骨与关节结核是一种继发性病变，90%继发于肺结核。好发于儿童和青少年，30岁以下的病人占80%。本病好发于脊柱，约占全部病例的一半，其次见于膝关节、髋关节和肘关节。大多发生于负重大、活动多、易于遭受慢性或累积性劳损和肌肉附着少的部位，如胸和腰椎、膝关节等。
（第一节）脊柱结核
脊柱结核在骨关节结核中发病率最高，常合并截瘫，其中以椎体结核占绝大多数，单纯附件结核少见。在整个脊柱中，腰椎发病率最高，胸椎次之，胸腰段占第3位，腰骶椎占第4位，颈椎和骶椎最少。
依不同病理表现，脊柱结核可分中心型椎体结核和边缘型椎体结核两种，中心型多见于10岁以下儿童，成人多为边缘型。
［问诊要点］1.有无肺结核病史，有无全身结核中毒症状如午后低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振等。
2.了解疼痛的规律，患者有局部疼痛，休息时轻，劳累时加重，咳嗽打喷嚏时加重，有腰背部的“束带感”。
［体检要点］1.拾物试验阳性——胸腰段或腰椎结核病人为减轻疼痛，从地上拾物时，不是弯腰而是屈髋、膝、腰下蹲捡物。
2.病变椎体的棘突或椎旁有压痛，有时可见后突畸形。
3.寒性脓肿常是就医的最早体征，颈椎结核可见咽后壁脓肿，胸椎结核可见椎旁脓肿或胸壁脓肿，骶椎结核可见骶前脓肿。
4.常因脊髓受压而并发截瘫。
5.寒性脓肿穿破皮肤可形成经久不愈的窦道，瘘口等，有时可合并混合感染。
［辅助检查］1.实验室检查轻度贫血，血沉加快，脓液结核菌培养阳性率在70%左右。
2.X线摄片中心型多见于儿童胸椎，骨质破坏在椎体中央，也可穿破上下椎间盘而侵及邻近椎体，椎体可有压缩，后突畸形；边缘型多见于成人腰椎，可见椎体上下缘破坏，椎间隙变窄，并可见小死骨及寒性脓肿阴影。
3.CT、MRI检查可显示病灶部位，有无空洞和死骨形成，明确病变的范围程度，了解寒性脓肿的大小及脊髓的受压情况。
［诊断要点］1.有肺部结核的感染史，有全身结核中毒症状。
2.脊柱局部的疼痛、压痛及畸形，而无高热等化脓性感染征象。
3.X线、CT、MRI检查结果支持本病诊断。
［病历记录要点］1.记录疼痛、畸形的时间、程度、部位。
2.记录全身症状出现的时间、程度及有无肺结核病史。
3.治疗的用药种类、剂量、时间及病情的转归。
4.记录局部畸形、叩压痛情况，拾物试验及寒性脓肿所致的体征，窦道周围情况及有无截瘫体征。
5.记录相关辅助检查所见。
［门急诊处方］1.全身支持治疗，增加营养，卧床休息，纠正贫血。
2.抗结核治疗，处方如下：
强化治疗期
（1）异烟肼，0.3g，晨服1次
（2）利福平，0.45g，晨服1次
（3）吡嗪酰胺，1.25g，每天1次
（4）乙胺丁醇，1.0g，每天1次
上述四种药物合用2个月
继续治疗期
（1）异烟肼，0.3g，晨服1次
（2）利福平，0.45g，晨服1次
上述两种药物合用4个月
儿童剂量酌减。疗程在1—2年，治疗期间要定期检查肝、肾功能及听力，产生毒副反应者要更换药物。
3.局部制动，如石膏背心固定或使用颈托、支架、腰围。
4.如脊柱结核经非手术治疗仍伴有寒性脓肿、死骨、窦道经久不愈或合并截瘫，则患者可住院手术治疗。
（第二节）髋关节结核
早期髋关节结核以单纯滑膜结核较多（单纯骨结核的病灶位于髋臼上缘），其次为股骨头和股骨颈靠近骺板部位。全关节结核可发生病理性脱位，形成臀部脓肿和窦道。
［问诊要点］1.有无肺结核病史及全身中毒症状，如午后低热、盗汗、消瘦、乏力、食欲不振等。
2.早期髋部酸痛、跛行，休息后好转，发展后疼痛加重，向大腿内侧部放射。
3.小儿有“夜啼”现象。
［体检要点］1.跛行、患髋活动受限，股四头肌萎缩。
2.患髋屈曲，内收、内旋畸形，托马斯（Thomas）征阳性。检查有无髋关节脱位的征象。髋关节过度后伸试验可用来检查儿童早期髋关节结核。
［辅助检查］1.血沉加快、贫血、脓培养出结核菌。
2.X线、CT检查可明确病变的范围及程度，早期可见局限性的骨质疏松，后期有破坏性的关节炎。
［诊断要点］1.有肺结核病史和全身结核中毒症状。
2.小儿有“夜啼”现象。
3.患髋疼痛、屈曲，内收、内旋畸形。
4.X线及CT检查的证实本病诊断。
［病历记录要点］1.记录局部疼痛、跛行的程度、时间。
2.记录全身状况，肺部感染史，小儿有无“夜啼”现象。
3.记录患髋的活动度及畸形的体征，托马斯征情况等。
4.记录实验室检查结果。
［门急诊处理］1.全身支持治疗：增加营养、卧床休息、纠正贫血，应用抗结核药物。处方：
强化治疗期（1）异烟肼，0.3g，晨服1次
（2）利福平，0.45g，晨服1次
（3）吡嗪酰胺，1.25g，每天1次
（4）乙胺丁醇，1.0g，每天1次
上述四种药物合用2个月继续治疗期（1）异烟肼，0.3g，晨服1次
（2）利福平，0.45g，晨服1次
上述两种药物合用4个月
定期检查肝、肾功能及听力。
2.如髋痛剧烈，并有肌痉挛或畸形，可采用皮牵引或石膏固定。
3.单纯滑膜结核可向关节腔内注射抗结核药物治疗。处方：
异烟肼100—200mg+链霉素0.5—1.0g，用法：关节腔内注射，一周1—2次
3个月为一个疗程。儿童剂量酌减。
4.对单纯滑膜结核保守治疗不满意，单纯骨结核，早期全关节结核及晚期全关节结核有脓肿、窦道或关节疼痛畸形者，应住院手术治疗。
（第三节）膝关节结核
膝关节滑膜丰富，故早期病灶以滑膜结核多见，且发病缓慢，症状轻微，易转变成全膝关节结核。单纯的结核常发生在股骨下端和胫骨上端。多见于儿童和青壮年，常为单发。
［问诊要点］1.早期症状仅有轻微酸痛。
2.后期全关节结核时，疼痛明显、活动受限。
3.患者有无肺部结核感染史，有无卡介苗接种史。
4.可有全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力等。
［体检要点］1.局部有肿胀、压痛、关节活动受限。
2.晚期患者可有畸形，常为患膝屈曲外展、外旋畸形，股四头肌萎缩、膝关节脱位。严重者有纤维性或骨性强直。
3.寒性脓肿破溃形成窦道，如混合感染，则出现急性炎症表现。
［辅助检查］1.血沉增快，贫血。
2.膝关节穿刺脓液培养有结核菌生长。
3.X线及CT检查可明确病变的范围、程度，病变处表现为骨破坏呈磨沙玻璃样或虫蛀样的情况。
［诊断要点］1.有膝关节疼痛、肿胀、压痛、活动障碍，但无急性炎症表现。
2.血沉增快，“抗O”、“类风湿因子”阴性，膝关节穿刺为脓液，培养有结核菌生长。
3.X线及CT检查示关节软骨、骨破坏，关节间隙变窄等，出现上述情况应怀疑本病。
［病历记录要点］1.记录膝关节疼痛、活动受限的时间、程度。
2.记录起病的时间，症状的变化过程及治疗情况，记录有无急性炎症的发作史，有无风湿性、类风湿性关节炎的病史。
3.记录患肢的肿胀、压痛、活动度、畸形情况及有无窦道。
4.记录相关辅助检查结果。
［门急诊处方］1.全身支持治疗，加强营养、卧床休息、纠正贫血。同时予以全身抗结核药物。处方：
强化治疗期
（1）异烟肼，0.3g，晨服1次
（2）利福平，0.45g，晨服1次
（3）吡嗪酰胺，1.25g，每天1次
（4）乙胺丁醇，1.0g，每天1次
上述四种药物合用2个月
继续治疗期
（1）异烟肼，0.3g，晨服1次
（2）利福平，0.45g，晨服1次
上述两种药物合用4个月
用药期间应定期检查有无肝、肾功能及听力损害。
2.局部制动，如以石膏、夹板固定等。
3.关节腔内穿刺抽脓，并注射抗结核药物。处方：
异烟肼100—200mg+链霉素0.5—1.0g，用法：关节腔内注射，一周1—2次
3个月为一个疗程。
4.经以上治疗大部分患者可治愈，有下列手术适应证者应住院手术：（1）单纯滑膜结核，经保守治疗无效者；（2）单纯骨结核，骨质破坏较重及有全关节结核危险时；（3）15岁以下禁忌做膝关节融合术。
（施卫东）
