（第一节）肾损伤
肾创伤多见于青壮年男性，这与职业及体力活动较多等因素有关。随着现代化工业及交通的发展，发生率已居泌尿生殖系创伤的首位。
［问诊要点］
1.有无腰腹部受直接或间接暴力的外伤史。
2.有无血尿，本病以肉眼血尿为多见，值得注意的是，血尿的程度并不一定与创伤严重程度相一致。
3.有无疼痛，伤部软组织损伤、肾实质损伤、肾包膜激惹均可引起腰部或上腹部疼痛，血块阻塞输尿管则引起绞痛。
4.有无合并伤的症状，肾的开放性或闭合性损伤均可能合并胸、腹脏器及脊柱或远处组织损伤，临床上常相互掩盖其症状和体征，问诊时应予注意，否则易引起漏诊、误诊。
［体检要点］
1.血尿为肾创伤最常见、最重要的症状，以肉眼血尿为多见。
2.局部肿块血和尿外渗至肾周围组织，可在上腹部深处扪及肿块，应观测有无继续扩大。
3.肌紧张伤部软组织损伤、肾实质损伤、肾包膜激惹均可引起患处的压痛和肌紧张，外渗的血和尿流入腹腔时可引起典型腹膜刺激症状。
4.肾开放伤根据伤道部位和方向及伤道漏尿推测有无肾创伤。
［辅助检查］
1.尿液血尿为重要依据，故尿液检查极为重要，如不能自行排尿，应行导尿检查。为进一步对血尿动态观察，每1—2小时用直径相同的试管留尿标本一次，或留存每次排尿标本，依次排列进行对比。
2.B超可见血肿的大小、部位，以及肾脏破损的范围。并了解对侧肾脏情况。
3.CT检查可查出肾实质情况和血肿的部位、范围。
4.X线检查
（1）腹部平片肾挫伤一般无异常发现。肾裂伤可见肾影增大或模糊，腰大肌影消失，脊柱凸向健侧，或可见有骨折等。如为枪弹伤则可见有金属异物。
（2）排泄性尿路造影应在伤情允许时进行。一般需用双倍或大剂量造影剂获得理想的结果。此法不但能了解伤肾情况也可检查对侧肾脏的存在和功能。肾挫伤时，肾盂肾盏显示正常，肾盏可因包膜下血肿而轻度移位。肾裂伤时可见部分肾盏显影迟缓，造影剂外溢处即为肾实质裂伤部位。粉碎伤时肾盂肾盏多不显影或有多处造影剂外溢。
（3）肾动脉造影不作为一项常规性检查，仅在肾盂造影失败不能明确诊断时才进行，尤对血管损伤的诊断具有重要意义。
［诊断要点］
1.腰腹部外伤史。
2.查体的阳性发现，如腰部肿块及血尿。
3.B超检查可见肾损伤程度及包膜下和肾周血肿及尿外渗情况。
4.CT检查除了了解肾损伤外，还可了解肾周围组织和腹腔内其他脏器情况。
5.必要时可选择性地施行肾动脉造影。
［病历记录要点］
1.记录病人外伤的机制和部位。
2.要详细记录血尿的程度和肾区包块大小的变化。
3.生命体征的变化。
4.必须记录辅助检查特别是B超和CT所见。
5.要详细记录其他脏器有无合并伤。
［门急诊处理］
1.肾挫伤和表浅裂伤一般采用非手术疗法，绝对卧床休息至少14天。密切观察病情变化，生命体征、血红蛋白、红细胞比容、尿中血量及腹部包块大小的改变。同时药物治疗，处方：
（1）5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+头孢拉定4g，用法：静脉滴注，一天1次
（2）10%葡萄糖溶液500ml+止血敏2g，用法：静脉滴注，一天1次
2.在观察期间出现下列情况之一者，应及时住院手术治疗：
（1）休克未能纠正或经纠正后再度出现者；（2）24小时内血尿未见减轻而进行性加重，或血红蛋白、红细胞进行性下降者；（3）腰腹部包块逐渐增大；（4）局部疼痛加重、体温升高、血白细胞增高，有肾周围感染时；（5）胸或腹部合并伤体征出现。
3.较重的肾裂伤或粉碎伤及集合系统断裂有大量尿外渗时，应住院采取手术治疗。
4.开放伤的伤员均住院治疗。
（第二节）膀胱创伤
膀胱创伤的发生率在平时次于肾脏及尿道创伤，战时则占泌尿系创伤的首位。
［问诊要点］
1.有无外伤史膀胱充盈时，下腹部遭受直接暴力作用或骨盆骨折均可造成膀胱损伤，多见于交通事故或房屋、土坡倒塌等挤压伤、战时火器伤。
2.有无医源性创伤史膀胱内器械操作易损伤膀胱，如膀胱镜检查、输尿管镜操作、腔内碎石、盆腔内手术、输卵管结扎、疝修补术、难产等。
3.有无相关病史自发性破裂，有病理改变的膀胱如结核、肿瘤等，多由不被患者所注意的微小外力所引起。
4.详细询问伤后表现本病患者伤后有频繁的排尿感，但无尿排出或仅有少量鲜血排出。尿外渗于膀胱周围者，可发生下腹部疼痛并放射至会阴部，伴恶心、呕吐。
［体检要点］
1.创伤大或出血较多时可导致休克，表现为心悸、胸闷、面色苍白等。
2.腹膜内破裂出现下腹部疼痛、较广泛的肌紧张、压痛和移动性浊音。
3.肛指检查直肠前壁饱满或有波动感，但前列腺固定不动。
4.开放伤者伤口内可有尿持续流出。
［辅助检查］
1.导尿及灌注试验导尿管插入顺利，但无尿液流出或仅有少量血尿。注入定量的无菌盐水后，再抽回盐水量明显减少或增多均提示膀胱破裂。有时破口较小，抽出注液量改变不明显，故亦可有假阴性。
2.X线检查注入造影剂行膀胱造影可见有造影剂外渗，拍片时要注意从不同角度拍摄，以免外溢的造影剂为膀胱影所掩盖而漏诊。亦可注入少量空气，如发现肝浊音界减少或消失或透视见膈下有游离气体，可明确腹膜内破裂诊断。
3.B超或CT注水或造影剂动态观察可见膀胱破损。
［诊断要点］
1.有下腹部外伤病史伴血尿。
2.伤后下腹部疼痛，肌紧张或休克。
3.导尿灌注试验阳性，X线膀胱造影可见有造影剂外渗。
［病历记录要点］
1.记录病人外伤的原因和膀胱是否充盈。
2.记录血尿的程度，有无合并骨盆骨折。
3.详细记录导尿及灌注试验的情况，特别是注入造影剂行膀胱造影的情况。
［门急诊处理］
1.膀胱挫伤无排尿困难者，不需留置导尿管，常规给予消炎止血。处方如下：
（1）5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+头孢拉定4g，用法：静脉滴注，一天1次
（2）5%葡萄糖溶液500ml+酚磺乙胺（止血敏）2g+维生素K130mg，用法：静脉滴注，一天1次
2.诊断为膀胱破裂者，均应立即住院手术探查。
3.开放伤者，需住院手术探查。
（第三节）尿道创伤
男性尿道分为前、后尿道。前尿道创伤多在球部尿道，后尿道创伤则多在膜部尿道。阴茎部尿道因活动度较大，创伤机会较少。女性尿道因其短而直，受伤机会少。男性尿道创伤在平时为常见的泌尿系创伤。
［问诊要点］
1.有骑跨伤、骨盆骨折、医源性损伤史，少数患者可因自放异物或尿道内误注腐蚀性药品损伤尿道。
2.会阴部疼痛，无尿或有血尿。
［体检要点］
1.有外伤所造成的局部病变，如创面、出血、肿胀等。
2.创伤伴有骨盆骨折，出血量较多时，可出现休克。
3.伤后由尿道外口流出鲜血，与排尿无关。
4.由于疼痛和括约肌痉挛，出现膀胱胀满感和排尿欲，但不能排出尿液。接诊时不可强令伤员解尿，以免导致或加重尿外渗。
5.尿道球部创伤者，其血肿和外渗尿的部位均在会阴部，可蔓延至阴囊及阴茎或至下腹壁，但不向股部延伸。膜部尿道创伤则其范围均在尿生殖膈以上膀胱周围。
6.肛指检查可发现直肠前壁饱满，有波动感。若为完全断裂伤，前列腺可浮动或移位。
［辅助检查］
1.诊断性导尿导尿管在伤处受阻并有少量血液流出。部分断裂伤时，导尿管可略受阻，但后仍能放入，且出现前段血尿而后段为清澄的尿液。若导尿管能导入膀胱，应留置不拔，作为尿道创伤治疗措施之一。
2.X线检查平片可诊断骨盆骨折。由尿道口注入造影剂行尿道造影，可见造影剂由破损处外溢，从而可知损伤的部位和尿外渗范围。
［诊断要点］
1.有骑跨伤或尿道器械检查史。
2.会阴部疼痛，无尿或血尿。
3.诊断性导尿和X线尿道造影检查阳性结果。
4.本病应和膀胱创伤相鉴别：骨盆骨折可造成膜部尿道创伤，也可造成膀胱腹膜外破裂，膀胱破裂后、尿道外口无自行流血现象；耻骨上区无充盈胀大的膀胱；导尿管插入顺利但无尿液流出；肛指检查前列腺位置正常，无浮动上移现象。尿道损伤则与上述各点相反。
但若两者同时均受创伤，则诊断较困难，难以判断或鉴别，常须依手术探查来确诊。
［病历记录要点］
1.记录病人外伤的机制，是骑跨伤造成球部尿道损伤，还是骨盆骨折造成的膜部尿道损伤。
2.血尿的程度。
3.要详细记录诊断性导尿的结果，特别是注入造影剂行尿道造影的情况。
4.要详细记录有无合并骨盆骨折。
［门急诊处理］
1.尿道创伤的治疗原则为纠正休克、引流尿液、恢复尿道连续性、引流外渗尿、预防尿道狭窄。措施包括保留导尿、监测生命体征，同时药物治疗，处方：
（1）输血400ml或，羟乙基淀粉（贺斯液）500ml，用法：静脉滴注，立即（2）5%葡萄糖氯化钠溶液500ml+头孢拉定4g，用法：静脉滴注，一天1次
（3）5%葡萄糖溶液500ml+酚磺乙胺（止血敏）2g+维生素K130mg，用法：静脉滴注，一天1次
2.本病患者均应收住入院对症和手术治疗。
（侯健全）
