1.病历书写中需仔细描述昏厥和心绞痛的症状，对本病进展程度的诊断很有帮助。
2.主动脉瓣听诊区的喷射性III—IV级全收缩期杂音和震颤对诊断有重要价值。
3.超声心动图发现主动脉瓣增厚、钙化，瓣口面积明显缩小，可判别主动脉瓣狭窄的程度，是主要的诊断依据。
［门急诊处理］
1.临床上没有症状的轻度主动脉瓣狭窄、跨瓣压力阶差又不明显者，可不必手术，定期随访，观察病情变化。
2.对伴有临床症状的中、重度患者应建议手术，如患者对手术有顾虑或者无手术条件者，也可密切观察，一旦症状加重，即应手术治疗。
3.对晕厥或心绞痛症状明显且频繁发作者，应尽早手术治疗。
4.对晚期病例合并重度右心衰竭者，列为手术禁忌。
（四）风湿性主动脉瓣关闭不全
风湿性主动脉瓣关闭不全是慢性风湿病变侵蚀主动脉瓣，舒张期可有大量的血液经关闭不全的瓣口反流入左心室，使左心室扩张和室壁肌肥厚。男性患者多见，约占75%。女性患者多同时伴有二尖瓣病变。
［问诊要点］
1.患者往往无症状，或症状较轻，偶有活动后心悸和呼吸困难。
劳累后的呼吸困难最早出现。
2.病程后期常因肥厚的心肌相对缺血而出现心绞痛与左心衰竭。晚期右心衰竭时可出现肝淤血肿大，肝区有压痛，踝部水肿，出现胸水或腹水等。
3.可有睡眠不安、夜间阵发性呼吸困难、多噩梦、心率增快、面部潮红、胸痛或伴有阵发性高血压头痛。
［体检要点］
在主动脉瓣听诊区可听到舒张期灌水样或叹息样杂音，在胸骨左缘的中段或下段最响，向心尖部传导。瓣叶硬化者，常伴有高调海鸥样杂音。体循环脉压差增宽，收缩压升高，舒张压下降，有水冲脉和枪击音。患者活动后可出现心尖搏动强烈和颈动脉搏动增强。肺动脉高压和右心衰竭时，可见颈静脉怒张、肝脏肿大、下肢水肿等。
［辅助检查］
1.X线胸片显示左心缘延长，升主动脉扩张。
2.心电图多正常，重症者出现左心室肥大劳损。
3.超声心动图可见主动脉瓣关闭不能合拢，主动脉瓣叶增厚、钙化；左心室流出道彩色反流束；可根据主动脉的反流分数等指标来估计主动脉瓣口的反流程度。
［诊断要点］
1.早期无症状或症状较轻，大多数患者主要症状是肺静脉高压、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸或肺水肿。
2.在主动脉瓣听诊区听到舒张期灌水样或叹息样杂音。
3.X线胸片、超声心动图可协助诊断。
［病历记录要点］
1.主动脉瓣听诊区的舒张期灌水样或叹息样杂音对诊断有重要价值。
2.超声心动图的发现是主要的诊断依据。
［门急诊处理］
由于左心室代偿时间较长，一旦心脏失去代偿，病情将会急剧恶化，因此需在心脏功能失代偿之前及时进行瓣膜置换术。
二、缺血性冠状动脉硬化性心脏病
缺血性冠状动脉硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化性病变，引起心肌血液供应不足，造成心肌缺氧。临床可出现心绞痛，甚至心肌梗死，其发生、发展与高血压、吸烟、高脂血症等对因素密切相关，糖尿病与冠心病的发病关系也相当密切。男性的发病率明显高于女性。
［问诊要点］
1.心绞痛，表现为心前区压榨样疼痛，可以放射到胸部两侧、两上臂（左侧常见）远至腕部，稳定型心绞痛多在运动或情绪激动时发生，休息或服用硝酸甘油后可于数分钟内缓解。不稳定性心绞痛静歇状态下也可发作，而且发作的次数和持续的时间增加，服用硝酸甘油后缓解所需时间延长或无效。
2.发生心肌梗死时，还可有恶心、呕吐、大汗、发热、心律失常、发绀、血压下降、休克、心力衰竭，甚至猝死。
［体检要点］
1.一般病人在发作时无特殊体征。
2.有些病人在发作前有血压轻度升高、心率增快。心肌梗死发生时心音常减弱，并有舒张期奔马律。
3.多数患者心律失常，血压下降，可有心包摩擦音，甚至出现心源性休克和心力衰竭。
［辅助检查］
1.X线胸片检查缺乏特异性，可有左心缘饱满，主动脉弓略延长、增宽、扭曲。
2.心电图的变化对冠心病的诊断有重要意义。在典型心绞痛发作时出现S T段异常下降；变异型心绞痛多有ST段的异常抬高，或有T波倒置。此外可有各种类型的心律失常，特别是室性心律失常和不同程度与类型的传导阻滞。心肌梗死时，在急性期主要表现为异常的Q波，S T段的异常抬高和缺血性T波改变。
3.心肌梗死发生时有心肌酶谱的明确改变，对诊断有重要意义，如心肌钙蛋白（cTn）、肌酸激酶同I酶（CK MB）水平升高。
4.冠状动脉选择性造影不仅能进一步明确诊断，而且能具体反映病变的部位、范围以及严重程度，可以发现病变血管明显狭窄，并能确定狭窄的部位、狭窄的程度和病变血管的数目以及侧支血管情况，为手术的选择提供客观依据，是确诊的最为可靠的方法。
［诊断要点］
1.有心绞痛或有心肌梗死的病史。
2.发病时心电图的表现同上述，并结合心肌酶学的改变。
3.冠状动脉选择性造影明确诊断。
［病历记录要点］
1.记载心绞痛的发作特点可以为病情的变化提供重要的线索，由稳定性心绞痛向不稳定性心绞痛的演化常常提示将发生心肌梗死。
2.心电图检查和心肌酶谱的变化对冠心病的临床诊断有重要意义，应记录。
3.记录冠状动脉选择性造影所提供的重要信息。
［门急诊处理］
1.对劳力性心绞痛者，可采取积极的预防措施，尽量消除诱发心绞痛的因素，如避免情绪激动、超体力劳动，戒烟，控制高血压和体重，治疗高血脂，服用抗心绞痛药物（如硝酸酯类、β 阻滞剂、腺苷类和钙离子拮抗剂等），应用扩血管药物和改善心功能药物（如洋地黄、利尿剂等）。对于中间型心绞痛和变异型心绞痛，需要警惕发生急性心肌梗死的可能，应结合临床进行严密的动态心电图监护。
2.有以下情况者，建议其住院行经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（PTCA）：（1）冠状动脉单根或双根病变，病灶局限，无钙化，未累及重要分支的；（2）心功能良好的稳定性心绞痛；（3）冠状动脉旁路术后堵塞；（4）近期内（小于6个月）的血管闭塞病例。
3.有以下情况者，建议住院行冠状动脉旁路移植术：（1）稳定性心绞痛，有多支冠状动脉梗阻，远端血管良好，心功能轻度减退，药物治疗无效；（2）左冠脉主干病变，特别是有症状者；（3）不稳定型心绞痛患者，特别是进行性或休息时也发生心绞痛，冠状动脉管径狭窄＞70%，狭窄远端的冠状动脉管径＞1.5mm，左心功能尚好，药物治疗无效者。
三、心脏黏液瘤
心脏黏液瘤为最常见的心脏肿瘤，占原发性心脏肿瘤的75%，87%的黏液瘤位于左心房，大多数起源于房间隔卵圆窝，有蒂相连，少数起源于左心房后壁。
［问诊要点］
1.全身表现有反复发热、体重下降、关节疼痛、贫血等。
2.小的肿瘤可无症状，较大的带蒂肿瘤容易阻碍房室孔道血流则产生心悸、气急症状，而且迅速加重。如瘤体部分附着于二尖瓣瓣叶或瓣环则阻塞二尖瓣活动，影响其关闭，导致二尖瓣关闭不全。
3.可出现急性淤血性心力衰竭，改变体位后症状可很快消失。
4.如果肿瘤突然完全阻塞瓣孔则可突发昏厥、惊厥，甚至死亡。
［体检要点］
1.左心房黏液瘤的体征酷似二尖瓣狭窄，听诊在心尖部可闻及第一心音亢进、开放拍击音和舒张期滚筒样杂音。
2.肺动脉压升高者，在肺动脉瓣区可听到第二心音亢进、分裂。
但本病之杂音可随患者体位改变而有所改变。
3.晚期病例发生右心衰竭时，则有颈静脉怒张、肝脾肿大和坠积性水肿等体征。
［辅助检查］
1.X线胸片提示左心房扩大和右心室扩大，肺部淤血。
2.心电图常显示P波间期增宽，有切迹（二尖瓣型P波），部分病例可有右心室肥大。表示左心房增大。
3.超声心动图对本病的诊断有决定性意义，它不仅能显示出肿瘤的大小、质地、部位、蒂附着处及活动度，而且能与其他心腔内肿块如附壁血栓、漂浮球样血栓、转移性心脏肿瘤相鉴别。
［诊断要点］
1.发病年龄较风湿性心脏病迟，病程则发展较快。
2.心脏杂音可随患者体位改变而有所改变。
3.超声心动图对本病的诊断有决定性意义，能显示出肿瘤的大小、质地、部位、蒂附着处及活动度。
4.有瘤体的脱落可造成动脉的栓塞，如肺栓塞，肾动脉、股动脉和肠系膜动脉的栓塞。有些病人可出现自体免疫反应，如出现高热、血凝异常、消瘦、全身衰竭等。
［病历记录要点］
1.记录患者的临床症状和体征。
2.记录辅助检查的结果，超声心动图对本病的诊断有决定性意义。
3.病史中应有鉴别诊断的内容。
［门急诊处理］
黏液瘤可因阻塞瓣孔导致心力衰竭，或因肿瘤栓子脱落导致脑梗死等引起死亡，因而一旦诊断明确，应立即争取手术治疗。
四、缩窄性心包炎
缩窄性心包炎是由于心包的脏层和壁层因炎性病变纤维组织沉积，逐渐增厚硬化，心包间隙也为纤维组织所充填，收缩、压迫心脏和大血管，进而出现一系列循环障碍的临床症状。病因多为结核性心包炎。
［问诊要点］
1.最常见的症状为呼吸困难、腹部膨隆和下肢浮肿，活动后有胸闷、心悸。呼吸困难为劳力性，主要与心搏量降低有关。
2.有心前区不适、咳嗽、食欲不振和轻度黄疸等症状。
［体检要点］
1.静脉怒张或静脉搏动多见，在舒张期，怒张的颈静脉突然塌陷是本病的特征，具有诊断价值，称为Kussmaul征。
2.可有腹部膨大、腹水、肝脏肿大和双下肢水肿。心尖搏动大多减弱或消失。心音轻而远，甚至不能闻及，心尖区常可听到亢进的第三心音，肺动脉第二心音亢进、分裂。收缩压可下降，舒张压上升，脉压变窄。
［辅助检查］
1.X线胸片发现心脏阴影轮廓多为三角形，称为“烧瓶心”，提示左心房扩大和右心室扩大。肺部淤血。部分病人心包有钙化，呈蛋壳状。
2.心电图常显示低电压，P波呈特殊变化，可见切迹。
3.超声心动图发现心包增厚受累，心室壁活动可有“顿抑”样改变，舒张早期心室充盈率增加，突然终止和充盈期短促。
4.CT和MR检查可以发现心包增厚及其程度，可发现钙化和下腔静脉扩张。对鉴别诊断很有价值。
［诊断要点］
1.有呼吸困难、腹部膨隆和下肢浮肿，活动后有胸闷、心悸。
2.静脉怒张。
3.X线胸片、超声心动图可协助诊断。
［病历记录要点］
1.记录病情的发展，本病病程呈进行性，病情逐渐恶化，预后严重。多数患者不能正常地生活工作。
2.记录体检的内容，体检中发现有腹水、肝大、双下肢水肿和颈静脉怒张等腔静脉压升高的体征以及心音遥远甚至不可闻，可以为诊断提供重要线索。
3.记录超声心动图的结果，是确诊的重要依据。
［门急诊处理］
缩窄性心包炎一旦诊断明确，患者均应住院手术治疗。
（沈振亚余云生）
