3.B超检查B超对诊断腹腔积血、肝被膜下血肿和中央性血肿有帮助，临床上较常用。床边B超检查快速有效，在急诊时应首选。
4.X线检查有肝包膜下血肿或肝内血肿时，X线摄片或透视可见肝脏阴影增大和膈肌升高。
5.CT检查CT扫描可发现包膜下血肿或邻近肝实质周围的腹腔内积血或积液，CT平扫上包膜下血肿或肝周积血比肝实质密度略低或呈等密度，增强扫描后可有强化。肝内撕裂伤可表现为肝内线样单发或多发“熊爪样”改变，撕裂可损伤门静脉、胆道，甚至下腔静脉。评价肝脏损伤患者进行非手术治疗的可能性，CT检查是重要的步骤之一。
6.选择性肝动脉造影对一些诊断确实困难的闭合性损伤，如怀疑有肝内血肿，病情不很紧急者可选用此方法，可见到肝内动脉分支动脉瘤形成或造影剂外溢等有诊断意义的征象。
7.剖腹探查对严重损伤、有肝破裂可能而又有手术适应证者，不必做以上特殊检查，应在纠正休克的同时，行剖腹探查术。
［诊断要点］1.肝损伤发病急、伤情重、变化快、死亡率较高，凡有右上腹或右下胸部外伤史者，均应考虑到肝损伤的可能。
2.腹痛逐渐加剧，逐渐弥漫至全腹。
3.腹腔穿刺除抽到血液外，还有胆汁成分，测定其所含的胆红素量高于静脉血液内的含量。
4.B超、CT检查证实本病。
［病历记录要点］1.致伤的时间、地点、原因、暴力的大小和方向。
2.生命体征的变化，记录神志、呼吸、脉搏、血压等。
3.腹痛的部位和性质，有无背部放射痛，有无呕血和黑便。
4.必要的辅助检查，并记录结果。
［门急诊处理］1.肝破裂发病急、伤情重、变化快、死亡率较高，因此一旦明确诊断需要立即手术处理，术前积极的准备工作尤其重要。
2.建立通畅的输液通路，必要时可建立两路以上的通路；可首先快速输入等渗盐水或乳酸林格液及血液，恢复有效血容量。积极地抗休克处理是抢救获得成功的关键。处方如下：
0.9%氯化钠溶液，500ml，用法：立即静脉滴注或，林格液，500ml，用法：立即静脉滴注或，羟乙基淀粉（贺斯液），500ml，用法：立即静脉滴注3.备血量要充分，若病人收缩压低于90mmHg，脉压差小于20mmHg，可考虑输血。处方如下：
红细胞悬液，400ml，用法：立即静脉滴注4.留置导尿管，可观察尿液性质和尿量，了解休克的程度。
5.及早使用抗生素，预防感染，处方如下：
0.9%氯化钠溶液250ml+头孢曲松钠（罗氏芬）2.0g，用法：静脉滴注，一天2次
6.对于以下情况，可采取住院观察，保守治疗：（1）入院时，病人神志清楚，能正确回答医生的问题和配合体格检查；（2）血流动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分，或经输血、输液300—500ml后，血压和脉率很快恢复稳定；（3）B超或CT检查确定肝损伤为轻度，或反复B超检查证明肝损伤的情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少；（4）未发现其他内脏合并损伤。
7.非手术治疗的过程中，应严密观察病情变化，出现手术指征时，应立即转为手术治疗。
（第三节）胰腺损伤
胰腺位于上腹部腹膜后，其位置较深，又有其他脏器的庇护，故而损伤较为少见，仅占腹部损伤的1%—2%。近年由于交通事故增多，胰腺外伤有增加的趋势。
［问诊要点］1.受伤的时间、地点，受伤的原因、暴力作用的部位和方向。
2.患者是否为驾驶员，本病多发生在交通事故中，主要是车把、汽车方向盘等撞击上腹部，暴力直接作用于上腹部所致。
3.有无上腹部或脐部剧烈疼痛，向腰背部放射或转为全腹痛。
4.有无恶心、呕吐等消化道症状。
5.有无心悸、胸闷、意识障碍等休克表现。
［体检要点］1.监测生命体征，包括神志、呼吸、脉率、血压等。
2.开放性损伤可在腹部体表发现创口；闭合性损伤可发现皮肤挫伤或皮下淤斑。由于腹膜后出血，脐周皮肤可出现不规则淤斑，称Cullen征。胰腺损伤较重时，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张，还可因腹肌受到刺激出现局部疼痛；胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快出现弥漫性腹膜炎。
［辅助检查］1.血清和腹腔穿刺液中的淀粉酶升高对诊断有一定的参考价值，但不是胰腺损伤的特异性指标，因为胃十二指肠和上段空肠破裂时腹腔液和血清淀粉酶也可明显升高。
2.B超检查可以发现胰腺回声不匀和胰腺周围积血、积液。
3.CT能显示胰腺轮廓是否完整及周围有无积血、积液。生命体征不稳定者不可做此项检查，以免过多地搬动而加重病情。
［诊断要点］1.本病少见，症状不典型，对于上腹部损伤者，都应考虑胰腺损伤的可能。单纯胰腺钝性伤时，临床表现不典型，因而往往延误诊断，甚至直到形成假性囊肿时才被发现。
2.胰液外漏往往导致疼痛向腰背部放射；随病情的发展，疼痛可弥漫至全腹。
3.血清淀粉酶及腹腔灌洗液淀粉酶水平增高对诊断有帮助。
此外，B超、CT等可发现损伤。
［病历记录要点］1.记录致伤的时间、原因、暴力的大小及作用的部位。记录入院及救治过程中生命体征的变化。
2.腹痛的部位及性质，有无背部放射；腹痛范围有无逐渐扩大，最后发展为弥漫性腹膜炎；有无伴有恶心、呕吐等消化道症状。
3.记录腹腔穿刺抽取液的性质、其淀粉酶水平和血清淀粉酶的水平。
4.B超、CT等的检查结果。
［门急诊处理］1.建立通畅的输液通路，必要时输血，恢复有效血容量，维持水电解质平衡。处方如下：
（1）0.9%氯化钠溶液，500ml，用法：立即静脉滴注或，羟乙基淀粉（贺斯液），500ml，用法：立即静脉滴注（2）红细胞悬液，400ml，用法：立即静脉滴注2.胃肠减压，禁食。
3.使用抗生素，预防和控制感染，处方如下：
0.9%氯化钠溶液250ml+头孢曲松钠（罗氏芬）2.0g，用法：静脉滴注，一天2次
4.诊断明确后，应收住入院治疗，经保守治疗病情不能缓解者，考虑手术治疗。
（第四节）十二指肠损伤
十二指肠损伤是一种严重的腹部损伤，占腹部损伤的3%—5%。
损伤后的诊断和治疗较为困难，手术中也容易发生漏诊，术后的并发症和死亡率很高。
［问诊要点］1.询问受伤的时间、暴力作用的部位和大小、受伤当时的情况和病情的变化。
2.暴力作用的部位是否在上腹部。
3.有无上腹部持续性疼痛，并向右肩、右肾区或右会阴部放射。
4.有无恶心、呕吐等消化道症状。
5.受伤后腹痛是否进行性加重。
［体检要点］1.监测神志、呼吸、血压和脉搏等，观察有无休克表现。
2.腹腔十二指肠破裂，肠内容物流入腹腔后会立即出现典型急腹症表现和腹膜炎体征。
3.腹膜后十二指肠破裂早期腹膜刺激征不明显，伤后仅有轻微疼痛，但数小时乃至1—2天后加重，且由于十二指肠内容物在腹膜后间隙渗出、扩散，可引起严重的腹膜后感染，刺激脊神经根，引起肩胛、会阴、大腿内侧的牵涉痛，气体弥散可造成颈部、胸部、腋下、皮下气肿，盆腔腹膜后气肿，肛门指检可有捻发感。
［辅助检查］1.血液检查可发现白细胞明显升高，呈急性炎症改变。
2.X线检查有助于明确诊断。早期X线平片可见右肾和腰大肌影轮廓模糊，其中约1/3的病例可见膈下游离气体；伤后12小时约50%病例可见腹膜后气体，气体较多时，脊柱右侧透明区可显示右肾轮廓。
3.口服水溶性造影剂，可见造影剂外渗。
4.腹腔内十二指肠破裂时，腹腔穿刺及灌洗液中可发现有肠液、胆汁样内容物、血液，但这并非十二指肠损伤特异性的特征。
5.如仍不能明确，手术探查是早期诊断最可靠的手法。
［诊断要点］1.有典型急腹症表现和腹膜炎体征，较短时间内出现休克则诊断较容易。
2.腹膜后十二指肠破裂的早期腹膜刺激征不明显，伤后仅有轻微疼痛，但数小时乃至1—2天后加重。
3.出现以下情况时，都应考虑十二指肠损伤的可能：（1）右上腹或腰部持续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放射；（2）右上腹有明显的固定压痛；（3）右腰部（腰大肌内侧）有压痛；（4）腹部体征轻微而全身情况不断恶化；（5）血清淀粉酶升高；（6）通过X线检查还可发现后腹膜的病变。
4.本病易漏诊，在诊治上腹部外伤病人时，要经常想到十二指肠损伤的可能。
［病历记录要点］1.记录致伤的时间、原因、暴力的性质、大小及作用的部位。记录入院及救治过程中生命体征的变化。
2.腹部疼痛的部位及性质，有无右肩或右侧睾丸放射痛，右腰部有无压痛，有无腹膜炎体征。
3.腹腔穿刺或灌洗液的性质，其淀粉酶水平有无升高；X线平片、口服造影剂及CT等的检查结果。
［门急诊处理］1.积极的抗休克处理。建立通畅的输液通路，必要时建立两路以上的通路，先输入等渗盐水或乳酸林格液及输血，迅速恢复血容量。处方如下：
0.9%氯化钠溶液，500ml，用法：立即静脉滴注或，林格液，500ml，用法：立即静脉滴注或，羟乙基淀粉，500ml，用法：立即静脉滴注2.若病人收缩压低于90mmHg，脉压差小于20mmHg，可考虑输血。处方如下：
红细胞悬液，400ml，用法：立即静脉滴注3.胃肠减压，引流胃内容物，禁食，减少胃内容物对腹腔及后腹膜的刺激。
4.早期使用抗生素，预防感染，处方：
0.9%氯化钠溶液+头孢曲松钠（罗氏芬）2.0g，用法：静脉滴注，一天2次
5.患者经初步处理后，应立即收住入院进一步治疗。
（第五节）胃、肠损伤
胃、小肠、结肠损伤在临床上表现相似，均为外伤后出现腹膜炎症状，在诊断、治疗上也相似。
［问诊要点］1.询问受伤的原因和时间，暴力的部位、大小，当时的病情及到入院就诊前的变化。
2.是否饱食后上腹部受到钝性暴力的打击，此时胃损伤的可能大。
3.腹部症状是否进行性加重。
4.有无典型的腹膜炎表现和恶心、呕吐、腹胀等消化道症状。
5.有无呕血或血便，有呕血者应考虑上消化道损伤，鲜红色或暗红色血便者应考虑结、直肠损伤。
［体检要点］1.上腹部有无皮肤挫伤或皮下淤斑，初步判断损伤部位。
2.全腹紧张，呈板状腹，压痛、反跳痛等弥漫性腹膜炎的表现。
3.膈下有游离气体，肝浊音界消失。
［辅助检查］1.血液检查发现白细胞显著升高，呈急性炎性改变。
2.有腹膜炎体征时，腹腔穿刺可抽出血性液体、混浊的含有胃内容物的液体或粪样液体。
3.腹部立位X线平片可见膈下有游离气体。
4.置胃管吸引，以了解胃内有无血液。
［诊断要点］1.饱食后上腹部受到暴力打击，容易导致胃损伤。
2.腹痛呈持续性的剧痛，迅速弥漫至全腹，腹膜刺激症状显著。
3.腹部X线检查发现膈下游离气体。
4.腹腔穿刺见胃、肠液体或粪样肠内容物。
［病历记录要点］1.所受暴力情况。
2.腹痛的性质及变化情况，有无血性呕吐物，或者胃管引流中有无血性液体。
3.有无弥漫性腹膜炎体征。
4.腹腔穿刺或灌洗液中有无抽到血性或含有胃肠内容物的液体。
5.腹部立位X线平片有无膈下游离气体影。
［门急诊处理］1.建立输液通路，为抢救做准备，处方：
林格液500ml，用法：静脉滴注2.留置胃管，引流胃内容物，观察内容物性质，减少胃液对腹腔的刺激作用。
3.早期使用抗生素，预防感染，处方：
0.9%氯化钠溶液+头孢曲松钠（罗氏芬）2.0g，用法：静脉滴注，一天2次
4.诊断明确后，立即行手术治疗。
（第六节）直肠和肛管损伤直肠、肛管的创伤少见，但若处理不当，可引起腹腔、盆腔或腹膜外直肠旁间隙严重感染甚至死亡，或者造成难处理的内瘘、外瘘、肛管狭窄、肛门失禁等。
［问诊要点］1.询问外伤史，有无会阴部外伤或医源性损伤，如结、直肠镜检查等。
2.有无腹痛，并进行性加重。
3.是否伴有恶心、呕吐等消化道症状。
4.有无高热、出冷汗、神志淡漠、意识欠清，甚至昏迷等中毒症状。
5.骨盆骨折的患者应警惕直肠损伤。
［体检要点］1.检查腹部、臀部、会阴部有无开放性的伤口，伤口有无异物流出。如果腹膜外直肠损伤，有时可发现会阴部、臀部、骶尾部开放性伤口有粪便溢出，这对诊断很有帮助；如有尿液溢出，还可考虑合并有膀胱损伤。
2.腹膜返折上的损伤可有腹膜炎的表现，腹部压痛、肌紧张、反跳痛，肠鸣音减弱或消失。
3.骨盆挤压分离试验是否阳性。
4.肛管损伤部位表浅者，肛门有鲜红色血液流出。
5.直肠指检是诊断直肠和肛管疾病的重要手段。指套上有新鲜血迹提示直肠损伤，低位的破裂口有时可以直接摸到。
［辅助检查］1.血常规检查可发现白细胞增高，核左移，有时还见中毒颗粒，均提示严重的炎症存在。
2.尿液检查潜血试验如为阳性，说明合并有尿道损伤。
3.对怀疑直肠损伤而指检阴性者，可行直肠镜检查。
4.X线骨盆摄片有助于了解有无骨盆骨折和异物存留。
［诊断要点］1.有引起直肠和肛管损伤的原因。
2.有下腹部或会阴部伤口，可有粪便样液体流出。
3.有腹膜刺激征。
4.直肠指检是诊断直肠和肛管损伤的重要手段。必要时，可行直肠镜检。
［病历记录要点］1.病人所遭受损伤的时间、原因，暴力的性质、作用的方向和大小。
2.有无腹痛，腹痛的部位及性质；有无压痛、反跳痛；骨盆挤压分离试验是否阳性。
3.腹部、会阴部、臀部等地方有无开放性伤便、尿液等溢出；肛门口有无血液排出。
4.有无恶心、呕吐、腹痛等症状，有无高热、出冷汗、神志欠清等中毒症状。
5.有无血便，粪便的颜色、性质如何。
6.肛门指检指套有无染血，能否触及裂口。直肠镜检查的结果。
［门急诊处理］1.建立通畅的输液通路，先输入等渗盐水或乳酸林格液或输血，迅速恢复血容量。
2.胃肠减压，禁食。
3.早期使用抗生素，预防感染，处方：
（1）头孢曲松钠（罗氏芬）2.0g，用法：静脉推注，一天2次
（2）5%葡萄糖溶液500ml+甲硝唑1.5g，用法：静脉滴注，一天1次
4.直肠和肛管的损伤都应尽早行手术治疗，根据损伤部位的不同选用不同的治疗方法。
（周晓俊）
