化脓性骨髓炎、关节炎是指化脓性细菌引起的骨（骨膜、骨皮质、骨髓）、关节（滑膜、软骨）炎症。常见化脓菌为金黄色葡萄球菌（占75%）、溶血性链球菌（占10%）。感染途径有：（1）血源性感染；（2）创伤性感染；（3）邻近骨关节部位的软组织感染灶直接蔓延至骨关节内。
（第一节）急性血源性骨髓炎
本病好发于2—10岁小孩，好发于长管骨的干骺端，病灶以股骨下段、胫骨上段居多，占60%左右。
［问诊要点］1.发病前可有外伤史，或身体其他部位感染灶。
2.长骨干骺端持续性疼痛。
3.起病急骤，可有高热寒战等明显的毒血症状。
［体检要点］1.早期因患区剧痛而肢体呈半屈状，周围肌痉挛，因疼痛抗拒做主动与被动运动。局部皮温增高，有局限性压痛，红肿并不明显，出现症状与体征分离现象，这点应与单纯深部脓肿、蜂窝织炎相鉴别。
2.起病后3—4天，骨膜下脓肿形成，局部出现水肿、压痛更明显。
3.起病后约1周，脓肿穿破骨膜进入软组织，此时疼痛减轻，呈现深部软组织脓肿（红、肿、热、痛）表现，局部有波动感，穿刺见脓液。
4.起病后4周时易发生病理性骨折（患处突发性剧痛、畸形、反常活动等）。
5.本病自然病程可维持3—4周。脓肿穿破皮肤后疼痛即刻缓解，形成窦道，病变转入慢性阶段。
［辅助检查］1.血白细胞可高达（20—40）×109/L，中性粒细胞＞90%，血沉加快，血培养阳性，穿刺脓液培养有细菌生长。
2.X线检查早期无骨改变；10—14天后可见干骺端骨结构模糊，脱钙，轻度骨膜反应；3周后骨膜增厚；4周后骨破坏出现死骨，死腔，新骨增生明显，有时可发生病理性骨折。
3.MRI检查可比CT、X线检查更早发现骨改变，并能精确显示病变范围。
4.同位素99m锝骨扫描，在临床症状出现后48小时即可见其浓聚于干骺端炎症区。
［诊断要点］本病诊断应包括疾病诊断和病因诊断。
1.疾病诊断本病诊断应为综合性诊断，凡有下列表现均应想到急性骨髓炎的可能。
（1）症状急骤的高热与毒血症表现。
（2）体征长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体，该区有一个明显的压痛区。
（3）辅助检查白细胞计数和中性粒细胞增高。局部分层穿刺具有诊断价值。
2.病因诊断依据在于获取致病菌。血培养与分层穿刺液培养具有很大价值，为了提高阳性率，需反复做血培养，在寒战高热期抽血培养或初诊时每隔2小时抽血培养1次，共3次，可以提高血培养阳性率。所获致病菌均应做药物敏感试验，以便调整抗生素。
［病历记录要点］1.记录发热、肢痛的部位、时间，并记录过去有无类似病史。
2.治疗情况（包括用药的种类、剂量、时间及有无好转）。
3.体格检查中主要记录全身及局部所见。
4.记录实验室及辅助检查结果。
5.分层穿刺的结果。
［门急诊处理］1.全身支持治疗补充维生素B、C，增加营养（少量多次输新鲜血），补充蛋白质，纠正水电紊乱。
2.局部辅助治疗肢体可做皮肤牵引，或石膏托固定以止痛，防止病理性骨折的发生。
3.抗生素治疗对疑有骨髓炎的病例应立即开始抗生素治疗，使用原则应遵循早期、足量、联合、有效的原则。一般首先使用一种针对革兰阳性球菌的抗生素加一种广谱抗生素，待检出致病菌及药敏试验结果后再予以调整。处方：
（1）头孢拉定，成人每次1.0g加入250ml生理盐水中，静脉滴注，每隔6小时1次；小儿的用药量按每日每千克体重100mg计算，静脉滴注，每隔6小时1次
（2）庆大霉素，成人一次8万单位，肌内注射，每隔8小时1次，小儿慎用
4.当患者为下列两种情况时应住院手术引流：（1）全身症状消失，但局部症状加剧；（2）全身和局部症状均不消退。下列两种情况可不需手术治疗，但抗生素仍宜连续应用至少3周：（1）在X线片改变出现前全身及局部症状均消失；（2）在X线片改变出现后全身及局部症状均消失。
（第二节）慢性骨髓炎
慢性骨髓炎多数为急性骨髓炎治疗不及时、不彻底和不恰当所造成，少数是开放性骨折或外伤继发感染所致，还有部分是低毒性细菌感染，在发病时即表现为慢性骨髓炎。慢性骨髓炎的特征为有死骨、死腔、窦道存在。
［问诊要点］1.了解病史，炎症发作时局部出现红、肿、热、痛并流脓，瘘口有小死骨排出后症状改善。
2.了解患者发病后的全身情况，如有无消瘦、贫血、衰弱、低蛋白血症等慢性消耗和中毒症状。
［体检要点］1.肢体局部表现为病骨增粗、变形、弯曲，皮肤色素沉着和缺乏弹性。
2.有长期不愈的窦道，窦道口有炎性肉芽组织，并流出恶臭脓液。
［辅助检查］1.急性发作期血白细胞及中性粒细胞可明显增高。
2.窦道脓液培养有细菌生长。
3.X线检查有新骨形成，骨干增粗，弯曲畸形，骨质硬化有死骨、死腔和包壳。硬化性骨髓炎时，骨髓腔狭窄和消失。
［诊断要点］1.有急性骨髓炎病史。
2.患者局部长期反复发作并出现死骨、死腔、包壳、窦道等局部病变即可明确诊断。
3.X线检查所见符合本病特征。
［病历记录要点］1.出现小死骨的时间、部位。
2.记录反复窦道流脓情况。
3.记录有无急性骨髓炎及局部急性创伤史。
4.既往治疗是否及时、彻底；当时的致病菌种类；窦道流脓排出小死骨的时间、次数、发病期间的治疗情况，有无消瘦、贫血等。
5.体格检查主要记录局部所见。
6.记录实验室及辅助检查所见。
［门急诊处理］1.急性炎症期应用抗生素，原则同急性血源性骨髓炎的治疗，及仅做局部切开引流。
2.炎症稳定后，有以下情况者应住院手术治疗：（1）死骨与主骨已分离清楚；（2）有死腔和窦道流脓；（3）骨包壳充分形成。手术治疗前应以石膏夹板做临时保护，防止病理性骨折发生。
3.有以下情况者暂不宜手术：（1）急性发作期；（2）死骨未完全分离；（3）骨包壳形成不充分者；（4）开放性骨折感染伴有大块死骨（骨折愈合前不宜摘除死骨）。
（第三节）化脓性关节炎
本病多见于儿童，好发于髋、膝关节。
［问诊要点］1.一般有原发性化脓病灶和外伤诱发病史。
2.起病急骤，寒战高热，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿可有惊厥。
3.患病关节不愿活动，浅表关节有红、肿、热、痛。
［体检要点］1.患病关节常处于半屈位。
2.深部关节如髋关节红、肿、热不明显，常处于屈曲、外旋、外展位，局部深压痛明显。
3.被动活动患病关节疼痛剧烈。
［辅助检查］1.外周血白细胞增至10×109/L以上，中性粒细胞90%以上，血沉增快。
2.X线摄片早期仅见关节周围软组织肿胀阴影，骨质疏松，关节间隙增宽。接着病变侵犯软骨、关节间隙变窄，可见虫蛀状骨质破坏。后期可见骨增生和骨性强直。
［诊断要点］1.有原发感染及外伤史，有全身感染症状，关节局部肿痛，活动障碍。
2.关节腔积液，关节腔穿刺和关节液检查对早期诊断有价值。
关节液可呈浆液性，纤维蛋白性和脓性。
3.血象及X线检查是诊断的辅助依据。
4.本病的诊断应注意与相关疾病鉴别（详见表49 1）。
［病历记录要点］1.记录发热、惊厥及局部关节疼痛、不愿活动的时间。
2.记录原发性化脓灶和（或）外伤的时间及病变情况。
3.记录发热惊厥等全身症状的情况，以及患者关节的疼痛、红、肿、活动障碍的程度和时间。
4.记录患病关节的红、肿、热、痛以及压痛、被动活动痛的情况，及关节所处的保护性体位。
5.记录实验室及辅助检查情况。
6.记录关节腔穿刺液检查结果。
［门急诊处理］1.早期足量联合应用抗生素，3天内无效应更换，最好根据药敏应用。症状好转后再用2—3周，处方：
（1）头孢他定，成人每次1.0g加入250ml生理盐水中，静脉滴注，每隔6小时1次；小儿的用药量按每日每千克体重100mg计算，静脉滴注，每6小时1次
（2）庆大霉素，成人一次8万单位，肌内注射，每8小时1次；小儿慎用
2.关节腔内注射抗生素，每天1次，先抽关节积液，后注射抗生素。
3.关节腔有积脓后应住院切开引流。
4.急性期应止动，稳定后应做关节持续被动活动。
（施卫东）
