2.X线摄片适用于病程长，有经久不愈的伤口者，目的在于排除骨髓炎的可能。
［诊断要点］1.有诱发甲沟炎的病史。
2.有指末节化脓性感染的症状。
3.有全身不适、寒战发热、白细胞和中性粒细胞计数增高。
［病历记录要点］1.记录指末节挤压伤、刺伤带入污物等病史。
2.记录病变处的临床表现。
3.记录疼痛性质及是否有指头皮肤破溃出脓而长期换药仍难以好转的病史。
［门急诊处理］1.对病变处未形成脓肿者，处理如下：
（1）注意休息。
（2）患肢外敷金黄散。
（3）口服或注射抗生素，处方：
青霉素，80万U×10支，用法：80万U，肌内注射，一天2次（用前皮试）或，头孢拉定，0.25g×24片，用法：0.5g，口服，一天3次
2.当病变处脓肿形成后，应对患指及时切开引流，清洁创面，必要时对侧也做一切口，置乳胶片引流。
三、化脓性腱鞘炎
本病为细菌（多数为金黄色葡萄球菌）侵入腱鞘内引起的化脓性感染，多由深部刺伤或附近炎症蔓延所致。由于解剖特点，拇指和小指发生感染时，感染可互相蔓延至对方，甚至到前臂的肌肉间隙；而食指及无名指的腱鞘发生感染时，感染常局限于各自的腱鞘内。手背伸指肌腱鞘的感染少见。
［问诊要点］1.有无手部外伤史，如手掌深部刺伤或附近炎症病史。
2.局部疼痛是否伴有高热、寒冷、头痛、恶心、呕吐等全身中毒症状。
3.询问手指疼痛和关节运动的关系：指关节轻度弯曲、伸直时是否疼痛较剧。
［体检要点］1.中、近指节肿胀明显，均匀性肿胀，皮肤明显紧张。
2.沿腱鞘有明显压痛，靠远侧掌纹处更严重，触及肌腱处也加剧疼痛。
3.患肢处于轻度屈曲位，勉强伸直则痛不可忍。
4.严重时鞘内脓液积聚，压力增高，使肌腱坏死粘连，患指功能丧失，可继发肘内淋巴结肿大。
［辅助诊断］白细胞计数和中性粒细胞明显增多。
［诊断要点］1.有手掌深部刺伤或附近炎症病史。
2.患指疼痛、肿胀，指关节轻度弯曲，伸直时疼痛加剧。
3.可有高热寒战、头痛、恶心、呕吐等全身症状，白细胞、中性粒细胞明显增多，严重者患指功能丧失。
［病历记录要点］1.手掌深部刺伤或邻近组织炎症史。
2.患指疼痛、肿胀程度及病情发展速度。
3.记录白细胞和中性粒细胞是否增高。
［门急诊处理］1.病变初期脓肿尚未形成的患者，治疗如下。
（1）患指抬高，注意休息；金黄散外敷，局部热敷，理疗。
（2）口服或肌内注射抗生素，处方：
青霉素，80万U×10支，用法：80万U，肌内注射，一天2次（用前皮试）或，头孢克洛，0.25g×12片，用法：0.25g，口服，一天3次
2.病变中后期脓肿形成者，应及时切开引流，切口内置乳胶片引流，每天清洁创面，局部换药。药物治疗同上。
3.手指肿痛明显者应尽早切开引流，以免肌腱受感染。
4.切开时不可在手指掌面正中线，以免损伤肌腱。
（第三节）有芽孢厌氧菌感染
一、破伤风
本病是常与创伤相关连的一种特异性感染，常发生在各种创伤后，还可发生在不洁条件下分娩的产妇和新生儿。
［问诊要点］1.发病前有无组织损伤史。
2.询问发病距组织损伤有多长时间，时间的长短对治疗和预后很重要——潜伏期越短，死亡率越高。
3.有无前驱症状，如全身乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、局部肌肉发紧、疼痛等。
4.有无咀嚼肌酸痛、张口困难、蹙眉、咧嘴苦笑等典型症状。
5.有无颈部强直、头后仰，形成“角弓反张”、抽搐的表现。
6.抽搐发作是否因轻微的刺激而诱发，如光、声、接触、饮水等。
7.发作时神志是否清楚。
［体检要点］1.肌紧张、张口困难、颈部发硬、反射亢进等。
2.在肌肉强直、发硬的基础上阵发性肌肉强烈痉挛，出现张口困难、“苦笑”面容、“角弓反张”、呼吸困难等。
3.有“角弓反张”或“侧弓反张”（躯干扭曲成弓，结合颈、四肢的屈膝、弯肘，半握拳等痉挛姿态）。
4.面色青紫，呼吸困难，可有呼吸暂停。
5.抽搐发作时可出现肌断裂、骨折。
［辅助检查］实验室检查很难有助诊断破伤风。
［诊断要点］1.有外伤史或不洁分娩史。
2.临床表现有肌紧张、张口困难、颈部发硬、反射亢进等。
3.肌紧张收缩并阵发性强烈痉挛，稍受刺激即诱发。
4.排除以下疾病（1）化脓性脑膜炎虽有“角弓反张”症状和颈部强直等症状，但无阵发性痉挛；有剧烈头痛、高热、喷射性呕吐、神志有时不清；脑脊液检查有压力增高、白细胞计数增多等。
（2）狂犬病有被疯狗、猫咬伤史，以吞咽肌抽搐为主。喝水不能下咽，并流大量口水，病人听见水声或看见水，咽肌立即发生痉挛。
本病还应和颞下颌关节炎、子痫、癔病等鉴别。
［病历记录要点］1.记录发病前的有关病史，包括受伤当时伤口污染情况。
2.详细记录临床症状和体征。
3.记录受伤至病情发作的潜伏期时间，发作间隙期长短。
4.发病过程中并发症的情况，如有无强烈的肌肉痉挛造成的骨折、尿潴留、呼吸骤停、窒息、心力衰竭或肺部并发症。
［门急诊处理］1.当患者外伤后，可在门急诊处理，以预防破伤风的发生。
（1）早期彻底清创，用3%过氧化氢溶液冲洗伤口，仔细检查痂下有无窦道和死腔，以免遗漏。
（2）主动免疫法，处方：
破伤风类毒素，0.5ml，皮下注射，立即
4—8周后第二次注射，半年后第三次注射。
（3）被动免疫法，处方：
TAT，1500—3000U，立即肌内注射（用前皮试）2.当患者诊断为破伤风后，处理如下：
（1）保持病人安静，尽量和周围环境隔离。避免光、声的刺激。
（2）尽早应用抗毒素，处方：
5%葡萄糖溶液500ml+TAT3万U，立即静脉缓慢滴注，皮试（3）清创应在抗毒素应用后，在良好的麻醉情况下进行。
（4）准备气管切开包备用。
（5）抽搐频繁、药物难以控制者，应在急诊气管切开后再送病房。
（6）经初步处理后，破伤风病人均应收住隔离病房。
二、气性坏疽
本病是由于梭状芽胞杆菌所致的特异性感染。此类感染发展急剧，预后严重。病人伤口较深，又有异物留存或有较多坏死组织存在时，尤其是伤口内有需气菌共在，发生感染的几率较高。
［问诊要点］1.发病前有大范围肌肉损伤合并污染病史。
2.询问发病的时间，本病多发生在创伤后1—4天。
3.病情发展迅速、突然恶化，出现严重的并发症。
4.患处持续加重的胀痛感，一般止痛剂不能奏效。
5.局部明显肿胀，肿胀程度和创伤不相符。
6.全身症状出现快而重，表现为烦躁不安、恐惧感、大汗淋漓、脉搏快速、高热等。
［体检要点］1.肢体局部肿胀与创伤不成比例，蔓延速度快。
2.有大量浆液性或浆液血性渗出物和气泡从伤口中冒出。
3.皮下有积气，触诊为捻发感。
4.患处组织皮肤高度水肿，苍白而发亮，继而转变为紫红色，出现大理石样斑纹。伤口有恶臭，以后可见皮肤变为暗红或紫黑色，并出现大小不等的水泡，皮肤坏死并且由伤口边缘迅速向外扩展；伤口内肌肉呈砖红色，无弹性、不出血，如熟肉状。
［辅助检查］1.白细胞、血细胞、红细胞比容均下降，白细胞计数增高。
2.黄疸指数升高，非蛋白氮、尿素氮含量升高。
3.创面涂片染色见许多革兰染色阳性杆菌。
4.渗液厌氧培养可进一步明确感染的菌种。
5.X线摄片早期可见局部肌群间有气体积聚的阴影。如病变可疑，应每隔1—2小时边摄片、边观察局部软组织间隙内气体的变化。
［诊断要点］1.有大范围的组织创伤合并感染。
2.创伤后发展快，病情突然恶化，伤肢沉重或疼痛，止痛剂无效。
3.体检可见局部肿胀明显并迅速蔓延，伤口中有大量浆液性或浆液血性渗出物，可见气泡从伤口冒出，皮肤及肌肉坏死，周围皮肤常有“捻发感”。
4.病情发展急剧，有一系列毒血症表现。
5.本病应和下列疾病鉴别诊断。
（1）空腔脏器破裂引起皮下组织间积气并不限于梭状芽胞杆菌的感染，某些脏器如食管、气管因手术、损伤或病变导致破裂溢气，体检也可出现皮下气肿、捻发感等，但不同之处是不伴有全身中毒症状；局部的水肿、疼痛、皮肤改变均不明显，而且随着时间的推移，气体常逐渐吸收。
（2）其他细菌感染一些兼性需氧菌感染如大肠杆菌、克雷白菌的感染也可产生一定的气体，但主要是CO2，属可溶性气体，不易在组织间大量积聚，而且无特殊臭味。
（3）蜂窝织炎厌氧性链球菌也可产气，但其所造成的损害如链球菌蜂窝织炎、链球菌肌炎等，病情发展较慢，全身中毒症状较轻，发展较缓。
［病历记录要点］1.病史中记录外伤史及距发病时间。
2.患肢肿胀变化，疼痛程度，肿胀蔓延速度及程度。
3.记录伤口渗出物性质及量，有无气泡冒出，有无皮下捻发感，伤口是否有恶臭。
4.记录创面皮肤肿胀后颜色变化，有无坏死，坏死扩展范围及速度，皮下脂肪是否肿胀变性，伤口内肌肉切面有无弹性，是否出血。
5.伤口内分泌物涂片染色检查结果。X线片检查是否有软组织积气。
6.患者的全身情况，有无并发症出现。
［门急诊处理］1.怀疑有气性坏疽或遇有易发生此类感染的创伤患者，均应收住入院，积极治疗。
2.早期应用抗生素，处方：
（1）0.9%氯化钠溶液500ml+青霉素1000万U，用法：静脉滴注，一天1次（用前皮试）
（2）5%葡萄糖溶液500ml+甲硝唑1.5g，用法：静脉滴注，一天1次
3.由于病情发展迅速，应在向患者及家属说明情况后，急诊清创。清创过程中要行病变组织广泛切除，必要时果断截肢以挽救生命。
4.手术前备血，输血。
（田力平）
