柴胡是伞形科植物北柴胡、狭叶柴胡等的根。这种我国广大地区可以见到的多年生草本植物，虽无娇花妍草的多姿多彩，却以其卓越的疗效，得到了人们的信赖和喜爱。马王堆帛书《五十二病方》中就有用单味柴胡治疗头痛的记载。《神农本草经》谓柴胡“主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈出新”。柴胡是张仲景方中的重要药物，入7方次，《金匮要略》入7方次。我们曾对全国330位国家级名中医进行临床经验的调查，结果提示，在全国名中医擅长使用的药物序列中，柴胡位居第三。可见柴胡是一味常用的药物。
对于柴胡的功效，前人的讨论颇多。有说柴胡是“解表之药”（《本草正义》），有说是“足少阳胆经之药”（《本经逢源》），有说柴胡是“少阳、厥阴引经药”（《医学启源》），还有说是“肠胃之药”（《本草经百种录》）。对于初学者来说，要弄明白这些复杂的名词术语是困难的。作为临床医生，最关心的是那些直接指导临床实用的柴胡指征。下面，请注意临床应用柴胡的三个关键词。
柴胡证
这与麻黄证、桂枝证一样，是柴胡应用的基本指征。此外，柴胡类方的各个方证也或多或少的带有柴胡证的痕迹。柴胡证由两部分组成：
1.胸胁苦满；
2.往来寒热或休作有时。
“胸胁苦满”是柴胡证的必见指征。胸胁部以及上腹部、肩颈部的胀痛、胀满、硬满、酸重不适、触痛、压痛，女性乳房胀痛、结块，甚至精神心理因素导致的胸闷气短、腹胀等，均包括在内。中医传统所说的胸胁苦满主要指自觉症状，而日本学者认为尚存在着他觉的胸胁苦满，即沿肋骨弓的下端向胸腔内按压，医生指端有抵抗感，患者也诉说局部有胀痛不适的感觉。细野史郎尚认为对胸胁苦满的患者，可以采用撮诊法。即用食指与大拇指捏住两胁部的皮肤及皮下组织，可有组织肿胀变厚的感觉，同时患者有痛觉过敏，这个反应带的宽与狭，与胸胁苦满的程度相一致（1）。
“往来寒热”除体温的变化以外，尚包括患者自觉的寒热交替感：时而畏风发冷，时而面红烦热；或上半身发热、下半身畏冷；或半身热，半身冷；或心胸烦热，而四肢冰冷；或覆被则烦躁发热、似汗非汗，而去被又觉寒冷至骨、肌肤粟起；以及对温度变化的自我感觉过敏等。
“往来”与“休作有时”是指在发病时间上有一定的规律，或有一定的周期，或是交替发作。清代名医费伯雄用逍遥散加减治愈隔日彻夜不眠的奇证，现代岳美中氏用小柴胡汤治愈每日正午全身麻痹的小儿，日本有报告用柴胡桂枝汤治疗癫痫，都是以“往来”与“休作有时”为辨证根据的。
笔者认为，在胸胁苦满与往来寒热之间，前者是重要的。临床上柴胡证可以没有往来寒热或休作有时，但不可能没有胸胁苦满。
柴胡带
这是指柴胡证在体表反映出的部位。中医常用“少阳经的循行之地”，或“肝经之分野”等词句来描述，为便于理解与记忆，这里称之为“柴胡带”。柴胡带，包括胸胁部、肩颈部、头额部、腰胯及少腹部、腹股沟等，以身体的侧面为主。这区域出现的胀痛、酸痛、感觉异常、肿块等，可以考虑柴胡证及其类方汤证存在的可能性。
胸胁部、肩颈部、头额部、腰胯及少腹部、腹股沟的胀痛、酸痛、牵掣感、感觉异常、肿块、结核等。
柴胡体质
柴胡体质是柴胡证及柴胡类方证出现频度比较高的体质类型。由于柴胡类方证比较复杂，患者的主诉繁多，体质类型的辨别能够执简驭繁，较快地抓住疾病的本质。
外观特征：体型中等或偏瘦，面色微暗黄，或青黄色，或青白色，缺乏光泽；神情抑郁或紧张；皮肤比较干燥，肌肉比较坚紧；上腹部或两肋下按之有抵抗感或压痛或肌紧张；舌质坚老、暗而紫点、舌体不淡胖；脉象多弦细。
好发症状：主诉以自觉症状为多。对气温变化的反应敏感，或寒热交替感，情绪波动较大，食欲性欲易受情绪的影响；胸胁部时有气塞满闷感、或有触痛，肩颈部常有酸重感、拘挛感，四肢常冷，少腹部易胀痛。女性月经周期不准，经前多见胸闷乳胀、烦躁、经来腹痛、经血暗或有血块。易腹痛腹泻，易全身疼痛。
以上三者中柴胡证是最基本的要素，而“柴胡带”与“柴胡体质”分别从体表的部位与临床望诊、问诊及切诊的角度以帮助判断柴胡证及柴胡类方汤证。
现代药理实验研究证明，柴胡能通过镇静发热中枢而解热，并有镇静、抑制自发性运动、延长睡眠时间、镇痛、抗痉挛等中枢抑制作用。研究还表明柴胡尚能促进肝脏蛋白质的合成，有明显的保肝抗炎作用，增强肾上腺皮质激素的抗炎作用。此外，尚有抗变态反应、抗溃疡形成、镇咳等作用。柴胡这些多种药理作用，在柴胡类方中可得到程度不同的发挥。
小柴胡汤
柴胡半斤（30g）黄芩三两（15g）半夏半升（15g）人参三两（15g）甘草三两（15g）生姜三两（15g）大枣十二枚（20g）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
小柴胡汤是临床应用较多的方剂之一。曾用大量的条文叙述了小柴胡汤的方证、加减法、类证及类方，后世也从临床应用及药理实验的角度对小柴胡汤作了许多探讨。特别是日本，对小柴胡汤的应用广泛，研究也很深入。1989年日本汉方制剂的产值为1434亿5千万日元，其中小柴胡汤的产值即有360亿日元。和我国不同，日本常用小柴胡汤治疗肝炎，对此的药理研究与临床研究也颇多。1989年，日本新闻界报道医学界发现小柴胡汤可导致肝脏功能损害，由此引起了人们的恐慌，日本厚生省下令对汉方制剂的副作用作进一步的审查，汉方界也就此对辨证论治使用汉方的基本原则作了强调。众所周知，中医学的灵魂是辨证论治，小柴胡汤的应用与否，不是以诸如肝炎、胆囊炎之类的病名为依据，而是取决于有无小柴胡汤证。
中小柴胡汤所治的病症比较多，有“往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕”及有较多的或然证者。如“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身或微热，或咳”等；有“呕而发热”者；有“往来寒热，休作有时，默默不欲饮食”并腹痛而呕者；有“身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴”者；有“发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去”者；有“胁下硬满，干呕不能食，往来寒热”者；有“胁下硬满，不大便而呕，舌上白苔”者。综上所述，所规定的小柴胡汤证有如下三大主证：①胸胁苦满，或胁下硬满，或胁下痞满。②往来寒热。③呕吐、不欲食或不能食。
为进一步诠释小柴胡汤证，我们不妨分析一下方中黄芩、半夏、人参三味药物的药证。
黄芩为唇形科植物黄芩的根。作为传统的清热药，黄芩可治发热烦渴、身热咳嗽、泻痢、黄疸、头痛、腹痛、淋浊、目赤肿痛、吐血、衄血、子宫出血、胎动不安、痈肿疔疮等病症。现代药理研究证明黄芩有抗炎、抗变态反应、抗菌、解热、降压、利尿、利胆、镇静等作用。黄芩常与柴胡相配，用于治疗往来寒热、胸胁苦满、心烦痞痛、呕吐口苦等证，除小柴胡汤以外，中的大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等均采用这种配伍。黄芩常与黄连配伍，治疗心下痞、烦躁、身热下痢等证，中的半夏泻心汤、葛根黄芩黄连汤、干姜黄连黄芩人参汤等采用这种配伍。凡用黄芩，必见证为烦热及上腹部的痞满或腹痛。
半夏为天南星科植物半夏的根茎，是传统的止呕、化痰药，主治恶心、呕吐、咳喘痰多、胸膈胀满、心下痞、痰厥眩晕、头痛、不眠等症。张仲景常半夏、生姜同用，以加强止呕的作用。胃肠症状的恶心呕吐、心下痞胀疼痛、心烦等，半夏配黄芩又是常用的。
用人参的目的不外有三：一是救治汗吐下后，或失血后的虚脱及脱水的脉微、舌面干燥；二是治疗病后的虚弱少气；三是用于心下痞硬。本方当属于第二、第三种目的，特别是后者。这种心下痞硬，指上腹部的似胀非胀、按之腹肌薄而紧张度比较高，一般多见于体弱者或慢性胃肠病者。
黄芩证的上腹部痞满疼痛，半夏证的恶心呕吐，人参证的心下痞硬等均属于消化道症状。所以，小柴胡汤证除柴胡证以外，尚有比较明显的呕吐、腹痛等症状。小柴胡汤证如下：
1.胸胁苦满或上腹部痞痛，或胆囊部明显压痛；
2.往来寒热，发热或低热持续；
3.心烦喜呕，或呕吐，口苦，默默不欲饮食；
4.脉弦。
其中，往来寒热、胸胁苦满是前面已介绍过的柴胡证，但有明显的体温升高或呈弛张热状，或低热持续，患者并有寒热往来感觉。胸胁苦满的同时腹痛腹胀、心烦喜呕等胃肠症状的出现可以认为是小柴胡汤证的特征之一。这也是本方用黄芩、半夏、生姜的根据。心烦喜呕与默默不欲饮食的烦、喜、默默等词，反映了患者主观感觉在主诉中所占的比重是比较大的，同时反映患者的情绪不好。口苦是指自我感觉口内有苦味，特别是在睡眠觉醒后及进食时，往往因为口苦，食欲及情绪受到影响。中医认为口苦是内热的征象。同样，苔黄也表示里有热。脉弦，是指脉象长而直，如按琴弦。这种脉象多出现于柴胡汤证中。
本方中柴胡的用量较大，有报道认为治疗急性肾盂肾炎少阳郁热型柴胡用量在15～30g（2），有人以小柴胡汤治不明原因的间歇性发热，其中柴胡也用至30g（3）。大量的柴胡可以使小柴胡汤的解热作用增强，不过，大剂量柴胡可能会引起中毒，尤其是狭叶柴胡，有人指出过量服用可使血压升高、恶心呕吐、水肿、少尿甚至无尿。
——从临床报道可见，小柴胡汤对发热性感染性疾患的疗效是肯定的。顾氏报告用本方（柴胡10～14g、黄芩10～30g、党参10～30g、甘草10～20g、半夏、生姜各10～20g、大枣10～30g）治疗86例高热病人，其中呼吸系统感染36例，胆道感染20例，泌尿系统感染9例，产后感染4例，败血症2例，肝炎3例，乙脑2例，伤寒2例，腮腺炎5例，菌痢3例。病程1～30天，平均15天。退热天数1～5天，平均3天。证型为起初常见恶寒发热，时作时止，继则但热不寒，定时如潮，此后见寒热往来，休作有时，或兼头痛眩晕，咳嗽胸闷；或口苦纳差；或汗出恶风小便难；或心胸烦闷；或恶心呕吐（4）。和田氏应用小柴胡汤加石膏治疗4例发热，其中3例发病特点是感受风寒后，上午体温37℃左右，傍晚38.5～39.8℃，头痛，舌苔白厚，胸胁苦满，经治疗2～5天治愈（5）。沈氏报告用小柴胡汤加减治疗产后发热8例，均为青壮年，体温大多在38℃以上，最高者达39.6℃，其发热原因均为产后感染。白细胞在12×109／L以上，最高一例达32×109／L。发热持续3～6天不等。用中药前又都用过各种抗生素，其中5例用西药效果不显，3例体温有下降趋势，但仍诉说头晕或头痛、胸闷口苦、泛恶纳呆等。改服中药后，8例中热退最快的仅服2剂，最慢者服5剂。药物组成为本方加当归、芍药、川芎、益母草、丹参，发热微恶寒、肢节烦疼、自汗出者加桂枝；腹痛拒按者去芍药、生姜，合生化汤（6）。
——小柴胡汤证在支气管炎、胸膜炎、肺结核、肾炎、肝炎、皮肤病等病中也能见到。日本这方面的报道很多，如矢数氏对易患上呼吸道感染、腹泻或湿疹体质的患儿，见有胸胁苦满表现者，常用本方改善体质。（7）长谷川氏用本方合五苓散治疗慢性肾炎有效（8），小川氏用本方合桂枝茯苓丸治疗3例全身性红斑狼疮，疗效满意（9）。和田氏用于慢性湿疹（10），矢数氏用于红斑落屑性湿疹（11）均有疗效。张氏介绍用小柴胡汤治疗1例慢性肾炎，患者全身浮肿，中等度腹水，肾功能极差，1日排尿仅600～700mL，复因沐浴感冒，体温40℃，经用合霉素、青霉素而热不退，尿量更少，浮肿与腹水亦同时增进且出现面潮红，苔黄，汤水入口即吐，口渴口苦，微汗出，寒热往来，便稀溏，乃用小柴胡汤加瓜蒌、陈皮，2剂而体温降至正常，尿量增至3200mL，浮肿及腹水亦显著减退。张氏认为，本例患者3个月来用尽改善肾功能及利尿方剂，最多排尿1200mL，而用本方后竟突破以前最高纪录，可见小柴胡汤有利尿作用（12）。
需要指出，小柴胡汤的利尿效果，必须在用于有小柴胡汤证的浮肿时，这种效果才能体现。如果是桂枝汤证的浮肿，服用小柴胡汤是难以见到这种利尿效果的。也就是说，中医治病离不开辨证。有是证便用是药，有是证便用是方，这是原则。如日本汉方家矢数道明先生还曾用小柴胡汤治疗1例网状内皮组织增生病。患者4岁发病，曾诊断为白血病，最后诊断为本病。患者经常发高热，体温38～40℃，有时关节红肿，面色苍白，贫血显著，颈、腋下和腹股沟淋巴结肿大，全腹饱满尤以心窝部明显，有抵抗与压痛，二便正常，脉浮数。脾肿5.0cm，肝肿5.0cm，血红蛋白45%，红细胞272万／mm3，白细胞6700／mm3。经抗生素、激素等治疗无效。投小柴胡汤，1个月后一般状况日益好转，2个月后体温正常，淋巴结缩小，精神及面色好转。以后又与连珠饮（当归、白芍、川芎、熟地黄、白术、茯苓、桂枝、甘草）合用，8个月后获愈，停药观察13年未复发（13）。
以上两则病例，病名完全不同，一为肾炎，一为血液病，然而，都是小柴胡汤证。上案寒热往来，呕吐，口苦苔黄，虽未说明胸胁苦满，但因腹水胀满是必定存在的。下案胸胁苦满明显，且有发热，颈、腋下和腹股沟淋巴结均在“柴胡带”上。惟胃肠症状不明显，故后来合连珠饮。这种不同的疾患因有同样的证，故使用同样的方剂，中医称为“异病同治”。
小柴胡汤与小陷胸汤合方，名柴陷汤，治疗咳嗽痰黏，伴胸胁苦满及心下压痛者，多用于呼吸道感染伴消化道炎症者。与半夏厚朴汤合方，名柴朴汤，治疗胸闷胁痛、咽喉、食道异物感、精神不安定、食欲不振、恶心呕吐、苔白腻者，多用于支气管炎、哮喘及神经症患者。与五苓散合方，名柴苓汤，治疗小柴胡汤证伴见尿量减少、浮肿、口渴者，多用于肾炎、急性胃肠炎、伤暑、浮肿患者。若小柴胡汤与平胃散（苍术、厚朴、半夏、茯苓、陈皮、甘草）合方，名柴平煎，为《景岳全书》方，治疗小柴胡汤证见腹满、苔白腻者。
柴胡桂枝汤
柴胡四两（15g）桂枝一两半（10g）芍药一两半（10g）黄芩一两半（10g）人参一两半（10g）甘草一两（5g）半夏二合半（10g）大枣六枚（10g）生姜一两半（10g）上九味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升。
柴胡桂枝汤是取小柴胡汤、桂枝汤之半而成，主治“发热、微恶寒，肢节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者”。发热微恶寒、肢节烦疼，可以看作为桂枝汤证的发热恶风、关节痛、烦躁；微呕、心下支结则可以看作为小柴胡汤证的胸胁苦满、心烦喜呕。“肢节烦疼”，是说关节似疼非疼、似酸非酸，烦热不适。“心下支结”，是说胸胁间似有东西顶搁着，如痞满而似有形。柴胡桂枝汤证实际是小柴胡汤证与桂枝汤证的结合体，但程度比较轻。本方证如下：
1.发热恶风、往来寒热、有汗、关节酸痛；
2.胸胁苦满、或腹痛、食欲不振、心烦喜呕；
3.舌质暗红或暗淡、苔薄白或薄黄腻。
