大黄是中医临床最常用的药物之一。大黄外表黄棕色，锦纹及星点明显，体重，质坚实，有油性，气清香，味苦而不涩。大黄有60余个品种，大部分出产于我国。其中我国四川、青海、西藏、甘肃、云南、贵州等地出产的掌叶大黄、唐古特大黄、药用大黄是目前临床常用的品种。
大黄自古以来用作泻下药、清热药。大黄最早记载于《神农本草经》，说大黄“下瘀血、血闭、寒热，破癥瘕积聚、留饮宿食”。中有16方使用了大黄。大黄应用范围极广，急性发热性疾患的高热、便秘、神昏谵语、痉厥者，痢疾便下脓血、里急后重、日夜无度者，头痛目赤、咽痛齿痛、口舌生疮者，烦躁易怒、吐血衄血者，身热黄疸、小便短赤者，妇人经闭、恶露不尽者，疮疡肿毒者，跌打创伤者，都需应用大黄。大黄所治疗的这种病证，中医称为“积热”、“实火”、“热毒”。所谓积热，即肠道内的糟粕积蓄，所产生的毒素吸收入血，同时体内的有害物质也得不到清除，使机体遭到进一步的损害，因而产生一系列全身性的症状，如高热、神昏、头痛、出血等。此时使用大黄，可以荡涤胃肠，推陈致新，迅速改善症状。所谓实火，即为头痛目赤、口舌生疮、吐血衄血，常伴有便秘、腹痛、脉实等里实的症状。此时使用大黄，能通过泻下，使上炎火从下走，起到所谓“釜底抽薪”的效果。所谓热毒，多指疮疡肿毒、咽喉红肿等感染性疾患。大黄本身有良好的抗菌抗病毒作用，更加上清热解毒泻下作用，是感染性疾患常用有效的药物。大黄尚有活血化瘀的作用，对瘀血伴腹痛便秘者，效果更好。有瘀血者，其血多黏稠、色紫暗，其人多烦躁、精神不安。由于大黄药效迅速，多在急性热病、急腹症等危急重症的救治中发挥主要作用，前人遂喻其有斩关夺门之力、戡定祸乱之功，雅称为“将军”。然而，在急性传染病日趋减少的今天，大黄并没有失去它的用武之地，相反，临床应用范围日益扩大。1990年11月，中国首届大黄学术会议在上海举行。根据会议报道，目前大黄已用于心脑血管疾患、高脂血症、尿毒症、急性胰腺炎、消化道出血等25种疾患。药理实验表明，大黄在免疫、降脂、止血、消炎、抗菌、泻下等方面均有作用。大黄及其类方已越来越受到现代人的重视。大黄如今已载入19个国家的药典，国际上有许多国家在研究大黄，大有与我竞争之势，所以，研究与开发大黄是我国中医药界的一项迫切任务。而如何用好大黄，是临床医师所应关心的课题。大黄作用峻烈，使用不当，会产生副作用，故前人有“用之多寡，量人虚实；假实误用，与鸩同类”（明·张景岳）的告诫。一般来说，急性热病中使用大黄要注意其大黄证的存在，若慢性杂病中使用大黄，需要辨别其体质的虚实。
大黄证
大黄证属于里实证与里热证。里实是指以便秘、腹痛、腹胀、拒按抵抗感为临床表现的腹内充实的状态。里热是指以身热、烦躁、舌红口干燥为表现的代谢亢进性状态。同样，“大黄体质”的面红、唇暗红、舌红苔黄、痰液黏稠、便秘倾向等均为热证的表现。里实与里热是中医对人体病态所作概括的重要概念，与前述的桂枝类方、麻黄类方所治疗的表虚与表实的病态恰好是相对的，请注意鉴别。
1.腹满，腹痛，拒按或腹壁有抵抗感，便秘；
2.精神不安，烦躁，易兴奋，身热有汗；
3.舌质红而坚老，苔焦黄、干燥。（大黄舌）
一般来说，在急性疾患的场合，只要见到大黄证，便可以考虑使用大黄类方剂。大黄证中的最具特征的是舌象。舌质红而坚老，是与舌质淡红或淡白而胖大嫩润相比较而言；苔焦黄是指苔黄中带黑，如烧焦状，多伴有舌面干燥无津。笔者将这种舌象称之为“大黄舌”。
察舌用大黄是前人的宝贵经验。承气汤证有“口干燥”“口燥咽干”，大陷胸汤证有“舌上燥而渴”以及《金匮要略》“舌黄未去者，下之黄自去”的记载，可见张仲景使用大黄的舌象是口燥舌黄。我国明代名医吴有性是应用大黄治疗温热病的专家，在他的著作《瘟疫论》中就记载了20多种大黄舌的外形特征。在这本著作中，有许多光看舌而用大黄方的治验。清代叶天士也指出应用大黄“最紧要者莫过于验舌”“或黄苔，或如沉香色，或灰黄色。或中有断纹者”。笔者当年跟随学习的老中医，在考虑使用大黄方时，常常反复观察患者的舌质和舌苔，可见大黄舌在诊断中的重要性。慢性疾患的患者中典型的大黄舌可能不多，但舌苔一般多比较厚，且色黄，舌质也偏红且坚老，焦黄苔尤为特征。
大黄证的腹痛、精神不安、易兴奋、身热有汗等症状似与桂枝证相同。但桂枝证为恶风自汗，腹痛而喜按，而大黄证为身热喜冷，腹痛拒按。而且，“大黄舌”红而坚老，苔焦黄干燥，与“桂枝舌”的嫩红而暗、苔薄白而润泽是有明显区别的。
大黄体质
“大黄体质”是大黄证及其大黄类方证出现频度比较高的体质类型。慢性病中的大黄证往往不像急性病那样明显，故使用大黄的主要依据是看有无“大黄体质”的存在。
外观特征：体格健壮或胖壮，肌肉丰满，面色红有油光；腹部充实饱满，按之硬或胀痛；唇厚暗红，舌质暗红坚老，舌苔黄厚而干糙，甚或焦黄。
好发症状：平素畏热喜凉，食欲旺盛，易烦躁易怒，易发胘晕，易头痛，易腹痛便秘，为胸闷，易口干苦，痰液唾液黏稠；易出血，易皮肤感染；血脂、血压偏高。女性多见月经不调或闭经，或经来不畅、漏下不止。
“大黄体质”的形成，除遗传因素外，主要在于长期饮食结构失当、多食过食肉食、脂肪及甜物，并缺少运动。近几十年来，随着饮食结构的改变，我国病人群体中的“大黄体质”有增多的倾向。
大承气汤
大黄四两（20g）厚朴半斤（30g）枳实五枚（30g）芒硝三合（10g）上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，纳大黄，更煮取二升，去滓，纳芒硝，更上微火一两沸，分温再服。得下，余勿服。
就像桂枝类方中的桂枝汤、柴胡类方中的小柴胡汤一样，大承气汤是大黄类方中的代表方。作为传统重要的急救方，数千年来，大承气汤不知救治了多少危急重症。在高热神昏、四肢厥冷的时候，在腹满腹痛、烦躁欲死的时候，在身热如焚、舌苔焦黑起刺的时候，在种种危急重险的关头，大承气汤往往是名医手下的回春妙药，诸般危证，每能一下而愈。此类案例，在中医的古书中以及名医的医案中，是俯拾即得的。笔者在学医以后，也不知听到老中医们讲过多少遍有关大承气汤治病救人的故事。
笔者在赞赏大承气汤神奇的功效时候，更敬佩前人的思想方法。在众多的疾病发展过程中，前人发现了一种共同的病理状态——里实热证，称为“胃家实”或“胃中有燥屎”，后世则称为“阳明腑实”，其表现为腹痛腹满、便秘、身热有汗、舌红苔焦黄等。无论何种疾病，也无论何种病因，只要出现里实热证，治疗方法是基本一致的。例如，急性肺炎的身热喘息，急性胰腺炎的腹痛、呕吐，精神失常的烦躁发狂，急性菌痢的里急后重，流行性出血热的腹满少尿等，均可以使用大承气汤。这便是中医所说的“异病同治”。
大承气汤中的芒硝，是矿物芒硝经煮炼而得的精制结晶，主要成分为硫酸钠（Na2SO4·10H2O），内服后其硫酸离子不易被肠黏膜吸收，存留肠内成为高渗溶液，使肠内水分增加，引起机械刺激，促进肠蠕动，中医称这种作用为“软坚润燥”。方中厚朴、枳实是传统治疗腹胀的药物，药理试验表明两药均能兴奋肠管，枳实尚能强心。大承气汤的药理实验也表明，本方能显著兴奋肠道蠕动功能，明显增强实验动物胃肠道对肠腔内容物的推进能力，并能增加肠容积而具有显著的泻下作用，可以改善因组胺所致的肠管血运障碍，增加肠血流量，有显著的抗病原微生物作用、抗炎作用以及利胆、解热、抑制消化酶等作用。
与《金匮要略》中有关大承气汤的条文约有29条之多，其中有治“手足濈然而出”者，有治“谵语有潮热”者，有治“喘息不能卧”者，有治“目中不了了，睛不和”者，有治“腹满痛”者，有治“口燥咽干”者，有治“脉数而滑”者，还有治“自利清水”者，所治虽然不同，但是从条文分析，可以见到其证不出大满大热大实，其脉不外沉、实、滑。所谓大满，指腹满腹胀，古人形容为“状若合瓦”。所谓大热，指身热甚，扬手掷足，恶热喜冷。大实，则指不大便，按之脐周硬如卵石。其脉沉，为病在里；脉实，为病属实；脉滑，为内有热。具体而言，大承气汤证如下：
1.剧烈腹痛、腹胀、坚满拒按、便秘或黏液脓血便；
2.潮热或发热、身热汗出；
3.烦躁、谵语、神志失常；
4.脉实有力，苔干焦黄起红刺。
与大黄证比较，本方证的腹胀腹痛更为严重。患者常常放恶臭屁，其腹部按之硬满，或如按压橡胶枕头。按压时患者常诉说胀痛不适。此外，患者的潮热、多汗、烦躁、谵语、神志失常等也提示病情严重。
从现代临床报道可见，大承气汤证多见于以下的一些危急重症：
（1）急腹症
——急性肠梗阻：本病的痛、胀、呕、闭四大特点与大承气汤证颇为相似。有报道用复方大承气汤（大承气汤的枳实换枳壳，加桃仁、赤芍、莱菔子）治疗粘连性肠梗阻1234例，成功者828例，其中579例于服药1～4剂获效，大部分病例于24～48小时内梗阻解除（1）。一般认为，大承气汤对粘连性肠梗阻、蛔虫性肠梗阻、粪石性肠梗阻、动力性肠梗阻及腹腔结核性肠梗阻的疗效为佳。
——急性胰腺炎：大黄对包括胰酶在内的消化酶有抑制作用，其强烈的泻下作用有利于已激活的胰酶排出，而且肠内宿便的清除也能减轻胰腺的负担。有报告用大黄与玄明粉（芒硝的精制品）冲服治疗100例急性胰腺炎，均获治愈，症状平均2.36天缓解，尿淀粉酶平均3.25天复常，发热平均3.5天消退（2）。以大承气为主治疗急性胰腺炎117例，治愈率达98.6%（3）。临床表明，腹痛随着大便的通畅而减轻，这就是中医常说的“不通则痛，通则不痛”。
——急性阑尾炎：大承气汤或与大黄牡丹皮汤等合方用于急性阑尾炎的阶段治疗。如伴麻痹性肠梗阻者，或急性阑尾炎穿孔，弥漫性腹膜炎伴麻痹性肠梗阻时可用复方大承气汤。
——胆道感染、胆石症：多配合小柴胡汤、茵陈蒿汤等。有报告用三承气汤（大承气汤、小承气汤、调胃承气汤）治疗胆系感染226例，均以痛、吐、热、黄为主症，胁腹满痛者占100%，恶心呕吐者59.7%，发热38℃以上者53.5%，发黄者27.9%，便秘者27.9%，用大承气汤为主治疗53例，小承气汤治疗11例，调胃承气汤治疗162例。结果经治72例内胁腹满痛缓解者达93.8%，发热消退48.8%，黄疸消退57.1%，便秘解除76.2%，本组病例全部治愈或好转，无死亡（4）。
——其他：由于本方能增强肠蠕动，故用于多种原因所致肠麻痹有良好疗效，尤其是腹部手术后的肠麻痹。有报告用复方大承气汤对腹部手术后20～24小时的患者作保留灌肠，一般灌肠后12～24小时内排气，排便，肠蠕动即可恢复（5）。还有报道用大承气汤加减直肠滴入治疗腹部手术后合并腹胀患者55例，其中一般性腹胀24例，明显腹胀31例，结果治疗后10小时内腹胀消失效果优良者45例，10～24小时内腹胀消失显效良好者9例，1～2天内腹胀消失疗效尚可者1例（6）。
（2）急性感染性疾患
——流行性出血热、流行性感冒、急性肺炎、乙脑、急性菌痢、重症肝炎、肠伤寒、结膜炎、角膜炎、鼻炎、化脓性扁桃体炎等见大承气汤证者也有较好疗效。
（3）急症
——休克：有报告本方合清热解毒药治疗感染中毒性休克，存活率达92.6%（7）。本方加减治疗胆系休克63例，其中61例在3日内度过休克关（8）。此类休克虽脉伏肢冷，但腹必硬痛，大便必秘结，舌必黄糙或焦黑。
——挤压综合征：多伴有腹硬痛、大便小便不通，舌苔干焦。报告用本方加活血药口服，既可以迅速降低血钾，又可降低尿素氮（9）。本方作保留灌肠疗效亦好（10）。
——脑卒中：报告用于本方加减治疗脑卒中后大便秘结4日未解者72例，其中脑出血11例，脑血栓形成61例，能缓解症状，缓和病情，对大便不通、腹部胀满、恶心呕吐等症状全部有效。神志昏迷不清者18例，有效10例（11）。
此外，有报告用本方加何首乌、龙胆草、黄精治疗皮质醇增多症（12－14），本方合芍药甘草汤治疗铅中毒（15），本方加紫草、丹参、甘草治疗过敏性紫癜（腹型）（16）。临床见证多为腹痛拒按、舌苔黄腻、脉实有力等。
大承气汤的泻下作用比较猛烈，使用本方应注意辨证，有是证用是药，不可误用、过用、滥用。尤其是老人、孕妇、小儿及体质虚弱者，更应注意。所以，大黄证与“大黄体质”的鉴别十分重要。只要有“大黄体质”与大黄证存在，大黄方剂的应用是可以放心的，有报道服用大承气汤百剂，不但无副作用，且收到良效（17）。
与大承气汤同类，但泻下作用较轻的，有小承气汤、调胃承气汤等方。
小承气汤（）大黄四两（20g），厚朴二两（10g），枳实三枚（15g）。为大承气汤去芒硝、甘草，并减少厚朴、枳实的药量而成。本方的泻下作用比大承气汤减弱，临床主要用于腹胀满的大黄证。
调胃承气汤（）大黄四两（20g），甘草二两（10g），芒硝半升（15g）。本方适用于有明显舌苔干燥、黄厚、便秘的大黄证或有明显身热有汗、大便干燥如栗的大黄证。本方证的形成，多由于发热持续、多汗，导致体内的水液丢失，或由于病久卧床、粪便在肠道滞留过久，而致大便干燥。除问诊以确定本方证以外，干燥的舌苔及腹诊见腹部硬满、特别是脐周扪及粪块也是诊断要点。临床上本方证多见于以腹痛、便秘为表现的疾患，如肠梗阻等。本方去甘草，加玄参、生地黄、麦冬，名增液承气汤，可以治疗本方证见舌红、身热有汗者。对慢性疾患或患者体质比较衰弱的本方证，本方可与四物汤（当归、地黄、川芎、芍药）合方，名玉烛散，亦治疗妇人经闭腹痛、形瘦善饥。
桃核承气汤
桃仁五十个（15g）大黄四两（15g）桂枝二两（10g）甘草二两（10g）芒硝二两（10g）上四味，以水七升，煮取二升半，去滓，纳芒硝，更上火微沸，下火，先食温服五合，日三服，当微利。
桃核承气汤是大黄类方的活血化瘀剂，具有通下逐瘀的作用。从药物构成来看，桃核承气汤是调胃承气汤加桃仁、桂枝。桃仁，《神农本草经》说“主瘀血”，药理实验证明桃仁有抗凝血，抗体外血栓形成作用；灌服给药可使小鼠出血时间显著延长；有较强的增加犬股动脉血流量作用。桂枝，是传统的通阳活血药，药理实验表明对胶原及肾上腺素诱导的血小板凝聚，桂枝与桃仁、大黄都有较强的抑制作用。
