（第一节）上肢神经损伤
一、臂丛神经损伤
臂丛由颈5—8和胸1神经根前支组成，主司同侧上肢运动和皮肤感觉。按损伤部位，横向可分为椎孔内损伤（发生于神经根与脊髓的接合部）和椎孔外损伤（发生于神经根远端，干、股、束、支等部分）；纵向可分为臂丛上部损伤（颈5—6，有时合并累及颈7）、臂丛下部损伤（颈8—胸1）和全臂丛损伤。因此，臂丛神经损伤的临床表现具有多样性。
［问诊要点］1.了解受伤机制，临床以牵拉伤最为常见，也可见于贯穿伤、附件肿块或颈肋压迫、全麻时上肢置于过度外展位等。
2.伤后有无运动、感觉障碍及是否有运动、感觉恢复情况。
［体检要点］1.观察患侧上肢所处畸形体位。
2.按顺序仔细检查患侧上肢运动、皮肤感觉和反射的情况。
3.检查有无一侧眼裂变窄，上睑下垂，眼球下陷，瞳孔缩小，面颈部不出汗等Horner征。
［辅助检查］1.肌电图检查如有去神经纤维颤动电位，为椎孔内损伤；无异常电位，示椎孔外损伤。
2.脊髓造影术如有造影剂溢出，提示神经根撕裂。
3.脊髓造影加计算机断层扫描（CTm）如为椎孔内损伤，可显示造影剂外渗到周围组织间隙中、硬膜囊撕裂、脊膜膨出、脊髓移位等。
4.MRI如为椎孔内损伤，MRI除能显示神经根撕裂外，还可显示合并的脊膜膨出、脑脊液外漏、脊髓出血、水肿等。血肿在T1WI与T2WI均为高信号；脑脊液和水肿则在T1WI呈低信号，在T2WI呈高信号；脂肪抑制像脑脊液和水肿呈高信号，其余组织均为低信号。
［诊断要点］1.注意前锯肌、菱形肌和肩胛提肌是否瘫痪。如有翼状肩畸形、提肩无力，提示神经根从脊髓处撕裂，属于椎孔内损伤。
2.肩部不能外展外旋、不能屈肘与前臂旋后，患侧上肢处于下垂、伸直与旋前位畸形；上肢外侧面皮肤感觉减退或丧失；肱二头肌反射消失、肱桡肌反射减退；提示臂丛上部损伤。如果还伴有不能伸肘、伸腕、伸指，提示同时累及颈7。
3.手内在肌瘫痪，可萎缩呈爪形手畸形，屈腕和屈指不能，上肢内侧面皮肤感觉减退或丧失，提示臂丛下部损伤。
4.上肢呈弛缓性瘫痪，运动、感觉和反射功能完全丧失，提示全臂丛损伤，常有Horner征。
5.神经干叩击试验（Tinel征），即当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，按压或叩击神经干，阳性者可发生该神经分布区放射性麻痛。Tinel征既可帮助判断神经损伤的部位，亦可检查神经修复后再生神经纤维的生长情况。
6.臂丛损伤情况复杂，常为混合型。只有依据解剖知识和临床表现才可做出比较准确的诊断。
［病历记录要点］1.病历中应着重记录损伤时间、致伤原因。
2.如果伤后时间较长，应注明患肢运动和感觉变化情况。
3.体格检查中主要记录上肢运动、感觉和反射情况。
［门急诊处理］1.椎孔内损伤，经脊髓造影证实者，无法用手术修复，只能采取对症处理。尽早配戴功能性支架，防止肢体后遗畸形及麻痹区外伤。
对遗留痛，可用交感神经封闭或手术切除，或皮肤电刺激，以减轻疼痛。
2.椎孔外损伤，如为锐器切割伤者，应收入住院，早期探查，手术修复。
3.臂丛神经牵拉伤者，一般先观察3—6个月。可用适当夹板将瘫痪肌肉保持在松弛位置，同时应进行被动活动，锻炼关节活动度，患者的运动、感觉功能有可能自行恢复。
4.使用神经营养药，一般需连用1—2个月，处方如下：
（1）甲钴铵（弥可保）片剂，0.5mg×100片，用法：0.5mg，口服，一天3次
或，甲钴铵（弥可保）注射剂，0.5mg×24支，用法：0.5mg，肌内注射或静脉注射，一周3次
（2）维生素B12注射剂，0.5mg×24支，用法：0.5mg，肌内注射或静脉注射，一周3次
（3）ATP片剂，20mg×100片，用法：20mg，口服，一天3次
（4）呋喃硫胺片剂，25mg×100片，用法：25mg，口服，一天3次
（5）维生素B6片剂，10mg×100片，用法：10mg，口服，一天3次
5.嘱患者被动和主动地进行肢体运动功能锻炼，一天多次，尽可能保持关节活动度，防止肌肉萎缩和关节僵硬。
6.推拿、按摩与水浴、电刺激、离子透入等理疗。
7.针刺疗法。
8.损伤时间已超过2年且无恢复迹象者，应收入院做功能重建术。
二、腋神经损伤
腋神经发自臂丛后束，由颈5—6神经纤维组成，主司三角肌、小圆肌和肩部三角肌区皮肤感觉。
［问诊要点］1.有无肱骨上段骨折、肩关节脱位和使用腋杖不当史。
2.有无患肩无力和皮肤感觉异常。
［体检要点］1.肩部外展无力，肩外侧皮肤感觉减退。
2.上臂外侧有一局限区域感觉完全丧失。如三角肌萎缩，可见方形肩。
［辅助检查］1.X线片可见骨折或脱位情况。
2.神经电生理检查，如肌电图和体感诱发电位，可判断神经损伤的部位和程度以及帮助观察损伤神经再生及恢复情况。
［诊断要点］1.有肩部外伤史。
2.有特殊的三角肌瘫痪和局部感觉障碍体征即可诊断。
［病历记录要点］1.应记录相关肩部外伤史。
2.三角肌肌力和局部感觉障碍情况。
3.记录疾病的发展情况。
［门急诊处理］1.牵拉伤和挫伤者应观察3—6个月，多能自行恢复，嘱加强三角肌被动功能锻炼，一天多次，辅以神经营养药、功能锻炼和康复治疗，处方：
（1）甲钴铵（弥可保）片剂，0.5mg×100片，用法：0.5mg，口服，一天3次
或，甲钴铵（弥可保）注射剂，0.5mg×24支，用法：0.5mg，肌内注射或静脉注射，一周3次
（2）维生素B12注射剂，0.5mg×24支，用法：0.5mg，肌内注射或静脉注射，一周3次
（3）ATP片剂，20mg×100片，用法：20mg，口服，一天3次
（4）呋喃硫胺片剂，25mg×100片，用法：25mg，口服，一天3次
（5）维生素B6片剂，10mg×100片，用法：10mg，口服，一天3次
2.对腋神经缺损过多不能修复，或虽经修复功能仍未恢复者，应收入院行肩关节融合术，或斜方肌移位替代术，或三角肌起点部分转移术。
三、桡神经损伤
桡神经起自臂丛后束，由颈6—胸1神经纤维组成，其上臂本干发出分支支配肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长伸肌和上臂与前臂背侧皮肤感觉。在肘关节下方，约肱骨外上髁平面，其分为深支和浅支：前者支配其余前臂所有伸肌和旋后肌；后者支配手背桡侧半和桡侧两个半手指近节背侧的皮肤感觉。桡神经感觉支的单独分布区位于第1、2掌骨间隙背面，即“虎口”区。
［问诊要点］1.详细询问外伤史，本病常见于肱骨中下1/3处骨折、肱骨髁上骨折、桡骨颈骨折或上肢绞挫伤（机器、车祸）。
2.有无患肢压迫伤，如石膏绷带或夹板过紧包扎，止血带过久和骨痂压迫等。
3.有无患肢桡侧皮肤感觉和运动的异常。
［体检要点］1.可有“垂腕”畸形。
2.可有伸肘无力。
3.前臂背侧肌萎缩，拇指外展不能，伸腕伸指不能。其中伸指障碍仅表现为掌指关节伸直障碍，因骨间肌和蚓状肌的作用，指间关节仍可伸直。
4.第1、2掌骨间隙背面“虎口区”皮肤感觉消失。
5.肱三头肌反射和肱桡肌反射因损伤部位而异。
［辅助检查］1.X线片可明确骨折或脱位情况。
2.神经电生理检查，如肌电图和体感诱发电位，可判断神经损伤的部位和程度以及帮助观察损伤神经再生及恢复情况。
［诊断要点］1.一般根据局部外伤史、“垂腕”畸形、前臂伸肌瘫痪和虎口区感觉障碍即可诊断。
2.“垂腕”畸形可见于桡神经上臂本干损伤，但桡神经损伤时并非都有此畸形。
3.患者如伴有伸肘不能，肱三头肌反射消失，同时上肢背侧皮肤感觉障碍说明系桡神经高位损伤（在腋下，肱三头肌支分出之前）。
此时出现典型的“垂腕”畸形。
4.患者如伸肘正常，其他伸肌群瘫痪，肱三头肌反射存在，肱桡肌反射消失说明系桡神经于上臂中1/3（肱三头肌分支以下）损伤，此时也有典型的“垂腕”畸形。
5.患者如肱三头肌反射和肱桡肌反射存在，说明损伤部位为桡神经分出深、浅两支以下平面。若在前臂上1/3处损害，则由于桡侧腕长伸肌的作用，无“垂腕”畸形，但伸腕力量减弱；若在前臂中1/3处损害，则因所有腕伸肌肌支在前臂上1/3均已发出，故无“垂腕”畸形，伸腕力量也不减弱。
［病历记录要点］1.记录外伤经过。
2.记录有无“垂腕”畸形，伸肌肌力和虎口区感觉情况。
3.X线片及电刺激肌电图检查的结果。
［门急诊处理］1.立即去除压迫因素。
2.挤压伤者应观察3—6个月，辅以神经营养药、功能锻炼和康复治疗，多可自行恢复。如不恢复，应收入院，行神经探查术。处方：
（1）甲钴胺（弥可保）片剂，0.5mg×100片，用法：0.5mg，口服，一天3次
或，甲钴胺（弥可保）注射剂，0.5mg×24支，用法：0.5mg，肌内注射或静脉注射，一周3次
（2）维生素B12注射剂，0.5mg×24支，用法：0.5mg，肌内注射或静脉注射，一周3次
（3）ATP片剂，20mg×100片，用法：20mg，口服，一天3次
（4）呋喃硫胺片剂，25mg×100片，用法：25mg，口服，一天3次
（5）维生素B6片剂，10mg×100片，用法：10mg，口服，一天3次
3.对切割伤或合并开放骨折者，应收入院，急诊行神经探查和吻合术。
4.对桡神经缺损过多不能修复，或虽经修复功能仍未恢复者，应收入院，通过转移前臂屈肌腱重建伸腕、伸拇和伸指功能。
四、正中神经损伤正中神经起自臂丛内、外侧束，由颈6—胸1神经纤维组成，肌支支配除尺侧腕屈肌、指深屈肌尺侧半以外的所有前臂的屈肌和旋前肌，拇收肌以外的鱼际肌和第1、2蚓状肌；皮支支配掌心、鱼际、桡侧三个半指的掌面及其中远节背面的皮肤感觉。正中神经感觉支的单独分布区位于食、中指远侧一节半手指皮肤。
［问诊要点］询问外伤史，本病多见于腕部切割伤、肩关节脱位、肱骨髁上骨折、腕月骨脱位、桡骨远端骨折等。
［体检要点］1.陈旧损害可因鱼际肌萎缩，使手掌变平坦而形成“猿手”
畸形。
2.前臂旋前不能，屈腕力量减弱，拇、食指不能屈曲，拇指对掌功能丧失，食、中指近节指间关节不能伸直。
3.感觉障碍以拇、食、中指的远节最为显著。
4.皮肤营养障碍明显，如皮肤萎缩、角化、无汗、指甲脆弱等。
5.神经不全性损伤时可出现灼性神经痛。
［辅助检查］1.X线腕部和肘部摄片可明确骨折或脱位情况。
2.神经电生理检查，如肌电图和体感诱发电位，可判断神经损伤的部位、程度和帮助观察损伤神经再生及恢复情况。
［诊断要点］1.一般根据局部外伤史，“猿手”畸形，前臂屈肌和旋前肌瘫痪，对掌不能和拇、食、中指的远节皮肤感觉障碍即可诊断。
2.前臂旋前不能，说明系肘上部位损伤。腕上损伤时，主要表现为拇对掌功能丧失及鱼际肌的萎缩。不论哪一水平损害，患者都不能用拇指和食指去捡起一根细针。
