腹部损伤是指腹部受到外力作用而使组织、器官的结构遭到破坏或功能发生障碍。腹部损伤导致死亡的主要原因是休克、腹腔内大出血、严重的腹膜炎和感染。因此，早期正确地诊断和及时有效的救治无疑是降低腹部损伤死亡率的关键。
［问诊要点］1.若病人清醒能回答问题，应直接询问病人有关病史；若病人存在意识障碍，则向现场目击者或护送人员了解受伤情况。应详细了解受伤的时间、地点、原因，暴力的性质、大小、方向、速度和作用的部位，坠落的高度、地面情况及着地部位等，以及受伤后到就诊时的病情发展经过、院前救治情况。
2.有无腹痛，腹痛是腹部损伤的主要症状，疼痛最早、最明显的部位一般就是损伤所在部位，故应详细询问，包括详细询问腹痛的性质。
（1）单纯性腹壁损伤与其他软组织损伤表现相似，仅在受伤部位有触痛或压痛，平卧位腹痛减轻，而腹肌收缩时加剧，且随着时间的推移腹痛症状趋于局限、减轻或消失。
（2）空腔脏器损伤造成肠内容物外溢，腹痛表现为持续性剧痛，并以伤处为中心向全腹扩散。
（3）肝、十二指肠损伤可伴有右肩胛区的放射痛，胰、脾、胃损伤则多放射到左肩胛区。
（4）部分后腹膜十二指肠破裂的病人可发生睾丸疼痛和阴茎异常勃起等症状。
（5）肾破裂引起后腹膜血肿，可产生持续剧烈的腰背部疼痛。
3.有无恶心、呕吐，呕吐物中含有血性液体时，应首先考虑胃、十二指肠损伤；肝、胰损伤出血，血液可通过胆管及胰管直接进入十二指肠，表现为呕血。
4.有无腹胀，此症常见于肝、脾损伤导致腹腔内出血；空腔脏器破裂引起腹膜炎和肠麻痹；肠系膜或后腹膜出血可引起较剧烈的反射性腹胀。
［体检要点］1.一般检查及时监测病人生命体征的变化，如脉搏、呼吸、血压、体温等，判断有无休克出现。此外，病人的神态、面部表情、体位常能反映疼痛和病情的严重程度。对重症病人，一开始就要粗略地做全身检查，以便及时发现威胁生命的损伤，如气道阻塞、张力性气胸等。然后再对头面部、颈胸部、腹部、四肢及脊柱进行全面检查。
2.腹部检查（1）视诊开放性损伤由于有明显的伤口，一般能得到及时的诊断和处理。但应注意几点：（1）少数穿透伤的入口或出口不在腹部而在胸、肩、会阴等部位，仍有穿透腹腔、伤及腹腔内脏器的可能；（2）不能将出、入口的连线想像为伤道，从而估计哪些脏器可能受伤，因为致伤物可能在行进过程中改变方向或病人在受伤瞬间改变姿势，这些均可对伤道的走行产生极大的影响；（3）创口的部位比其大小更有诊断意义，不能根据创口大小来判断病情的严重程度。
闭合性损伤大多无明显创痕，少数见皮下淤血或皮肤挫伤。伤后腹部膨隆大多因腹腔内大出血所致，也可因空腔脏器破裂后腹腔内大量积气引起，极少数是因后腹膜巨大血肿挤压腹腔脏器而形成。
由于血液、消化液等对腹膜的刺激，可导致腹肌、膈肌紧张，腹式呼吸减弱甚至消失。
（2）触诊腹部压痛、肌紧张和反跳痛是腹膜刺激征的主要表现，也是腹部损伤的重要体征。压痛最明显的部位通常是损伤脏器所在的部位。空腔脏器穿孔时，内容物如胆汁、消化液造成的刺激较强，腹部呈“板状腹”样强直。
（3）叩诊空腔脏器如胃、小肠等破裂，消化道的气体进入游离腹腔，可造成肝浊音界消失或缩小。如果腹腔内积血或渗液量在500ml以上，可查出移动性浊音。
（4）听诊空腔脏器破裂后，内容物流入腹腔，早期出现肠鸣音减弱，最后肠鸣音消失。
（5）直肠指检和阴道窥诊下腹部、盆腔、会阴部和臀部的损伤，均有可能伤及直肠、阴道。通过直肠指检和阴道窥诊多可确诊。
如果膀胱（子宫）直肠窝或阴道后穹隆有波动感或丰满感，提示腹腔有积血。
［辅助检查］1.实验室检查
（1）血液动态检测血常规，若发现红细胞、血红蛋白与红细胞比容不断下降，提示有大量失血存在；血细胞及中性粒细胞的升高是一种应激反应，在诊断中意义不大。血清淀粉酶升高，可提示胰腺损伤。
（2）尿液尿常规中发现血尿，是泌尿系统损伤的重要标志，但程度与伤情不成比例。尿淀粉酶升高，则应注意胰腺有无损伤。
2.腹腔穿刺适用于闭合性损伤怀疑有腹腔内出血或空腔脏器穿孔者，方法简便、快速、经济、安全，准确率达90%。若抽出不凝血则为穿刺阳性，阳性结果有肯定的诊断价值，但一次阴性结果不能完全排除内脏损伤，必要时可改变体位再行穿刺，或间隔一段时间后重复检查。对抽取液应观察其性状，估计是血液、胃内容物、小肠内容物、胆汁、尿液等，如不能明确，可行涂片检查，或测淀粉酶。
3.诊断性腹腔灌洗早期诊断性腹腔灌洗的阳性率比腹腔穿刺高，适用于腹腔穿刺阴性而又高度怀疑有腹内脏器损伤者，是一种颇有价值的诊断方法。吸出液体有下列一项即为阳性结果：（1）肉眼见有血液、胆汁、肠内容物；（2）显微镜检查红细胞＞0.1×1012/L，白细胞＞05×109/L；（3）淀粉酶测定超过100Somoggy单位。
4.B超B超检查系非创伤性检查方法，主要用于诊断肝、脾、胰、肾等实质性脏器的损伤，能根据脏器的形状和大小提示损伤的有无、部位和大致程度，以及周围积液、积血的情况。本检查迅速、简便，可在床边进行，亦可动态观察病变。
5.X线检查如果腹内脏器损伤已明确，尤其是伴有休克者，应抓紧时间救治，不必再行X线检查，以免加重病情，延误治疗。如果伤情允许，有选择的X线检查还是有帮助的。最常用的是立位腹部片、平卧位及左侧卧位的腹部平片。腹腔内空腔脏器的破裂，主要是胃、十二指肠损伤等，可表现为膈下的新月形阴影；后腹膜的血肿可使腰大肌影消失；若左横膈抬高，胃大弯受压及胃结肠间距增宽，则有脾破裂可能。
6.CT和MRICT对实质性脏器损伤及其范围和程度的重要诊断价值，正越来越得到人们的重视，尤其在对腹膜后损伤的诊断方面更有帮助，而对此部分损伤，诊断性腹腔穿刺无帮助。对于病情不稳定的病人不应做CT检查，而最好做腹部探查或诊断性穿刺。
7.血管造影腹腔动脉选择性造影能帮助确定脏器损伤及血管出血的部位。目前，在造影诊断的同时，栓塞剂还可用于出血的治疗，但对于病情危急的患者不宜采用。
8.腹腔镜诊断近年来，由于腹腔镜的广泛使用，人们逐渐也将腹腔镜用于腹部损伤的诊断，确诊率高达99%，在检查的同时还可对某些损伤进行治疗。有人报道其效果不亚于剖腹探查，但创伤性比剖腹探查小得多。
［诊断要点］1.有无内脏损伤有以下情况者应考虑有腹内脏器损伤：
（1）腹部疼痛较重，呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状；（2）早期出现失血性休克的表现；（3）有明显的腹膜刺激征；（4）腹腔积气，肝浊音界缩小或消失；（5）腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失；（6）腹部有移动性浊音；（7）有便血、呕血或尿血者，直肠指检发现直肠前壁有压痛和波动感，或指套染血。
2.有什么性质的脏器受到损伤可根据以下情况判断：（1）有恶心、呕吐、便血和腹腔内积气等消化道症状者，多为胃肠道损伤；（2）有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，多为泌尿道损伤；（3）有膈面刺激表现（如同侧肩部牵涉痛）者，提示上腹部脏器损伤；（4）有左右季肋部肋骨骨折者，要注意有肝脾破裂的可能。
3.是否为多发伤。
4.结合辅助检查的结果，可做出初步诊断。
［病历书写要点］1.就诊时的情况，如休克、出血、神志模糊等危重情况。
2.受伤原因、受伤机制。
3.病情的发展和当时的救治情况。
4.记录患者的生命体征等一般情况，以及处理的方法和结果，随时记录病情的变化。
5.多发伤的患者要有相关专科的会诊记录。
6.辅助检查结果。
［门急诊处理］在损伤病人的初步救治中首先考虑以下两种情况：（1）病人可能有多处损伤；（2）明显的损伤不一定是最严重的损伤。临床处置可按以下思路进行。
1.心跳呼吸停止者立即行心肺复苏。
2.当患者有心悸、脉速、血压下降等休克表现时，应立即行抗休克治疗，予以输血和血浆增量剂，处方如下：
羟乙基淀粉（贺斯液），500ml，用法：立即静脉滴注3.一般情况较好，生命体征稳定，无明显腹膜炎症状者，可行非手术治疗，需由有经验的医师进行动态的观察，不仅要监测生命体征、全身情况变化，还应利用B超等手段了解局部伤情的动态变化。
4.当患者在观察过程中病情恶化，或明确为开放性损伤并伴有内脏损伤，或闭合性损伤伴有以下情况时，均应住院立即手术治疗：
（1）有明确的腹膜炎体征；（2）腹腔内有游离气体；（3）腹腔穿刺或灌洗阳性；（4）胃肠道出血；（5）持续低血压而难以用腹外原因解释。
（第一节）脾破裂
在腹部闭合性损伤中，脾破裂居于首位。脾破裂导致死亡的主要危险因素是大出血。单纯脾破裂的死亡率约为10%，若合并多发伤，死亡率达15%—25%。
［问诊要点］1.询问外伤史，受伤的时间、地点，致伤的原因、暴力的大小。
2.询问受伤的部位（外力多作用于左上腹）。
3.询问疼痛的部位，是否左上腹疼痛最明显。
4.有无心悸、胸闷、头晕等休克的表现。
5.无明显外伤而出现休克症状者，要询问既往有无外伤史，或有无肝脾疾病史。
6.病史询问中注意腹部以外脏器有无损伤的可能。
［体检要点］1.监测病人的生命体征神志、呼吸、脉搏、血压等，生命体征应每隔10—15分钟动态监测一次。
2.重点检查腹部的情况开放性损伤的病人可发现左上腹部有开放性创口，闭合性损伤的病人可发现左上腹部有皮肤挫伤或皮下淤斑。脾破裂早期出血不多时，常仅有左上腹压痛，腹肌有抵抗感；随着出血量增多，会逐渐出现弥漫性腹膜炎的体征，即全腹紧张、压痛、有反跳痛，并以左上腹为著。
［辅助检查］1.血常规检查伤后白细胞计数升高，系急性出血反应；红细胞计数、红细胞比容和血红蛋白呈进行性下降。但脾破裂早期血红蛋白下降不一定明显。
2.腹腔穿刺及灌洗穿刺抽到不凝血，或穿刺液为血性液体，或穿刺灌洗液显微镜检查发现红细胞＞0.1×1012/L均为阳性结果。
对反复腹腔穿刺阴性而不能排除脾破裂者，腹腔灌洗有重要诊断价值。
3.超声波检查B超具有较高的分辨率，腹腔积血100ml以上即能确认，并能根据脾脏图像特征来初步确定损伤部位和程度。床边B超检查快速有效，可作为急诊时最佳的检查方法。
4.X线检查由于血液凝结在左上腹腔及脾脏周围，所以在立位或右侧卧位X线片上，都可看到脾区阴影扩大，脾脏阴影模糊，左侧膈肌升高，活动受限。因脾胃韧带间积血，在大弯侧呈现锯齿样受压残缺阴影。
5.选择性腹腔动脉造影这是一种侵入性检查，操作较复杂，有一定的危险性，对于病情危急的患者不宜采用。
［诊断要点］1.有直接或间接的暴力作用于左上腹的病史。
2.有休克表现。
3.血液刺激导致的腹膜刺激症状逐渐加重，以左上腹显著。
4.腹腔穿刺和灌洗发现不凝血、血性液体或穿刺灌洗液显微镜下检查红细胞计数＞0.1×1012/L。
5.B超、CT证实本病。
［病历记录要点］1.致伤的时间、地点，致伤的原因、暴力的大小及方向。
2.伤后病情变化，以及就诊前所采取的急救措施。
3.着重记录病人的生命体征，神志、呼吸、脉搏、血压等，有无休克的临床表现。
4.病人的腹部体征及其变化。
5.记录辅助检查的结果，尤其是血常规、腹腔穿刺和灌洗、B超和CT等的检查结果。
［门急诊处理］1.首先应迅速、果断、准确地处理威胁病人生命的紧急情况，如呼吸道梗阻、张力性气胸等。
2.当病人处于休克状态时，应积极进行抗休克处理，开通一路或两路静脉通路，体液复苏；交叉配血，保留导尿，观察尿量。若病人收缩压低于90mmHg，脉压差小于20mmHg，则立即给予输血和血浆增量剂，处方如下：
（1）0.9%氯化钠溶液，500ml，用法：立即静脉滴注或，羟乙基淀粉（贺斯液），500ml，用法：立即静脉滴注（2）红细胞悬液，400ml，用法：立即静脉滴注3.脾破裂的病人经初步处理后应立即住院观察治疗或手术治疗。
（第二节）肝破裂
肝破裂的特点是发病急、伤情重、变化快、死亡率较高，肝损伤是腹部损伤中的一个严重问题。
［问诊要点］1.询问外伤史，迅速而详细地了解致伤的时间、地点、原因、暴力的部位、大小和方向，以及当时受伤的情况和病情的变化，对院前的抢救措施也应了解。
2.外力是否作用于右上腹。
3.疼痛是否以右上腹疼痛最明显，有无向右肩放射。
4.有无黑便或呕血（即胆道出血）出现。
5.有无意识不清、心悸、胸闷、头晕等休克症状出现。
［体检要点］1.监测病人的生命体征，包括神志、呼吸、脉搏、血压等。
2.肝损伤后，胆汁流入腹腔，腹痛较剧烈，可局限于肝区或广泛弥漫于全腹，深呼吸时加剧；肝顶部损伤和膈下积液时疼痛放射至单或双侧肩部，且腹膜刺激征阳性，肝浊音界扩大；如大量血液和胆汁积聚于膀胱直肠窝（女性为子宫直肠窝），肛门指检这些部位有丰满感、波动感和触痛。
3.右侧低位肋骨骨折的患者要注意有无腹部病变。
［辅助检查］1.血液检查定时测定红细胞计数、血红蛋白和红细胞比容，观察其动态变化，如血红蛋白和红细胞检查呈进行性减少，提示有内出血。
2.腹腔穿刺穿刺抽出的血液含有胆汁，或测定其所含的胆红素量高于静脉血液内的含量，则为阳性结果。必要时在不同部位、不同时间做多次穿刺，或做诊断性腹腔灌洗以帮助诊断。
