（第一节）颅内脓肿
颅内脓肿按部位可分为脑脓肿、硬脑膜外脑脓肿、硬脑膜下脓肿，多发生在经济落后、卫生条件差的国家与地区。近20年来发病率明显下降，原以耳源性脑脓肿占首位，近年来隐源性和血源性脑脓肿发病率明显提高。
［问诊要点］1.有无全身感染症状——多数患者有畏寒、发热、全身乏力等表现。
2.有头痛、呕吐、视物模糊、癫痫发作以及失语等症状。
3.询问诱发脓肿的原发病，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎以及肺部感染、细菌性心内膜炎、胆道感染、皮肤痈疖、先天性心脏病、开放性颅脑外伤史等。
4.是否有免疫抑制性疾病、艾滋病、糖尿病、慢性消耗性疾病及长期服用激素、器官移植后行免疫抑制治疗等情况。
［体检要点］1.多数患者有脑膜刺激征，伴发热及脉搏增快，颅内压力高者眼底有视乳头水肿。
2.注意检查感染灶如皮肤痈疖等。
3.脑脓肿所在部位不同而出现各种相应的脑受压症状，如失语（优势半球的颞叶）、偏盲（枕叶）、偏瘫（顶叶）。
4.发生脑疝以及脑脓肿破裂时可发生危象，表现为突然昏迷、寒战、高热、全身抽搐。
［辅助检查］1.腰穿及脑脊液化验脑脊液压力多数增高，急性期脑脊液内细胞数明显增多，糖和氯化物正常或偏低，之后细胞逐渐减少，甚至正常，但蛋白含量多数增高。腰穿时须谨慎，取少量做化验，防止脑疝。
2.血常规白细胞及分类计数增高、血沉增快。
3.CT急性脑炎期为一边缘模糊的低密度病灶，并有占位效应，增强扫描时不强化。脑脓肿形成后，增强扫描在低密度周围有完整、厚质均一的明显环状强化影，周围有明显、不规则水肿，且有占位效应。多呈单发，亦可为多房性。硬脑膜外脓肿可见硬脑膜外蔓状不规则混杂密度或高密度影，硬脑膜下脓肿CT见硬脑膜下片状混杂或高密度影。CT扫描有助于了解脓肿大小、数目和形态，有助于选择手术时机和确定治疗方法。
4.MRIMRI扫描比CT更敏感、更精确。T1WI上脑脓肿坏死区显示为低信号强度，其周围为等信号或高信号的薄环围绕，此为脓肿包膜。包膜外的低信号区为水肿区。增强扫描能清楚显示强化的环状包膜，中心脓肿坏死区及周围水肿区。
［诊断要点］1.多数有全身感染症状，发热、脑膜刺激征，大部分可有感染来源，如耳源性、血源性、开放性颅脑外伤等。
2.白细胞计数增加。
3.CT查见颅内占位性病变。
4.脑脓肿早期几乎无法与化脓性脑膜炎鉴别，脓肿形成后CT、MRI可见脓肿壁环状增强或片状混杂或高密度影，均有助于鉴别。
［病历记录要点］1.发热时间，头痛、呕吐的程度与时间，有无脑膜炎刺激征，以及阳性体征。
2.既往史中有无中耳炎、牙周炎、骨髓炎等，有无心脏病史，近期有无开放性颅脑损伤。
3.血常规结果。
4.CT、MRI的结果。
［门急诊处理］1.当患者颅内压尚不高时（即无头痛、呕吐），可行抗炎治疗，可选用青霉素、头孢类、氯霉素等易透过血脑屏障的药物。处方：
5%葡萄糖溶液500ml+青霉素800万U，用法：静脉滴注，一天1次（皮试阴性后用）或，5%葡萄糖溶液500ml+氯霉素0.75g，用法：静脉滴注，一天2次
2.颅内压升高者应收住入院，无成形脓肿者予抗炎、降低颅内压；脓肿形成者可行穿刺、引流或脓肿切除术。术后仍需抗炎治疗。
（第二节）脑结核瘤
本病多继发于身体其他部位的结核病，经血行扩散而来，近年来由于抗结核药物的广泛应用，脑结核瘤的发病率已明显下降。
［问诊要点］1.有颅外结核病表现及病史，如低热、体重减轻，或者有结核病接触史。
2.幕上脑结核瘤有头痛、恶心、呕吐、癫痫发作表现。
3.幕下脑结核瘤还可有小脑症状，如步态不稳、行走困难、肢体协调动作障碍等。
［体检要点］1.颅高压表现，如视乳头水肿。
2.占位引起的相应局灶性神经症状。
［辅助检查］1.血沉正常或高于正常水平。
2.结核菌素试验常为阴性。
3.X线胸片25%—30%有肺和胸膜结核。
4.CT：（1）早期可见局限低密度，无强化效应；（2）肉芽肿和干酪化期为临床常见类型，呈圆形或卵圆形，平扫为等密度或轻度高密度，周围有水肿带，强化后可均质增强或环形增强或混合性增强，环形中心有钙化（称为“靶征”），是为典型表现；（3）少数类似脑膜瘤；（4）结核性脑脓肿，中心区表现为典型的低密度区。
［诊断要点］1.青少年和儿童最多见，特别是30岁以下有结核病史或结核病接触史者。
2.有颅高压症状以及相应的局灶症状，癫痫发生率高。
3.CT符合结核瘤样改变。
［病历记录要点］1.颅外结核病表现及病史。
2.颅高压症状及局灶性神经症状。
3.X线片与CT的结果。
［门急诊处理］1.在获得临床诊断的情况下，应首先试用抗结核药物治疗4—8周，并采用CT或MRI随诊复查，处方如下：
（1）异烟肼，0.3g×60片，用法：0.3g，口服，一天1次
（2）链霉素，1.0g×60支，用法：1.0g，肌内注射，一天1次
（3）利福平，0.15g×360片，用法：0.9g，口服，一天1次
（4）乙胺丁醇，0.25g×240片，用法：1.0g，口服，一天1次
2.4—8周后无效者，可收住入院手术切除或行脑室分流术治疗。
（第三节）颅内蛛网膜炎脑蛛网膜炎为颅内非化脓性炎性疾病，其炎性变化不仅见于蛛网膜，还见于硬脑膜，脑组织、室管膜和病变附近的血管，其主要病变是局限或多发的蛛网膜增厚与粘连。
［问诊要点］1.有颅内高压症状，如发热、头痛、呕吐、视力改变。
2.由于病因复杂，应详细询问病史，病史中可有颅外感染，如中耳炎、乳突炎、鼻窦炎、颅骨骨髓炎及全身感染；颅脑外伤或开颅手术史；向鞘内注射药物如麻醉剂、造影剂、抗生素等；蛛网膜下腔出血；颅内原发疾病如肿瘤、脱髓鞘疾病和脑血管硬化。
［体检要点］1.大脑半脑凸面蛛网膜炎，可见视乳头水肿。
2.视交叉部蛛网膜炎，有视力视野的改变，眼底镜检查可见原发性视神经萎缩和视乳头水肿表现。
3.颅后窝蛛网膜炎，可见颈项强直，共济失调，眼球震颤，以及V、VII、VIII脑神经受累表现。
［辅助检查］1.腰椎穿刺测压压力一般增高，如有明显梗阻或交通性脑积水则可显著增高。
2.脑脊液细胞数轻度增加，以淋巴细胞为主，蛋白质含量可稍增高。
3.CT、MRI可发现蛛网膜粘连形成的囊肿及脑室系统扩大征象。
［诊断要点］1.有脑邻近器官或全身性感染病史以及颅脑损伤史。
2.发病急但病程中常有较长的缓解期，临床以颅内压增高症状为主，脑病灶症状不明显。
3.腰穿、脑脊液常规以及CT、MRI结果支持本病诊断。
［病历记录要点］1.是否有颅外感染、向鞘内注射药物、颅脑外伤或手术等经过。
2.颅内压增高症状，视力视野改变，病程中有无缓解。
3.CT和MRI的结果。
［门急诊处理］1.一般可采用抗炎与激素治疗，处方如下：
（1）青霉素，80万U×10支，用法：80万U，肌内注射，一天3次
（用前皮试）（2）地塞米松，10mg×14支，用法：10mg，一天1次，静脉注射，连续用2周2.有颅高压症状者，降低颅内压。轻度颅高压予口服利尿药，较重的颅高压给予甘露醇，处方如下：
20%甘露醇250ml，用法：静脉滴注，一天1次
或，呋塞米20mg，用法：20mg，静脉注射，一天2次
3.有脑积水者应住院行VP引流术，有蛛网膜囊肿者可行手术切除，有粘连的行探查手术粘连分离切除。
（第四节）椎管内脓肿椎管内脓肿为化脓菌侵入椎管内引起的化脓性炎症，包括硬脊膜外、硬脊膜下及脊髓脓肿。
［问诊要点］1.有高热及寒战等全身感染及中毒症状，起病急骤。
2.胸腹部及下肢放射痛，病变部位有明显的压痛。
3.肢体有感觉障碍和大小便失禁。
4.病史中有先天性皮窦及腰椎穿刺史。
［体检要点］1.体温高、脉搏快。
2.大多数全身有感染灶。
3.腰背部有肿胀，压痛、叩击痛；存在感觉障碍平面及肢体肌力不同程度下降，严重者肌张力下降，病理反射阳性。
［辅助检查］1.血液白细胞及分类计数增高。
2.脑脊液白细胞计数，蛋白质含量增多，腰穿测压及脑液动力学检查示有部分或完全梗阻。
3.椎管造影可明确梗阻确切部位，并判断是髓内、硬膜外还是硬膜下脓肿。
4.MRI对定位及定性诊断有重要价值。
5.X线片无异常，排除脊柱结核。
［诊断要点］1.有化脓性感染史，多呈急性发病。
2.有严重局限性胸背疼痛、叩痛。硬膜外脓肿程度最重，硬膜下脓肿次之，脊髓脓肿最轻。
3.双下肢不全性瘫痪或弛缓性瘫痪，合并感觉障碍与括约肌功能障碍。
［病历记录要点］1.病程长短，起病急缓。
2.感染灶部位、腰背部压痛点、肌力肌张力改变，感觉平面位置，括约肌改变。
3.血常规结果，体温变化。
4.MRI结果。
［门急诊处理］收住入院尽快手术清除脓肿，局部用抗生素生理盐水冲洗引流，全身应用大剂量抗生素，处方：
5%葡萄糖溶液500ml+青霉素800万U，用法：一天1次，静脉滴注（用前皮试）或，5%葡萄糖溶液500ml+氯霉素0.75g，用法：静脉滴注，一天2次
（第五节）脊髓蛛网膜炎
脊髓蛛网膜炎是蛛网膜的一种慢性炎症过程，在某种病因的影响下，使蛛网膜逐渐增厚，引起脊髓和神经根的损害，或形成囊肿阻塞髓腔，或影响脊髓血液循环，最后导致脊髓功能障碍。
［问诊要点］1.常见神经根分布区自发性疼痛，之后有感觉障碍及运动障碍。
2.亚急性或慢性起病，病程中常有缓解期。
3.病史中有感冒、发热及脑膜炎等周身感染史，或有椎管内注射药物史，或有脊柱骨折和脊柱脊髓原有炎性病变。
［体检要点］1.有感觉减退或消失区，其上界多无清楚平面，分布零乱，有时出现痛温觉消失而触觉存在的感觉分离现象。
2.颈胸段病变表现为下肢痉挛性瘫痪，腱反射亢进，出现阵挛及病理反射。腰骶部病变则双下肢弛缓性瘫痪，肌肉萎缩。
3.晚期可有尿潴留或尿失禁。
［辅助检查］1.脑脊液压力多正常或低于正常，奎肯试验有部分或完全梗阻者占3/4，脑脊液蛋白含量不同程度增高，少数白细胞增多。
2.MRI可见脊髓内囊肿，早期脊髓增粗，晚期则有不同程度萎缩，蛛网膜粘连肥厚。
［诊断要点］1.亚急性或慢性起病，常有缓解期，最常见首发症状为神经根自发疼痛，并有向神经根分布区放射或束带样感觉，数月数年后可有多节段感觉障碍，双侧对称体征，运动障碍，晚期有括约肌障碍。
2.脑脊液检查有白细胞增多。
3.MRI见有囊肿、脊髓腔狭窄。
［病历记录要点］1.起病前有无感冒、发烧，病程有无缓解。
2.神经根激惹症状、感觉障碍平面、肌力肌张力，腱反射、肛门括约肌功能，病理反射征。
3.腰穿，脑脊液及MRI检查结果。
［门急诊处理］1.病变无局限性粘连与囊肿形成者行非手术治疗。处方如下：
（1）0.9%氯化钠溶液250ml+青霉素480万U，用法：静脉滴注，一天2次（用前皮试）（2）地塞米松10mg×14支，用法：10mg，静脉注射，一天1次，连续2周
（3）40%乌洛托品5mg，静脉注射，一天1次，连续20天
（4）维生素B1，10mg×100片，用法：10mg，口服，一天3次
2.理疗，局部用紫外线或碘离子导入疗法，一天1次，连续3周。
3.蛛网膜下腔注气，每次10—20ml，每周1—2次，4—6次为一疗程。
4.病变有局限性粘连与囊肿形成者，可住院手术治疗。
（王中黄煜伦）
