（2）注射铁剂：注射铁剂较容易发生不良反应，甚至可发生过敏性反应致死，故应慎用。其适应证是：（1）诊断肯定但口服铁剂后无治疗反应者。（2）口服后胃肠反应严重，虽改变制剂种类、剂量及给药时间仍无改善者。（3）由于胃肠疾病胃肠手术后不能应用口服铁剂或口服铁剂吸收不良者。常用注射铁剂有：山梨醇枸橼酸铁复合物，专供肌肉注射用；右旋糖酐铁复合物，为氢氧化铁与右旋糖酐铁复合物，可供肌肉注射或静脉注射；葡萄糖氧化铁，供静脉注射用。
补充铁剂12—24小时后，细胞内含铁酶开始恢复，烦躁等精神症状减轻，食欲增加。网织红细胞于服药2—3日后开始上升，
5—7日达高峰，2—3周后下降至正常。治疗1—2周后血红蛋白逐渐上升，通常于治疗3—4周达到正常。如3周内血红蛋白上升不足20g/L，注意寻找原因。如治疗反应满意，血红蛋白恢复正常后再继续服用铁剂6—8周，以增加铁储存。
4.输红细胞
一般不必输红细胞，输注红细胞的适应证是：（1）贫血严重，尤其是发生心力衰竭者。（2）合并感染者。（3）急需外科手术者。贫血愈严重，每次输注量应愈少。Hb在30g/L以下者，应采用等量换血方法；Hb在30—60g/L者，每次可输注浓缩红细胞4—6m1/kg；Hb在60g/L以上者，不必输红细胞。
（八）预防
做好卫生宣教工作，使全社会尤其是家长认识到缺铁对小儿的危害性及做好预防工作的重要性，使之成为儿童保健工作中的重要内容。主要预防措施包括：（1）提倡母乳喂养，因母乳中铁的吸收利用率较高。（2）做好喂养指导，无论是母乳或人工喂养的婴儿，均应及时添加含铁丰富且铁吸收率高的辅助食品，如精肉、血、内脏、鱼等，并注意膳食合理搭配，婴儿如以鲜牛乳喂养，必须加热处理以减少牛奶过敏所致肠道失血。（3）婴幼儿食品（谷类制品、牛奶制品等）应加人适量铁剂加以强化。（4）对早产儿，尤其是非常低体重的早产儿宜自2个月左右给予铁剂预防。
二、营养性巨幼细胞贫血
营养性巨幼细胞贫血是由于维生素或（和）叶酸缺乏所致的一种大细胞性贫血。主要临床特点是贫血、神经精神症状、红细胞的胞体变大、骨髓中出现巨幼细胞、用维生素或（和）叶酸治疗有效。
（一）病因
1.摄入量不足
单纯母乳喂养而未及时添加辅食的婴儿、人工喂养不当及严重偏食的婴幼儿，其饮食中缺乏肉类、动物肝、肾及蔬菜，可致维生素Bi2和叶酸缺乏。羊乳中叶酸量很低，单纯以羊奶喂养者，可致叶酸缺乏。
2.需要量增加
婴儿生长发育较快，对叶酸、维生素的需要量也增加，严重感染者维生素的消耗量增加，需要量相应增加。
3.吸收和运输障碍
食物中维生素必须与胃底部壁细胞分泌的糖蛋白结合成复合物才能由末端回肠黏膜吸收，进人血循环后再与转钴蛋白结合，运送到肝脏。慢性腹搏影响叶酸吸收，先天性叶酸代谢障碍（如小肠吸收叶酸缺陷及叶酸转运功能障碍）也可致叶酸缺乏。
（二）发病机制
叶酸经叶酸还原酶的还原作用和维生素的催化作用后变成四氢叶酸，后者是DNA合成过程中必需的辅酶。当维生素Bu或叶酸缺乏后，使四氢叶酸减少，导致DNA合成减少。幼稚红细胞内的DNA合成减少使其分裂和增殖时间延长，出现细胞核的发育落后于细胞质的发育而血红蛋白的合成不受影响，使红细胞的胞体变大，形成巨幼红细胞。由于红细胞生成速度慢，巨幼红细胞在骨髓内易被破坏，进入血循环的红细胞寿命也较短，从而出现贫血。
DNA合成不足也导致粒细胞核成熟障碍，出现巨大幼稚粒细胞和中性粒细胞分叶过多现象。而且，亦可使巨核细胞的核发育障碍而致巨大血小板。
维生素Bu能促使脂肪代谢产生的甲基丙二酸转变成琥珀酸而参与三竣酸循环，此作用与神经髓鞘中脂蛋白形成有关，因而能保持中枢和外周髓鞘神经纤维的功能完整性；当其缺乏时，可导致中枢和外周神经髓鞘受损，因而出现神经精神症状。叶酸缺乏主要引起情感改变，偶见深感觉障碍，其机制尚未明了。
维生素b12缺乏还可使中性粒细胞和巨噬细胞吞噬细菌后的杀灭细菌作用减弱，使组织、血浆及尿液中甲基丙二酸堆积，后者是结核杆菌细胞壁成分的原料，有利于结核杆菌生长，故维生素b12缺乏者易伴结核病。
（三）临床表现
以6个月至2岁多见，起病缓慢。
1.一般表现
多呈虚胖或颜面轻度水肿，毛发纤细稀疏、黄色，严重者皮肤有出血点或掀斑。
2.贫血表现
皮肤常呈现蜡黄色，睑结膜、口唇、指甲等处苍白，偶有轻度黄疸；疲乏无力，常伴有肝、脾肿大。
3.精神、神经症状
可出现烦躁不安、易怒等症状。维生素Bi2缺乏者表现为表情呆滞、目光发呆，对周围反应迟钝，嗜睡、不认亲人，少哭不笑，智力、动作发育落后甚至退步。重症病例可出现不规则性震颤，手足无意识运动，甚至抽搐、感觉异常、共济失调、踝阵挛和Barbinski征阳性等。叶酸缺乏不发生神经系统症状，但可导致神经精神异常。
4.消化系统症状
常出现较早，如厌食、恶心、呕吐、腹泻和舌炎等。
（四）实验室检查
1.外周血象
呈大细胞性贫血，MCV>94fl，MCH>32pg。血涂片可见红细胞大小不等，以大细胞为多，易见嗜多色性和嗜碱点彩红细胞，可见巨幼变的有核红细胞，中性粒细胞呈分叶过多现象。网织红细胞、白细胞、血小板计数常减少。
2.骨髓象
增生明显活跃，以红细胞系增生为主，粒、红系统均出现巨幼变，表现为胞体变大、核染色质粗而松、副染色质明显。中性粒细胞的胞浆空泡形成，核分叶过多。巨核细胞的核有过度分叶现象，巨大血小板。
3.血清维生素Be和叶酸测定
血清维生素Bu正常值为200—800ng/L，<100ng/L为缺乏。血清叶酸水平正常值为5—6！g/L，<3！g/L为缺乏。
（五）诊断
根据临床表现、血象和骨髓象可诊断为巨幼红细胞性贫血。在此基础上，如精神神经症状明显，则考虑为维生素缺乏所致。有条件时测定血清维生素Bi！或叶酸水平可进一步协助确诊。
（六）治疗
1.般治疗
注意营养，及时添加辅食；加强护理，防止感染。
2.去除病因
对引起维生素Bi！和叶酸缺乏的原因应予去除。
3.维生素B12和叶酸治疗
有精神神经症状者，应以维生素Bi！治疗为主，如单用叶酸反而有加重症状的可能。维生素Bi！500—1000！g.次肌注；或每次肌注i00！g，每周！—3次，连用数周，直至临床症状好转、血象恢复正常为止。当有神经系统受累表现时，可予每日img，连续肌注！周以上；由于维生素Bi！吸收缺陷所致的患者，每月肌注img，长期应用。用维生素Bi！治疗后6—7小时骨髓内巨幼红细胞可转为正常幼红细胞；一般精神症状天后好转；网织红细胞！—4天开始增加，6—7天达高峰，！周后降至正常；精神神经症状恢复较慢。
叶酸口服剂量为每次5mg，每日3次，连续数周至临床症状好转、血象恢复正常为止。同时口服维生素C有助叶酸的吸收。
服叶酸1—2天后食欲好转，骨髓中巨幼红细胞转为正常；24天网织红细胞增加，4—7天达高峰；2—6周红细胞和血红蛋白恢复正常。因使用抗叶酸代谢药物而致病者，可用亚叶酸钙治疗。先天性叶酸吸收障碍者，口服叶酸剂量应增至每日15—50mg才有效。
（七）预防
改善哺乳母亲的营养，婴儿应及时添加辅食，注意饮食均衡，及时治疗肠道疾病，注意合理应用抗叶酸代谢药物。
（第四节）溶血性贫血
一、遗传性球形红细胞增多症
遗传性球形红细胞增多症（HS）是由红细胞膜先天性缺陷而引起的溶血性贫血，以不同程度贫血、反复出现黄疸、脾大、球形红细胞增多及红细胞渗透脆性增加为特征。
（一）病因和发病机制
本病大多数为常染色体显性遗传，少数为常染色体隐性遗传。正常红细胞膜由双层脂质和膜蛋白组成。本病由于调控红细胞膜蛋白的基因突变造成膜骨架蛋白（膜收缩蛋白、锚蛋白）单独或联合缺陷。这些缺陷造成红细胞的病理生理改变：（1）红细胞膜双层脂质不稳定以出芽形式形成囊状而丢失，使红细胞表面积减少，表面积与体积比值下降，红细胞变成球形。（2）红细胞膜阳离子通透增加，钠和水进人胞内而钾透出胞外，为了维持红细胞内外钠离子平衡，钠栗作用加强致ATP缺乏，韩一ATP酶受抑，致细胞内钙离子浓度升高并沉积在红细胞膜上。（3）红细胞膜蛋白磷酸化功能下降，过氧化酶增加，与膜结合的血红蛋白增加，导致红细胞变形性下降。球形红细胞的细胞膜变形性能和柔韧性能减弱，少量水分进人胞内即易胀破而溶血，红细胞通过脾时易被破坏而溶解，发生血管外溶血。
（二）临床表现
贫血、黄疸、脾大是本病三大特征，而且在慢性溶血性贫血的过程中易出现急性溶血发作。发病年龄越小，症状越重。新生儿期起病者出现急性溶血性贫血和高胆红素血症；婴儿和儿童患者贫血的程度差异较大，大多为轻至中度贫血。黄疸可见于大部分患者，多为轻度，呈间歇性。几乎所有患者有脾大，且随年龄增长而逐渐显著，溶血危象时肿大明显。肝脏多为轻度肿大。未行脾切除人年长儿可并发色素性胆石症。偶见踝部溃疡。
在慢性病程中，常因感染、劳累或情绪紧张等因素诱发“溶血危象”：贫血和黄疸突然加重，伴有发热、寒战、呕吐，脾大显著并有疼痛。也可出现“再生障碍危象”：表现为以红系造血受抑为主的骨髓造血功能暂时性抑制，出现严重贫血，可有不同程度的白细胞和血小板减少。后者与微小病毒感染有关，呈自限性过程，持续数天或12周缓解。
（三）实验室检查
1.外周血象
贫血多为轻至中度，发生危象时可呈重度；网织红细胞升高；MCV和MCH多正常，MCHC可增加；白细胞及血小板多正常。外周血涂片可见胞体小、染色深、中心浅染区消失的球形红细胞增多，是本病的特征，占红细胞数的0.2—0.4。仅少数患者球形红细胞数量少或红细胞形态改变不明显。
2.红细胞渗透脆性试验
大多数病例红细胞渗透脆性增加，0.5%0.75%盐水开始溶血，0.40%完全溶血。24小时孵育脆性试验则100%病例阳性。
3.其他
溶血的证据如血清间接胆红素和游离血红蛋白增高，结合珠蛋白降低，尿中尿胆原增加。红细胞自身溶血试验阳性，加入葡萄糖或ATP可以纠正。骨髓象示红细胞系统明显增生，但有核红细胞形态无异常。酸化甘油试验阳性。采用十二磺酸钠聚丙烯酰胺凝胶电泳或放射免疫法测定膜蛋白含量有助于判断膜蛋白的缺陷。分子生物学方法可确定基因突变位点。
（四）诊断和鉴别诊断
根据贫血、黄疸、脾大等临床表现，球形红细胞增多，红细胞渗透脆性增加即可做出诊断；阳性家族史更有助于确诊。对于球形红细胞数量不多者，可做孵育后红细胞渗透脆性试验和自身溶血试验，如为阳性有诊断意义。须注意铁缺乏时红细胞渗透脆性可降低，当本病合并缺铁时，红细胞渗透脆性可能正常。自身免疫性溶血患者既有溶血的表现，亦有球形红细胞明显增多，易与本病混淆，Coombs试验阳性，肾上腺皮质激素治疗有效等可资鉴别。轻型HS溶血发作时可误为黄疸型肝炎，应注意鉴别。
（五）治疗
1.般治疗
注意防治感染，避免劳累和情绪紧张。适当补充叶酸。
2.防治高胆红素血症
如对出生后具有高危因素新生儿进行预防性治疗，可大大降低高胆红素血症的发生。
3.输注红细胞
贫血轻者无需输红细胞，重度贫血或发生溶血危象时应输红细胞。发生再生障碍危象时除输红细胞外，必要时予输血小板。
4.脾切除或大部分脾栓塞
脾切除对常染色体显性遗传病例有显著疗效，术后黄疸消失、贫血纠正，不再发生溶血危象和再生障碍危象，红细胞寿命延长，但不能根除先天缺陷。手术应于5岁以后进行，因过早切脾可降低机体免疫功能，易发生严重感染。若反复再生障碍危象或重度溶血性贫血致生长发育迟缓时，则手术年龄可提早。切脾时注意有无副脾，如有应同时切除。为防止术后感染，应在术前1—2周注射多价肺炎球菌疫苗，术后应用长效青霉素预防治疗1年。脾切除术后血小板数于短期内升高，如PLT>800x109/L，应予抗血小板凝集药物如双嘧达莫等。有报告开展大部分脾栓塞或腹腔镜脾切除术治疗HS，近期疗效良好，远期疗效有待进一步观察。
二、红细胞葡萄糖一6—碟酸脱氢酶缺乏症
红细胞葡萄糖一6—磷酸脱氢酶（G—6—PD）缺乏症是一种性连锁不完全显性红细胞酶缺陷病。本病分布遍及世界各地，估计全世界有2亿以上的人患有）%6—PD缺陷。在我国，此病主要见于长江流域及其以南各省，以云南、海南、广东、广西、福建、四川、江西、贵州等省（自治区）的发病率较高，北方地区较为少见。
（一）遗传学
本病是由于调控G—6—PD的基因突变所致。G—6—PD基因定位于X染色体长臂2区8带（Xq28），全长约18.5Kb，含13个外显子，编码515个氨基酸。男性半合子和女性纯合子均表现为G—6—PD显著缺乏；女性杂合子发病与否，取决于其G—6—PD缺乏的细胞数量在细胞群中所占的比例，在临床上有不同的表现度，故称为不完全显性。
迄今，G—6—PD基因的突变已达122种以上；中国人（含海外华裔）的G—6—PD基因突变型即有17种，其中最常见的是ntl376G！T（占57.6%）、ntl388G！A（占14.9%），其他突变有nt95A！G、nt493A！G、nt1024G！T等。同一地区的不同民族其基因突变型相似，而分布在不同地区的同一民族其基因突变型则差异很大。
（二）发病机制
目前认为服用氧化性药物（如伯氨喹）诱发溶血的机制为：G—
