有价值。
无创检查可评价病人的心肌功能和灌注情况，心肌收缩功能的检查包括经胸超声心动图和放射性核素扫描，可得到左室射血分数（LVEF），但目前的研究认为LVEF敏感性较差。此外还有运动耐量试验、药理学应激试验，如潘生丁铊显影、多巴酚丁胺超声心动图阴性预测率很高，可达100%，但阳性预测率较低，不足20%。
2.心导管检查
（1）若病人为不稳定性心绞痛或心肌梗死后有心肌缺血的表现，或经无创性评价认为高危的病人而对药物治疗效果较差者，则需要做冠脉造影。
（2）冠脉支架术在经皮冠脉介入（PCI）治疗中的应用可高达80%以上，但在非心脏手术前应用存在一定的风险，因可导致支架血栓形成和术后出血。ACC/AHC指南推荐冠脉支架术后要进行至少2周，最好4周的抗血小板治疗后再行非心脏手术，这样可使血管内皮细胞得到充分修复及彻底抗凝。
3.心脏科会诊
有助于识别危险的患者，会诊者应指导患者接受有助于诊断的检查，以加快诊断进程并向患者解释检查结果。还可以针对围术期药物治疗提供意见，并且进行术后随访。
（四）麻醉前决策
1.抗焦虑药
应重视术前访视和安慰工作的意义，不宜应用抗焦虑药。
2.心脏病用药
（1）术前通常应继续治疗，但应除外血管紧张素转换酶抑制剂、缓释或长效药物以及利尿剂。
（2）建议在高风险手术患者术前如果没有禁忌证（如既往有副作用的、充血性心力衰竭症状或支气管痉挛），围术期可考虑应用β受体阻滞剂。
（3）术前应用小剂量可乐定可能有心脏保护作用。
（4）研究表明，对于行心血管手术患者围术期应用司他汀可降低死亡率。
3.吸氧
所有心肌缺血患者均应吸氧，尤其是术前给予镇静药的患者。
4.监测
除外ASA2005标准监测，还应根据具体情况考虑超声心动图、有创监测、肌松监测和中枢神经系统监测。
5.围术期问题
（1）麻醉方法：全身麻醉和区域麻醉各有利弊；
（2）并发症：胸部、上腹部和大血管手术的患者，心脏和其他方面的围术期并发症发生率数倍增加。
二、非冠状动脉心脏病
（一）预防细菌性心内膜炎
对以下患者主张预防性应用抗生素：有人工心脏瓣膜、有心内膜炎病史、大部分先天性心脏畸形、风湿性瓣膜病、肥厚性心肌病和二尖瓣反流。
亚急性细菌性心内膜炎由于脓肿和炎症可表现为心律失常，术前应检查起搏功能。
（二）主动脉瓣狭窄
1.病理生理
心室由于负荷增加而变得肥厚、僵硬，这时心房收缩在保持心室和每搏量方面起重要作用。由于心室内压力增加，肌肉质量增大，冠脉灌注压降低，心室容易发生心肌缺血。
2.麻醉前决策
主动脉瓣狭窄是唯一与围术期心肌缺血、心肌梗死和病死率增加直接相关的瓣膜病。
（1）维持正常的窦性心律和充足的血容量。
（2）维持患者的心脏起搏功能，防治心动过缓和心律失常。
（3）肺动脉导管。
（4）必须慎用硝酸酯类和血管扩张药。
（5）治疗心肌缺血：增加冠脉灌注于氧供，减慢心率降低氧耗。
（三）肥厚性心肌病
1.病理生理
这是一种以非对称性的左心室肥厚为特征的遗传性心脏病。随着心排出量的增加，其中大多数发展为流出道梗阻，机制为二尖瓣前叶在收缩期与室间隔接触。加重流出道梗阻的病理因素包括：动脉压下降、室内容积下降、收缩力增强及心率加快。
2.麻醉前决策
（1）保持正常的窦性心律。
（2）考虑应用电复律治疗室上性心动过速。
（3）围术期继续应用β受体阻滞剂和钙离子通道阻滞剂。
（4）维持正常的血容量。
（5）使用α受体激动剂纠正血管扩张，避免心动过速和心肌收缩力的明星改变。
（6）小心使用正性肌力药。
（7）慎用硝酸酯类和外周血管扩张药。
（四）主动脉瓣反流
1.病理生理
（1）急性主动脉瓣反流：可引起左心室容积突然增加，伴LVEDP和肺小动脉锲压升高，临床表现为心排出量下降、充血性心衰、心动过速、血管收缩。
（2）慢性主动脉瓣反流：可引起左心室向心性肥厚，伴左心室容积增加和左心室压力轻度增加。在左心室衰竭之前无明显症状。
2.麻醉前决策
（1）维持正常或轻度增加的心率，维持接近正常的主动脉舒张压和冠脉灌注压。
（2）维持充足的血容量。
（3）使用血管扩张药可以改善向前血流，降低LVEDP和心室壁肌张力。
（4）避免使用外周动脉收缩药。
（5）考虑安装起搏器。
（五）二尖瓣狭窄
1.病理生理
（1）左房压力和容量负荷增加，使左房内径增加，可引起房颤。
（2）左房压力增加使肺静脉压力和肺血管阻力增高。
（3）肺动脉高压加重可引起三尖瓣反流、右心衰竭和心排出量下降。
（4）心动过速可减少心室舒张充盈时间，降低心排出量，增加左心房压力，使患者难以耐受。
2.麻醉前决策
（1）避免心动过速，如有房颤应使用药物控制心室率和/或考虑电复律。
（2）避免加重肺动脉高压：氧疗、低碳酸血症、碱中毒、硝酸酯类、前列腺素E1和（或）氧化亚氮可降低肺血管阻力。
（3）防治低血容量或左心衰竭引起的低血压：应用正性肌力药和（或）降低肺动脉压可能有益。
（4）肺动脉导管：对监测血容量、心内压力、心排出量有益。
（5）麻醉前用药：充分缓解焦虑，预防心动过速。低血压和心排出量低下的患者慎用。
（六）二尖瓣反流
1.病理生理
（1）急性二尖瓣返流通常发生于急性心肌梗死患者。左房和左室容量负荷的急剧增加导致左室功能障碍、室壁张力增加。
（2）慢性二尖瓣反流导致左房和左室超负荷逐渐增加，引起左室扩张和代偿性肥厚。
（3）射血分数不能以向前和向后血流之比来表示，因为瓣膜关闭不全使收缩期产生直接的双向血流。
2.麻醉前决策
（1）相对的心动过速有助于减少心室充盈时间，降低心室容积。
（2）减轻后负荷对缓解病情有益，主动脉球囊反搏术可能挽救患者生命。避免患者体循环血管阻力增加，以免加重返流。
（3）维持前负荷。
（4）如需应用心肌抑制药，应小心滴定剂量。
三、先天性心脏病（CHD）
（一）病理生理
患者心脏解剖、生理、功能状况以及外科手术对生理的影响，对其了解是必要的。
（二）血心功能
由于长时间的心脏先天性缺损或以后进行的修补或姑息手术都会导致心功能不良的出现，慢性的低氧血症也会随即出现。
（三）心律失常
心血管损害的病理生理改变或手术瘢痕可导致心律失常，心房内折返性心动过速和室性心动过速也常会出现。
（四）发绀
发绀患者通常有红细胞增多，可能发生中风和血栓形成。经静脉补充液体很重要；如果围术期血细胞比容大于60%，应考虑血液稀释。
（五）凝血异常
发绀型CHD通常有轻度的凝血异常，可能是由于内、外源凝血途径和血小板功能异常导致。
（六）体循环气栓
体循环气栓是一种经常存在的危险，特别是在存在血液分流的情况下，静脉输液通路中必须去除气泡并采用空气滤器。
（七）预防细菌性心内膜炎
合并心脏瓣膜修复术、复杂性CHD、导管重建、二尖瓣脱垂伴反流的患者，感染性心内膜炎的风险很高。
