（第一节）阑尾炎
一、急性阑尾炎
急性阑尾炎是外科最常见的急腹症，占外科急腹症病人的10%—15%。本病可发生于任何年龄，但以青壮年为多，约半数为20—30岁间。大多数病人临床表现较为典型，较容易明确诊断，治疗效果良好。但有时临床表现不典型，病情复杂，容易误诊。
［问诊要点］1.详细询问腹痛情况，本病典型的腹痛多起始于上腹或脐周围，经过数小时至24小时左右转移至右下腹。
2.有无消化道症状，多数病人伴有食欲低下、恶心、呕吐等症状。
3.疼痛有无放射，有无波及全腹。
4.有无尿频、尿痛、尿急等尿道刺激征。
5.（女性患者）有无停经史，或是否为月经中期。
6.有无心悸、胸闷、心前区疼痛，既往有无心血管疾病，心脏病也可表现为右下腹痛。
7.有无咳嗽、咯痰、发热等呼吸道症状，右下肺炎可表现为右下腹痛。
8.有无全身不适、头痛、乏力、发热等症状。
［体检要点］1.右下腹阑尾点固定压痛，压痛点随阑尾位置的变异而不同，但仍固定于一个位置。
2.右下腹出现程度不同的肌紧张、反跳痛和肠鸣音减弱或消失。
3.其他可协助诊断的体征（1）结肠充气试验用一手压住左下腹降结肠区，再用另一手反复按压近端结肠部，出现右下腹疼痛者为阳性。
（2）腰大肌试验病人左侧卧位，右下肢向后过伸，引起右下腹疼痛者为阳性。提示阑尾位置深，贴近腰大肌。
（3）闭孔内肌试验仰卧位，右腿前屈90度并内旋髋关节，引起右下腹疼痛者为阳性，提示阑尾位置低，贴近闭孔内肌。
（4）足跟震荡试验双足跟离地后突然落下，右下腹疼痛者为阳性。
（5）直肠指检直肠右前壁有触痛或推动子宫时有压痛者为阳性，提示为盆腔位阑尾炎或炎症已波及盆腔。
4.腹腔穿刺或后穹隆穿刺抽出血性液体表明宫外孕或黄体破裂而非本病。
［辅助检查］1.血常规白细胞总数及嗜中性粒细胞比例高，白细胞计数大多在（10—18）×109/L间。
2.尿常规一般正常，盲肠后位时，尿中可出现少量红细胞和白细胞，尿中有大量的红细胞表明泌尿系结石的可能。
3.B超用于排除妇科和泌尿系统疾病，如有无附件肿块、盆腔积液、肾积水、输尿管结石等。
4.胸部X片怀疑肺炎者或术前准备时，应做该项检查。
5.心电图怀疑心肌梗死者，应做该项检查。
［诊断要点］1.有前述典型的临床表现。
2.血常规呈急性炎症性表现。
3.排除下列疾病：
（1）急性胃肠炎有不洁饮食史，症状多以腹泻、腹痛为主，胃肠道症状先于腹痛，便后腹痛减轻，腹部压痛范围较广，肠鸣音呈阵发性亢进，大便化验可见脓细胞。
（2）急性肠系膜淋巴结炎多见于儿童，常伴有上呼吸道感染史，发热先于腹痛，右下腹压痛广泛稍偏内侧，有时可触及肿大淋巴结。
（3）胃十二指肠溃疡穿孔多数有溃疡史，突发性腹痛，疼痛剧烈，全腹均有压痛，尤以上腹部为甚，呈板状腹，肝浊音界消失，X线检查可见膈下游离气体。
（4）局限性肠炎症状体征与急性阑尾炎相似，常伴有腹泻、呕吐、发热等症状。既往有反复发作病史。大便常规可见红细胞、白细胞、脓细胞。
（5）Meckel憩室炎与急性阑尾炎极为相似，常难以鉴别。无转移性腹痛，有时需术中鉴别。
（6）右侧输尿管结石突发性剧烈难忍的绞痛，向会阴部大腿内侧放射，腹部体征与腹痛症状不符。右侧肾区有叩击痛，尿常规可见红细胞，腹部X线平片可见阳性结石。
（7）急性胆囊炎有高脂饮食史，疼痛向肩背部放射，B超检查可以明确诊断。
（8）妇科疾病（1）急性盆腔炎：多见于已婚妇女，腹痛以下腹部为主，压痛范围较广泛，无转移性右下腹痛，病人有白带过多或脓性白带，阴道后穹隆有明显触痛、子宫举痛；（2）卵巢滤泡破裂：多见于年轻妇女，突发性剧烈腹痛，阴道后穹隆穿刺见不凝血液，发生于两次月经的中期；（3）卵巢黄体破裂：症状体征与卵巢滤泡破裂相似，多发生于月经中期以后，即下次月经前的14天内；（4）输卵管妊娠破裂：突发性剧烈腹痛，可出现休克症状，近期有停经史及阴道流血史，阴道后穹隆穿刺见不凝血液，尿HCG妊娠试验阳性；（5）卵巢囊肿蒂扭转：起病急，腹痛剧烈，有腹膜炎体征，早期可出现休克症状，妇科检查，盆腔右侧可扪及触痛性肿块，宫颈举痛。
［病历记录要点］1.腹痛性质、程度、时间、部位以及伴随症状，如食欲低下、恶心、呕吐、全身不适、发热等。
2.与其他疾病鉴别的内容，如有无急性胃肠炎症状、泌尿系结石症状，有无胃十二指肠溃疡病史及症状，女性患者应记录月经史及妇科情况。
3.有关体征如压痛部位、反跳痛、肌紧张和肠鸣音等，记录血常规检查结果。
［门急诊处理］1.急性阑尾炎诊断明确后，原则上均应住院早期手术治疗。
2.为以下情况者可行非手术治疗：（1）单纯性阑尾炎，病人不愿手术；（2）阑尾周围脓肿已有局限趋势，中毒症状不重者；（3）有严重的全身疾病，病人心、肺功能不能耐受手术。
3.常用的非手术治疗措施包括：（1）休息、禁食、静脉输液。
（2）抗感染治疗，处方如下：
（1）5%葡萄糖氯化钠溶液250ml+丁胺卡那霉素0.6g，用法：
静脉滴注，一天1次
（2）5%葡萄糖溶液500ml+甲硝唑1.5g，用法：静脉滴注，一天1次
非手术治疗期间出现腹痛加剧，有右下腹压痛、反跳痛者，应及时就诊，考虑转手术治疗。经治疗后，腹痛明显好转，血常规正常者，可改为口服抗炎药治疗，处方：
头孢拉定，0.25g×24片，用法：0.5g，口服，一天3次
二、慢性阑尾炎
大多数慢性阑尾炎是急性阑尾炎消退后遗留下的病变或由于阑尾腔内有粪石、虫卵等异物或先天性扭曲、粘连、淋巴滤泡过度增生，致使管腔狭窄而发生慢性炎症变化。
［问诊要点］1.既往有无急性阑尾炎病史。
2.有无间断性右下腹痛。
3.有无右侧输尿管、附件疾病史。
［体检要点］阑尾部位局限性压痛，而且压痛经常存在、位置固定。
［辅助检查］1.钡餐胃肠X线检查具有以下表现：（1）透视下压迫显影的阑尾有压痛，压痛点随着阑尾的移动而移动；（2）阑尾显影粗细不均、外形粗糙、僵硬变形呈扭曲状，位置固定、移动受限；（3）阑尾部分或完全不显影；（4）阑尾淤积，钡剂排空时间延长至48小时以上。
2.B超排除妇科及泌尿外科疾病。
［诊断要点］1.既往有典型的急性阑尾炎病史。
2.右下腹有一经常存在的、位置固定的局限性压痛点。
3.钡餐X线符合上述本病表现，B超检查排除其他疾病。
4.排除下列疾病：
（1）回盲部肿瘤钡餐胃肠X线检查及纤维结肠镜检查可明确诊断。
（2）慢性附件炎常继发于急性盆腔炎，月经不调、痛经、白带量多，伴有不孕症，妇科检查：双侧附件增厚或扪及包块可明确诊断。
（3）慢性泌尿系统感染本病有尿频、尿急等尿路刺激症状，尿常规白细胞增多，尿细菌培养阳性可明确诊断。
5.本病的诊断应立足于排除其他疾病的基础上。
［病历记录要点］1.有无急性阑尾炎病史。
2.腹痛发作的次数、时间。
3.有关体征，压痛部位。
4.钡餐X线检查的印象。
［门急诊处理］慢性阑尾炎一旦明确诊断，应手术切除阑尾。
（第二节）阑尾肿瘤
较多见的阑尾肿瘤有阑尾黏液性肿瘤、阑尾类癌、阑尾腺癌等，在临床表现上基本一致，阑尾类癌有类癌综合征表现。
［问诊要点］1.有无右下腹疼痛，本病表现为右下腹痛、腹胀，但能忍受。
2.有无肠梗阻的症状，肿块增大可引起痛、吐、胀、肛门停止排便排气等肠梗阻症状。
3.有无面部潮红、哮喘、呼吸困难等类癌综合征表现。
［体检要点］1.右下腹扪及包块，可推动。
2.右下腹压痛。
3.类癌病人可有面部潮红，两肺闻及哮鸣音，呼吸急促等体征。
［辅助检查］
1.B超右下腹可见肿块有液性暗区，呈多房性。
2.胃肠道X线检查阑尾不显影，回盲部有壁外受压征象或回盲部移位情况。
3.CT检查可见阑尾部肿块阴影。
［诊断要点］
1.有腹痛、腹胀，右下腹扪及包块。
2.CT检查、胃肠道X线钡餐检查有助于诊断。
3.抗炎治疗无效。
4.排除下列疾病：
（1）阑尾脓肿本病大多有急性阑尾炎病史，有典型的全身感染症状和右下腹感染体征，抗炎治疗有效，B超和CT检查显示右下腹液性包块。
（2）附件肿瘤本病无消化道症状，B超和CT检查往往能确诊。
［病历记录要点］
1.记录腹痛、腹胀的部位、时间。
2.右下腹有无肿块。
3.记录经药物抗炎治疗后肿块有无明显变化，有无腹水。
4.B超及胃肠道X线钡餐检查结果。
［门急诊处理］
阑尾肿瘤患者应住院手术治疗，手术方式包括阑尾切除或右半结肠切除术。
（张子祥）
