2.有下列情况者应住院手术治疗病程48小时以上、怀疑有肠坏死、前述复位失败或复位后出现腹膜刺激征者。
（第四节）肠息肉和肠息肉病
肠息肉是一种从黏膜表面往肠腔内突起的病变，大小不等、数量不一、有蒂或无蒂，如肠道广泛出现大量息肉，数量大于100个并有特定的临床表现则称为肠息肉病。
一、肠息肉
小肠息肉可发生于小肠任何部位，一般为良性病变，多因引起消化道出血或肠梗阻而被发现；大肠息肉多位于乙状结肠和直肠，常为腺瘤型，直径超过2.0cm者易发生癌变。
［问诊要点］1.有无腹部疼痛小肠或回盲部息肉的患者可有反复发作腹部疼痛，伴肛门停止排气排便等肠梗阻或肠套叠表现。
2.有无便血部分空肠上段息肉可表现大量的暗红色血便，严重者出现休克；高位大肠息肉出血表现为粪中混血，低位表现为粪便表面附血，部分蒂长息肉便时可脱出肛门外，合并感染时出现脓血便。
3.有无大便习惯改变直肠息肉患者有此改变，如腹泻或排便次数增加，继发感染时加重。
［体检要点］1.腹部检查小肠和高位大肠息肉通常无明显腹部体征，如并发肠套叠则表现为右下腹部空虚感，可扪及肠管形肿块，轻度压痛，肠鸣音亢进。
2.直肠指检位于直肠中下段息肉可触及柔软、光滑、带蒂的肿块，退出指套可带血性或脓血性液体。
［辅助检查］1.纤维结肠镜检查由于息肉可广泛分布于大肠不同部位，单纯的直肠或乙状结肠镜检可造成遗漏，建议采用乙状结肠镜检。
2.消化道钡餐或钡剂灌肠气钡双重对比造影分别适用于小肠和大肠息肉。可见肠腔内圆形或卵圆形充盈缺损。
3.血管数字减影造影对于表现为消化道大量出血、诊断不明、怀疑小肠息肉出血的患者可以选用。本方法适用于住院病人。
［诊断要点］1.有以上临床表现。
2.纤维结肠镜、消化道钡餐或钡剂灌肠检查符合上述特征。
［病历记录要点］1.记录有无腹痛史，便血时粪便颜色是暗红色或柏油样，量的多少，是粪中混血还是表面附带鲜血，便时有无肿块脱出，有无排便次数增加和里急后重感。
2.直肠指检所触及肿块距肛门距离、方位、质地、大小，有无根蒂及其活动程度，退出指套是否带血迹。
3.记录纤维结肠镜、消化道钡餐或钡剂灌肠结果。
［门急诊处理］1.当患者为下列情况者，可行纤维结肠镜息肉摘除术：（1）有纤维结肠镜检适应证；（2）巨大息肉，但根蒂部分直径＜2.0cm；（3）息肉本身直径＜2.0cm；（4）无明显凝血功能障碍；（5）分散型息肉。
2.当患者为息肉发生癌变者，应住院手术治疗。
二、家族性肠息肉病家族性肠息肉病是一种常染色体显性遗传性疾病。息肉多在青壮年期出现，由于婴幼儿时期无息肉生长，所以不属于先天性疾病。
病变主要累及直肠和结肠，容易发生癌变。
［问诊要点］1.家族中有无类似病史。
2.有无反复发作的腹痛、腹泻、解恶臭脓血便、消瘦和贫血。
［体检要点］急性发作期腹部有压痛，部分病例可触及包块，发生在直肠中下段的息肉，直肠指检可触及。
［辅助检查］1.纤维结肠镜检查肠黏膜布满息肉，大小不等、有蒂或无蒂，紫红色有光泽，息肉间黏膜正常。
2.X线钡剂灌肠可见多形性充盈缺损，据此可确定病变范围和大致数量。
［诊断要点］1.有家族发病病史。
2.有反复发作的腹痛、腹泻、解恶臭脓血便等特征性表现。
3.纤维结肠镜和X线钡剂灌肠检查结果证实本病。
［病历记录要点］1.家族中类似发病情况和起病年龄。
2.反复的便血、腹痛、腹泻和体重减轻等情况。
3.记录纤维结肠镜和钡剂灌肠结果。
［门急诊处理］1.本病患者应住院手术治疗，手术方法：（1）经纤维结肠镜电灼或微波摘除；（2）全结肠切除术末端回肠直肠吻合术；（3）结肠直肠切除术加永久性回肠末段造口术。
2.手术前3天应进行肠道准备，处方：
（1）甲硝唑，0.2g×20片，用法：0.4g，口服，一天3次
（2）维生素K4，4mg×10片，用法：4mg，口服，一天3次
三、色素沉着息肉综合征（PeutzJeghers综合征）色素沉着息肉综合征是一种家族遗传性疾病，青少年时期起病，属于错构瘤类，可发生癌变。
［问诊要点］1.家族成员中有无类似的发病情况。
2.体表有无色素沉着，本病常在口腔黏膜、唇周、手足皮肤上出现黑色素沉着。
3.有无反复性腹部疼痛、血便或脓血便。
［体检要点］1.口腔黏膜、手足屈侧皮肤有黑斑沉着，直径2.0mm左右。
2.急性期腹部有压痛，严重者有反跳痛或肠鸣音亢进等，甚至出现休克。
［辅助检查］1.全消化道钡剂检查可见胃肠道广泛的细小充盈缺损，尤其是空肠和回肠最为明显。
2.纤维胃镜和纤维结肠镜检查可以摘除小的、带蒂的息肉，并对可疑病变进行活检。
［诊断要点］1.有本病家族史。
2.有反复性腹部疼痛、血便或脓血便。
3.体检有上述特定部位的黑斑沉着。
4.全消化道钡剂、纤维胃镜和结肠镜检查符合前述所见。
［病历记录要点］1.患者何时开始在身体特定部位有色斑沉着。
2.有无相应的胃肠道症状表现。
3.家族中有无类似的发病情况。
4.记录全消化道钡剂检查、纤维胃镜和纤维结肠镜检查结果。
［门急诊处理］1.部分患者经纤维内窥镜摘除分期分批摘除息肉，定期随访。
2.为下列情况者应住院手术治疗：（1）病变主要位于小肠，内窥镜难以达到；（2）出现并发症如肠梗阻或急性肠坏死；（3）巨大息肉；（4）癌变；（5）反复腹部疼痛和便血致营养不良者。
（第五节）肠肿瘤
一、小肠肿瘤
小肠肿瘤发病率低，占胃肠道肿瘤的1%—2%。较常见的良性肿瘤有平滑肌瘤、腺瘤；恶性肿瘤以恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤、腺癌等较常见，占60%—70%。
［问诊要点］1.有无腹痛，腹痛是本病最常见的临床症状，可为胀痛或隐痛，严重者出现阵发性绞痛。
2.有无消化道症状，本病可伴有呕吐、腹泻和食欲不振等。
3.有无肠道出血，本病可为便血或柏油样便，乃至排大量的鲜红色血便。
4.有无类癌综合征表现，本病可表现有头面部以及躯干以上皮肤潮红、腹泻、心慌、胸闷和气急等，多见于小肠类癌肝转移患者，常见诱因如肿瘤受挤压、饮酒或情绪激动等。
［体检要点］1.常可触及活动的、移动范围大的肿块。
2.腹部有压痛，肠鸣音亢进等。
［辅助检查］1.X线钡剂检查以全消化道钡剂检查为主，但仅约20%患者获得阳性结果，对疑有十二指肠肿瘤的患者，采用低张性钡剂造影可提高检出率。
2.纤维十二指肠镜、纤维小肠镜检查可提高小肠肿瘤诊断率。
3.选择性腹腔动脉、肠系膜上动脉造影对肿瘤急性出血有诊断价值，适用于：（1）出血部位造影剂向肠腔内溢出；（2）肿瘤区血管狭窄或堵塞；（3）动静脉分流现象；（4）肿瘤轮廓影；（5）肿瘤新生血管等。
4.尿液检查尿中5羟吲哚乙酸（5HIAA）明显增加有助于类癌的诊断。
［诊断要点］1.有间断性腹痛伴便血。
2.相关辅助检查符合上述特征。
3.本病的早期诊断极其困难，大多在剖腹探查时发现。
［病历记录要点］1.中下腹部疼痛反复发作病史。
2.消化道出血史。
3.类癌综合征表现。
4.相应检查结果。
［门急诊处理］由于本病诊断困难，常因便血多、治疗无效而行剖腹探查时发现。
1.诊断明确者应早期手术治疗。
2.由于长期出血，贫血严重者在术前应予纠正。
二、结肠癌
结肠癌是消化道常见恶性肿瘤。发病因素包括过度高脂高蛋白饮食、遗传易感性、缺乏适度体力活动等，一般认为家族性肠息肉病、结肠腺瘤、溃疡性结肠炎、结肠血吸虫性肉芽肿等与本病发生有明显关系。肿瘤可发生于结肠任何部位，但以乙状结肠居多，其次为盲肠、升结肠、肝曲和脾曲结肠。
［问诊要点］1.有无排便习惯和粪便性状改变，这些都是本病最早出现症状，可表现为大便次数增加、腹泻或与便秘交替、粪便中带脓血或黏液。
2.有无腹痛，本病多有持续性隐痛。
3.有无腹胀、阵发性绞痛、肛门排气排便消失等表现，有者表示肿块已引起肠梗阻。
4.有无全身消耗性表现，如贫血、消瘦、乏力和低热等。
［体检要点］1.腹部可以触及质硬、表面不光滑、比较固定的肿块，轻度压痛。
2.肿瘤发生穿孔时出现反跳痛和腹肌紧张。
3.可有贫血貌。
4.由于肿块位置较高，肛检大多为阴性。
［辅助检查］1.X线钡剂灌肠或气钡双重造影肿块型表现为肠腔充盈缺损、狭窄、黏膜破坏或不规则；溃疡型表现为龛影和黏膜破坏；浸润型表现为肠壁僵硬、肠腔不狭窄。
2.纤维结肠镜检查可见肿块、溃疡、狭窄等，活体组织病理检查可明确诊断。
3.血清癌胚抗原测定正常值2.5—5ng/ml，本病患者癌胚抗原值大多明显增高，可以帮助判断预后和复发。
4.B超检查对明确是否有肝脏、胰腺和腹主动脉周围淋巴结转移有诊断意义。
［诊断要点］1.有排便习惯和粪便性状改变。
2.体格检查中腹部触及肿块。
3.X线检查结肠腔有充盈缺损或龛影。
4.纤维结肠镜加组织学检查进一步明确诊断。
5.有上述临床表现的老年患者，尤其要警惕本病。
［病历记录要点］1.患者有无排便习惯改变如无故腹泻或便秘，或腹泻与便秘交替出现。
2.大便性状改变，如粪便是否带血、黏液或脓性液体。
3.腹部检查触及质地较硬、比较固定肿块。
4.记录X线钡灌肠和纤维结肠镜检查结果。
［门急诊处理］1.本病患者应住院手术治疗，术后辅以化疗。
2.手术前3天应有充分的肠道准备，处方：
（1）甲硝唑，0.2g×20片，用法：0.4g，口服，一天3次
（2）维生素K4，4mg×20片，用法：4mg，肌内注射，一天3次
（胡浩）
