（3）伴有髓系标志的ALL（My—ALL）：本型具有淋巴系的形态学特征，以淋巴系特异抗原+为主，但伴有个别、次要的髓系特异抗原标志，如CD13、CD33、CD14等阳性。
3.细胞遗传学改变
主要有：（1）染色体数目异常，如！45条的低二倍体，或.47条的高二倍体。（2）染色体核型异常：如12号和21号染色体易位，即t（12；21）/AMLITELETV6—CBFA2融合基因；9号和22号染色体易位，即（9；22）/BCR—ABL融合基因；或（4；11）/MLL—AF4融合基因等。
4.临床危险度分型
中华医学会儿科学分会血液组（2006年5月修订的全国方案）根据国内外分型情况，已建议分为三型。
（1）高危型急性淋巴细胞白血病（HR—ALL）：凡具备下述1项或多项危险因素者。（1）年龄<12个月的婴儿白血病。（2）诊断时外周血白细胞计数100x109/L。（3）t（9；22）/BCR—ABL融合基因；t（4；11）/MLL—AF4融合基因。（4）泼尼松试验不良效应者（泼尼松每日60mg/m2诱导7天，第8天外周血白血病细胞>1x109/L）。（5）初治诱导缓解治疗失败（标准化疗方案6周未获完全缓解）。
（2）中危型急性淋巴细胞白血病（MR—ALL）：具备以下任何1项或多项危险因素者。（1）年龄10岁。（2）诊断时外周血白细胞计数50x109/L。（3）诊断时已发生中枢神经系统白血病和（或）睾丸白血病。（4）免疫表型为T细胞白血病。（5）染色体数目为<45的低二倍体，或t（12；21）、t（9；22）核型以外的其他异常染色体核型，或t（4；11）以外的其他MLL基因重排。
（3）低危型急性淋巴细胞白血病（SR—ALL）：不具备上述任何一项危险因素。
（二）急性非淋巴细胞白血病
1.FAB分型
（1）原粒细胞白血病未分化型（Ml）：骨髓中原粒细胞！90%，早幼粒细胞很少，中幼粒以下各阶段细胞极少见，可见Auer小体。
（2）原粒细胞白血病部分分化型（M2）：骨髓中原粒和早幼粒细胞共占50%以上，可见多少不一的中幼粒、晚幼粒和成熟粒细胞，可见Auer小体；M2b型即以往命名的亚急性粒细胞白血病，骨髓中有较多的核、浆发育不平衡的中幼粒细胞。
（3）颗粒增多的早幼粒细胞白血病（M3）：骨髓中颗粒增多的异常早幼粒细胞占30%以上，细胞质多少不一，细胞质中的颗粒形态分为粗大密集和细小密集两类，据此又可分为两型，即粗颗粒型（M3a）和细颗粒型（M3b）。
（4）粒一单核细胞白血病（M4）：骨髓中幼稚的粒细胞和单核细胞同时增生，原始及幼稚粒细胞>20%；原始、幼稚单核和单核细胞！20%；或原始、幼稚和成熟单核细胞>30%，原粒和早幼粒细胞>10%。除以上特点外，骨髓中异常嗜酸粒细胞增多。
（5）单核细胞白血病（M5）：骨髓中以原始、幼稚单核细胞为主。可分为两型：（1）未分化型，原始单核细胞为主，>80%。（2）部分分化型，骨髓中原始及幼稚单核细胞>30%，原始单核细胞<80%。
（6）红白血病（M6）：骨髓中有核红细胞>50%，以原始及早幼红细胞为主，且常有巨幼样变；原粒及早幼粒细胞>30%。外周血可见幼红及幼粒细胞；粒细胞中可见Auer小体。
（7）急性巨核细胞白血病（M7）：骨髓中原始巨核细胞>30%；外周血有原始巨核细胞。
2.免疫学分型
急性非淋巴细胞M1—M5型可有CD33、CD13、CD14、CD15、MPO（抗髓过氧化物酶）等髓系标志中的1项或多项阳性，也可有CD34阳性。其中CD14多见于单核细胞系，M6可见血型糖蛋白）阳性，M7可见血小板膜抗原nb/a（GPnb/a）阳性或CD41、CD68阳性。
3.细胞遗传学改变
（1）染色体数目异常以亚二倍体为主，超二倍体较少。（2）常见的核型改变有t（9；11）/MLL—AF9融合基因（常见于M5），]11；19）/ENL—MLL融合基因，t（8；21）/AML—ETO融合基因（M2b的特异标记）、t（15；17）/PML—RAR8融合基因（M3特异标记）、invl6（多见于M4E。）等。
4.临床危险度分型
中华医学会儿科学分会血液组（2006年11月）建议分为=型。
（1）低危ANLL（LR—ANLL）：指M3、M2b、M4Eo及其他伴inv16者。
（2）高危ANLL（HR—ANLL）包括以下因素：（1）诊断时年龄1岁。（2）诊断时WBC100x109/L。（3）染色体核型—7。（4）MDS—ANLL。（5）标准方案1个疗程不缓解。
（3）中危ANLL（MR—ANLL）：非低危，又不具备高危因素者。
四、临床表现
各型急性白血病的临床表现基本相同，主要表现如下。
1.起病
大多较急，少数缓慢。早期症状有：面色苍白、精神不振、乏力、食欲低下，鼻出血或齿龈出血等；少数患儿以发热和类似风湿热的骨关节痛为首发症状。
2.发热
多数患儿起病时有发热，热型不定，可低热、不规则发热、持续高热或弛张热，一般不伴寒战。发热原因之一是白血病性发热，多为低热且抗生素治疗无效；另一原因是感染，多为高热。
3.贫血—出现较早，并随病情发展而加重，表现为苍白、虚弱无力、活动后气促等。贫血主要是由于骨髓造血干细胞受到抑制所致。
4.出血
以皮肤和黏膜出血多见，表现为紫癜、淤斑、鼻出血、齿龈出血，消化道出血和血尿。偶有颅内出血，为引起死亡的重要原因之一。出血的主要原因是：（1）骨髓被白血病细胞浸润，巨核细胞受抑制使血小板的生成减少和功能不足。（2）白血病细胞浸润肝脏，使肝功能受损，纤维蛋白原、凝血酶原和第V因子等生成不足。（3）感染和白血病细胞浸润使毛细血管受损，血管通透性增加。（4）并发弥散性血管内凝血。在各类型白血病中，以M3型白血病的出血最为显著。
5.白血病细胞浸润引起的症状和体征
（1）肝、脾、淋巴结肿大：白血病细胞浸润而发生于肝、脾而造成其肿大，这在急性淋巴细胞白血病尤其显著。肿大的肝、脾质软，表面光滑，可有压痛。全身浅表淋巴结轻度肿大，但多局限于颈部、领下、腋下和腹股沟等处，其肿大程度以急性淋巴细胞白血病较为显著。有时因纵隔淋巴结肿大引起压迫症状而发生呛咳、呼吸困难和静脉回流受阻。
（2）骨和关节浸润：小儿骨髓多为红髓，易被白血病细胞侵犯，故患儿骨、关节疼痛较为常见。约25患儿以四肢长骨、肩、膝、腕、踝等关节疼痛为首发症状，其中部分患儿呈游走性关节痛，局部红肿现象多不明显，并常伴有胸骨压痛。骨和关节痛多见于急性淋巴细胞白血病。骨骼X线检查可见骨质疏松、溶解，骨骺端出现密度减低横带和骨膜下新骨形成等征象。
（3）中枢神经系统浸润：白血病细胞侵犯脑实质和（或）脑膜时即引起中枢神经系统白血病（CNSL）。由于近年联合化疗的进展，使患儿的寿命得以延长，但因多数化疗药物不能透过血一脑屏障，故中枢神经系统便成为白血病细胞的“庇护所”，造成CNSL的发生率增高，这在急性淋巴细胞白血病尤其多见。浸润可发生于病程中任何时候，但多见于化疗后缓解期。它是导致急性白血病复发的主要原因。
常见症状为：颅内压增高，出现头痛、呕吐、嗜睡、视盘水肿等；浸润脑膜时，可出现脑膜刺激征]浸润脑神经核或神经根时，可引起脑神经麻痹；脊髓浸润可引起横贯性损害而致截瘫。此外，也可有惊厥，昏迷。检查脑脊液可以确诊：脑脊液色清或微浊，压力增高；细胞数>10xl06/L，蛋白>0.45g/L；将脑脊液离心沉淀做涂片检查可发现白血病细胞。
（4）睾丸浸润：白血病细胞侵犯睾丸时即引起睾丸白血病（TL），表现为局部肿大、触痛，阴囊皮肤可呈红黑色。由于化疗药物不易进人睾丸，在病情完全缓解时，该处白血病细胞仍存在，因而常成为导致白血病复发的另一重要原因。
（5）绿色瘤：是急性粒细胞白血病的一种特殊类型，白血病细胞浸润眶骨、颅骨、胸骨、肋骨或肝、肾、肌肉等，在局部呈块状隆起而形成绿色瘤。此瘤切面呈绿色，暴露于空气中绿色迅速消退，这种绿色素的性质尚未明确，可能是光紫质或胆绿蛋白的衍生物。绿色瘤偶由急性单核细胞白血病局部浸润形成。
（6）其他器官浸润：少数患儿有皮肤浸润，表现为丘疹、斑疹、结节或肿块；心脏浸润可引起心脏扩大、传导阻滞、心包积液和心力衰竭等；消化系统浸润可引起食欲缺乏、腹痛、腹泻、出血等；肾脏浸润可引起肾肿大、蛋白尿、血尿、管型尿等；齿龈和口腔黏膜浸润可引起局部肿胀和口腔溃疡，这在急性单核细胞白血病较为常见。
五、实验室检查
1.外周血象
红细胞及血红蛋白均减少，大多为正细胞正血色素性贫血。网织红细胞数大多较低，少数正常，偶在外周血中见到有核红细胞。白细胞数增高者约占50%以上，其余正常或减少，但在整个病程中白细胞数可有增、减变化。白细胞分类示原始细胞和幼稚细胞占多数。血小板减少。
2.骨髓象
骨髓检查是确立诊断和评定疗效的重要依据。典型的骨髓象为该类型白血病的原始及幼稚细胞极度增生；幼红细胞和巨核细胞减少。但有少数患儿的骨髓表现为增生低下，其预后和治疗均有特殊之处。
3.组织化学染色
常用以下组织化学染色以协助鉴别细胞类型。
（1）过氧化酶：在早幼阶段以后的粒细胞为阳性；幼稚及成熟单核细胞为弱阳性；淋巴细胞和浆细胞均为阴性。各类型分化较低的原始细胞均为阴性。
（2）酸性磷酸酶：原始粒细胞大多为阴性，早幼粒以后各阶段粒细胞为阳性；原始淋巴细胞弱阳性，T细胞强阳性，B细胞阴性；原始和幼稚单核细胞强阳性。
（3）碱性磷酸酶：成熟粒细胞中此酶的活性在急性粒细胞白血病时明显降低，积分极低或为0；在急性淋巴细胞白血病时积分增加，在急性单核细胞白血病时积分大多正常。
（4）苏丹黑：此染色结果与过氧化物酶染色的结果相似：原始及早幼粒细胞阳性；原淋巴细胞阴性；原单核细胞弱阳性。
（5）糖原：原始粒细胞为阴性，早幼粒细胞以后各阶段粒细胞为阳性；原始及幼稚淋巴细胞约半数为强阳性，余为阳性；原始及幼稚单核细胞多为阳性。
（6）非特异性酯酶（萘鼢酯NASDA）：这是单核细胞的标记酶，幼稚单核细胞强阳性，原始粒细胞和早幼粒细胞以下各阶段细胞为阳性或弱阳性；原始淋巴细胞阴性或弱阳性。
4.溶菌酶检查
血清中的溶菌酶主要来源于破碎的单核细胞和中性粒细胞，测定血清与尿液中溶菌酶的含量可以协助鉴别白血病细胞类型。正常人血清含量为4.20mg/L；尿液中不含此酶。在急性单核细胞白血病时，其血清及尿液的溶菌酶浓度明显增高；急性粒细胞白血病时中度增高；急性淋巴细胞白血病时则减少或正常。
六、诊断和鉴别诊断
典型病例根据临床表现、血象和骨髓象的改变即可做出诊断。发病早期症状不典型，特别是白细胞数正常或减少者，其血涂片不易找到幼稚白细胞时，可使诊断发生困难。须与以下疾病鉴别。
1.再生障碍性贫血
本病血象呈全血细胞减少；肝、脾、淋巴结不肿大；骨髓有核细胞增生低下，无幼稚白细胞增生。
2.传染性单核细胞增多症
本病肝、脾、淋巴结常肿大；白细胞数增高并出现异型淋巴细胞，易与急性淋巴细胞白血病混淆。但本病病程经过一般良好，血象多于1个月左右恢复正常；血清嗜异性凝集反应阳性；骨髓无白血病改变。
3.类白血病反应
为造血系统对感染、中毒和溶血等刺激因素的一种异常反应，以外周血出现幼稚白细胞或白细胞数增高为特征。当原发疾病被控制后，血象即恢复正常。此外，根据血小板数多正常；白细胞中有中毒性改变，如中毒颗粒和空泡形成；中性粒细胞碱性磷酸酶积分显著增高等，可与白血病区别。
4.风湿性关节炎
有发热、关节疼痛症状者易与风显性关节炎混淆，须注意鉴别。
七、治疗
（一）急性白血病的治疗
急性白血病的治疗主要是以化疗为主的综合疗法，其原则是：早期诊断、早期治疗；应严格区分白血病类型，按照类型选用不同的化疗方案和相应的药物剂量；采用早期连续适度化疗和分阶段长期规范治疗的方针。同时要早期防治中枢神经系统白血病和睾丸白血病，注意支持疗法。持续完全缓解2.5—3年者方可停止治疗。
1.支持疗法
（1）防治感染：在化疗阶段，保护性环境隔离对降低院内交叉感染具有较好效果。并发细菌性感染时，应首选强力的抗生素以控制病情，并根据药敏试验结果调整抗生素；并发真菌感染者，可选用抗真菌药物如二性霉素B或氟康唑等治疗；并发病毒感染者可选用抗病毒药物如阿昔洛韦、更昔洛韦等治疗；怀疑并发卡氏囊虫肺炎者，应使用复方新诺明。
（2）成分输血：明显贫血者可输红细胞；因血小板减少而致出血者，可输浓缩血小板。有条件时可酌情静脉输注丙种球蛋白。
（3）集落刺激因子：化疗期间如骨髓抑制明显者，可予以CSF、GM—CSF等集落刺激因子。
（4）高尿酸血症的防治：在化疗早期，由于大量白血病细胞破坏分解而引起高尿酸血症，导致尿酸结石梗阻、少尿或急性肾衰竭，故应注意水分补充。为预防高尿酸血症，可口服别嘌呤醇。
（5）其他：在治疗过程中，要增加营养。有发热、出血时应卧床休息。要注意口腔卫生，防止感染和黏膜糜烂。并发弥散性血管内凝血时，可用肝素治疗。
2.化学药物治疗
简称化疗，其目的是杀灭白血病细胞，解除白血病细胞浸润引起的症状，使病情缓解，并巩固治疗效果减少耐药，以至治愈。
ALL的化疗：高危（HR）、中危（MR）和低危（SR）的小儿ALL均需经历下列阶段的治疗。
（1）诱导治疗：诱导缓解治疗是患儿能否长期无病生存的关键，需联合数种化疗药物，最大限度地杀灭白血病细胞，从而尽快达到完全缓解。HR—ALL推荐使用长春新碱1.548如2，静脉注射，每周1次，共4次，于化疗的第8天（d8，下同）、d15、d22、d29使用；柔红霉素（DNR）30mg/m2，静脉滴注，于d8—dlO或d8起每周1次共3次；门冬酰胺酶（L—ASP）6000—10000U/m2，静脉滴注或肌注，于dll起隔天或隔两天l次，共10次；泼尼松（Pred）d1—d28为60mg/（m>d），分次口服，d29起减量，至d36停用。MR—ALL者参照HR—ALL方案，仅减少L—ASP2次。SR—ALL者贝UDNR减少1次，L—ASP减少4次。
