（第一节）大隐静脉曲张
大隐静脉曲张系指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高或久坐少动的患者。静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉压力过高是引起浅静脉曲张的主要原因。大隐静脉曲张大多继发于下肢深静脉瓣膜功能不全，单纯性下肢静脉曲张极少见，两者的临床表现相似，本文主要叙述继发性大隐静脉曲张。
［问诊要点］1.何时发现下肢血管曲张，近来病情有无加重。
2.有无诱发该病的诱因，如长期站立工作、重体力劳动、慢性咳嗽和习惯性便秘等腹内压增高的因素。
3.患肢有无沉重、酸胀、乏力等不适，尤以久站后明显。
4.足踝部有无湿疹、瘙痒，有无色素沉着、易感染。
5.患肢有无疼痛、发冷、麻木等缺血表现。
［体检要点］1.下肢浅静脉扩张、迂曲。
2.踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化，包括皮肤萎缩、脱屑、色素沉着、皮肤及皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。
3.足背动脉搏动存在，患肢血供良好。
4.比较双下肢粗细有无差别，患肢明显粗者，要考虑深静脉血栓形成。
5.大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenberg试验）：病人平卧、下肢抬高，使静脉排空，在大腿根部上止血带，压迫大隐静脉，然后让病人站立，10秒钟内释放止血带，如出现自上而下的静脉逆向充盈，提示瓣膜功能不全。
6.深静脉通畅试验（Perthes试验）：用止血带阻断大腿浅静脉主干，嘱咐病人用力踢腿10余次。此时，由于小腿肌泵收缩迫使静脉血液向深静脉回流，使曲张静脉排空。如在活动后浅静脉曲张更为明显，张力更高，表明深静脉不通畅。
7.交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）：病人仰卧，抬高受检下肢，在大腿根部扎止血带。然后从足趾向上至膝缚缠第一根弹力绷带，再自止血带处向下，扎上第二根止血带。让病人站立，一边向下解开第一根弹力绷带，一边向下继续缚缠第二根弹力绷带，如果在两根弹力绷带之间的间隙内出现曲张静脉，即意味着在该处有功能不全的交通静脉。
［辅助检查］1.静脉造影深静脉全程通畅，明显扩张，瓣膜影模糊或消失。
在逆行造影中，造影剂可向远处逆流。同时可发现有无深静脉血栓。
2.彩色多普勒超声可发现有逆向血流和深静脉血栓。
［诊断要点］1.下肢浅静脉扩张、迂曲。
2.足靴区皮肤营养性变化，包括皮肤萎缩、脱屑、瘙痒、色素沉着、皮肤及皮下组织硬结、湿疹和溃疡形成。
3.彩色超声波、血管造影检查证实本病。
4.排除下列疾病：
（1）原发性下肢深静脉瓣膜功能不全各种症状相对更严重，做下肢浅静脉测压试验时，站立活动后压力下降率减少，一般在20%—25%以内。下肢静脉造影能够观察到深静脉瓣膜关闭不全的特殊征象。
（2）下肢深静脉血栓形成后遗综合征浅静脉曲张，并伴有活动后肢体肿胀，下肢静脉造影有助于鉴别诊断。
（3）动静脉瘘患肢皮肤温度升高，局部可扪及震颤或有血管杂音。
［病历记录要点］1.下肢静脉曲张的时间长短、发展进程。
2.是否从事长期站立工作或重体力劳动，是否有慢性咳嗽、习惯性便秘等。
3.下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲的程度。
4.Trendelenberg、Perthes、Pratt试验结果。
5.尤其要鉴别有无深静脉血栓存在。
［门急诊处理］1.患者穿弹力袜或用弹力绷带可缓解病情，此外，还应避免久站、久坐，间歇抬高患肢。
2.腿部静脉曲张不明显，对工作生活影响不大者，可行激光、注射等微创手术。
3.不适症状严重影响工作生活者，应行手术治疗，手术是本病的根本治疗方法。
（第二节）深静脉血栓形成
深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，全身主干静脉均可发病，但以下肢多见。
［问诊要点］1.了解起病情况，本病起病急骤，左侧发病多于右侧。
2.是否为一侧肢体突然发生肿胀、疼痛。
3.询问疾病的特征，患肢行走和久站后症状加重，平卧及晨起时症状减轻。
4.有无发病的诱发因素如长期卧床、大手术等。
5.患肢有无张力性水泡，有无发热等全身症状。
［体检要点］1.患侧肢体肿胀且有深压痛，伴有胀痛、浅静脉扩张。
2.做膝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛（Homans征阳性）。
在全下肢深静脉血栓形成常伴有体温升高和脉率加速（股白肿）。
3.如病程继续进展，肢体极度肿胀，对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛，可导致下肢动脉血供障碍，出现足背动脉和胫后动脉搏动消失，进而小腿和足背往往出现水泡，皮肤温度明显降低并呈青紫色（股青肿）。
4.重者可发生静脉性坏疽。
5.在慢性患者，小腿可出现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡。
［辅助检查］1.彩色多普勒超声可了解血栓及静脉通畅的情况。
2.静脉造影可有效判断有无血栓形成、血栓形成的位置、形态及有无侧支循环的形成。
［诊断要点］1.一侧肢体突然发生肿胀、疼痛、浅静脉扩张。
2.查体可见患侧肢体肿胀且有深压痛，Homans征阳性。
3.静脉造影见深静脉主干被血栓完全堵塞而不显影。
4.本病根据临床表现大多能确诊，不需行静脉造影。
［病历记录要点］1.患者是否久病卧床，是否从事久坐不动的工作。
2.患肢是否有该病的三大主症：肿胀、疼痛、浅静脉曲张。
3.皮温和体温是否正常。
4.静脉造影结果。
5.记录有无其他部位栓塞的症状。
［门急诊处理］1.一般处理卧床休息，抬高患肢，适当使用利尿剂，以减轻肢体肿胀。当全身症状和局部压痛缓解后，即可进行轻便活动。起床活动时，应穿弹力袜或用弹力绷带。
2.药物疗法病程不超过72小时的病人，可给予溶栓、抗凝治疗，处方：
（1）尿激酶80万—100万U+5%葡萄糖溶液250—500ml，用法：静脉滴注，一天1次，用7—10天
（2）低分子肝素，5000U×10支，用法：5000U，一天2次，皮下注射抗凝药物最严重的并发症是出血，且剂量的个体差异很大，故药物必须在严密的监护下使用，每天检测凝血功能，以调整药物剂量。
溶栓前可考虑放置下腔静脉滤器，以防血栓脱落。
（3）低分子右旋糖酐，500ml，用法：静脉滴注，一天1次
（4）阿司匹林，25mg×100片，用法：25mg，一天3次，口服（5）双嘧达莫（潘生丁），25mg×100片，用法：50mg，一天3次，口服3.髂股静脉血栓形成而病期不超过48小时，病情继续加重者，可住院急诊手术，方法主要是采用Fogarty导管取栓术，术后辅用抗凝、袪聚疗法。
（秦磊樊宝瑞）
