5.多次发作出现关节畸形，掌指关节出现尺偏畸形，手指呈鹅颈畸形或纽扣状畸形，各大关节屈曲挛缩多见。
6.类风湿因子阳性，血沉增快表示病变活动。
7.大约1/3病例有自愈倾向。
8.X线表现以手和腕比较典型。
（1）第一期：因关节积液可见关节周围软组织肿胀与骨质稀疏。
X线片见近端指间关节梭形肿胀，掌骨头距离增宽和下尺桡关节肿胀，具有诊断价值，称为三联征。
（2）第二期：出现细小骨侵蚀，在软骨下出现细小囊性破坏区，一般都在关节边缘部位。
（3）第三期：进行性关节软骨破坏。表现为关节间隙逐渐变窄，软骨下囊性变增大并破向关节腔。
（4）第四期：关节结构紊乱，关节间隙消失。出现纤维性强直或骨性强直，亦可有脱位和挛缩。
R.治疗程序
1.一般处理可做理疗、按摩、针灸、拔火罐、药浴等，严重者需用石膏或夹板将受累关节制动，以减少疼痛和预防畸形。缓解期适当进行身体锻炼和关节活动。
2.手术治疗
类风湿性关节炎所导致的病变及其相应的手术治疗非常多，以下仅概括几类常见手术。
（1）滑膜切除术（肌腱、滑囊、关节）：适用于凡经过6个月以上正规药物治疗无效，仍有滑膜肥厚及关节肿胀，X线片显示关节骨质有早期侵蚀征象者。
（2）关节矫形术1）手部类风湿关节炎：内在肌松解纠正鹅颈畸形，伸肌腱松解或切断纠正纽扣指畸形。
2）内在肌松解移位或掌骨头部分切除治疗掌指关节尺偏。
3）类风湿足病：相应于外翻、跖趾关节脱位、爪形趾、锤状趾等的关节矫形术。
4）类风湿性肩、肘关节炎：肩峰下滑囊切除和肩峰成形术，肘关节滑囊切除和桡骨头切除术。
5）膝关节内、外翻畸形：胫骨近端或股骨远端截骨。
（3）人工关节置换术：多用于晚期髋、膝、肩、肘、掌指、跖趾关节因炎症而发生畸形或强直的患者。
（4）关节融合术：不适宜关节置换术的患者或置换手术失败的患者。
（5）肌腱修补术：自发性伸、屈肌腱或跟腱断裂。
R.处方
R.警示
1.功能锻炼这是类风湿关节炎患者关节功能得以恢复及维持的重要环节。2.类风湿关节炎的治疗有各种模式，如金字塔模式、锯齿模式、上台阶模式和下台阶模式等，应根据患者具体病情，灵活选择，制订个体化方案。
3.主要药物用法
柳氮磺吡啶：一般从每日0.5—0.75g开始，逐渐增至每日2—3g，用药后1—2个月可起效，连续6个月无效应换药。
氯喹或羟氯喹：常用剂量氯喹250mgqd，羟氯喹200mgbid。可由小剂量开始，1—2周后增至足量。
金制剂：瑞得3mgqd或6mgqd，一般4—6个月起效。
青霉胺：125mgqd或250mgqd（1周后）维持，3个月后起效，多于1年完全缓解。
甲氨蝶呤：2.5—5.0mg每周1次，逐渐加量，一般增至15mg每周1次，3—12周起效，维持1—2年。
环孢素：初始剂量每日1—2mg/kg，缓慢加量，最大不超过每日3.5mg/kg。
4.主要药物副反应多数改善病情的药物、免疫抑制剂和糖皮质激素均有明显副反应，其中以金制剂副反应最轻。
柳氮磺吡啶：恶心、呕吐、腹泻、抑郁、头痛、皮疹、肺炎、白细胞计数降低、丙氨酸氨基移换酶升高、精子减少。
甲氨蝶呤：恶心、口炎、腹泻、脱发、肺炎、丙氨酸氨基移换酶升高、肺和肝纤维化、血液异常、复视、视网膜病变。
抗疟药：恶心、呕吐、皮疹、白细胞计数减少、头痛、神经和肌肉病变。
青霉胺：恶心、呕吐、口腔溃疡、味觉丧失、蛋白尿、血尿、三系降低。
环磷酰胺：恶心、呕吐、骨髓抑制、出血性膀胱炎、精子减少、脱发。
环孢素：肾毒性、胃肠道反应、头痛、感觉异常、丙氨酸氨基移换酶升高。
六、骨性关节炎
R.诊断要点
1.髋关节骨性关节炎的诊断（1）多见于50岁以上男性。有原发性和继发性两类，以继发性多见。
男性多继发于股骨头骨骺滑脱或骨骺炎，女性多继发于髋臼发育不良。
（2）疼痛和跛行，早期仅觉晨起或坐起时不便，稍活动后可恢复。
（3）叩痛及活动受限：活动受限以外旋最为明显。
（4）X线：关节间隙狭窄，均匀性或厚薄不一。如软骨下骨质增生和囊性改变，髋臼边缘和股骨头骨赘，上外侧受累多见。
2.膝关节骨性关节炎的诊断（1）多见于女性，肥胖是主要致病原因。
（2）疼痛，活动时加重，尤上下楼梯明显。
（3）压痛和关节肿胀，活动时有摩擦感，内侧间隔症状明显，可有膝内翻畸形。
（4）X线片关节间隙不对称，软骨下骨质增生或囊性变，关节边缘有骨刺形成，膝内翻畸形。
3.脊柱骨性关节炎的诊断颈胸腰椎椎体边缘唇样增生，或小关节突骨赘压迫局部神经和血管。
4.全身性骨性关节炎的诊断
（1）至少3个关节发病，通常发生在指间关节。
（2）有两种类型：
1）结节型：多见于老年妇女，有家族遗传倾向，远端指间关节有Heberden结节形成。
2）非结节型：多见于男性，发生在近端指间关节，血沉轻度增快。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）减轻体重。
（2）物理治疗和中医治疗。
（3）关节运动：
（1）关节主动运动：非负荷状态屈、伸和旋转运动，一日3次。
（2）肌肉等长收缩：各关节周围功能组肌肉等长收缩练习，一日3次。
（3）耐力训练：散步、游泳等。
2.药物处理急性期应用控制症状药物，缓解期则使用改善病情的药物和软骨保护剂。
3.手术治疗
（1）关节镜下关节腔冲洗术。
（2）关节清理+裸露面钻孔。
（第四节）骨和关节炎症（3）修复软骨缺损的各类移植手术：有自体软骨细胞移植、带软骨485下骨的软骨移植、骨膜和软骨膜移植。
（4）截骨术：适用于年轻患者。
（5）关节成形术。
（6）人工关节置换术。
（7）各种相应脊柱手术。
R.处方
R.警示
（1）糖皮质激素和许多非甾体类抗炎药均抑制软骨基质合成，应尽量少用或不用。得宝松和利美达松关节腔内注射1年内不超过3次，每次时间间隔应大于2个月。（2）强调早期治疗及相应疾病的协同治疗，如伴随的骨质疏松。（3）强调减肥、功能锻炼的重要性。
七、痛风关节炎
痛风是嘌呤代谢紊乱及血尿酸升高所引起的一组综合征，其临床特征是关节炎、痛风石、泌尿系结石以及痛风性肾病。大多数痛风患者的最初临床表现是反复发作的急性痛风关节炎。
R.诊断要点
1.中老年肥胖男性。
2.多伴明显诱因如劳累、饮酒、高嘌呤饮食、创伤或某些药物（维生素B1、维生素B12、胰岛素、青霉素）。
3.急性关节炎期发病急，常于夜间突然发作第一跖趾关节或距小腿关节（踝关节）或足背某单关节红肿剧痛，24—48h达到高峰，对秋水仙碱有效，1周左右症状缓解。
4.慢性关节炎期累及多数关节。关节肿痛不能完全消退，关节周围软组织内有痛风结节形成，关节呈不规则结节样肿胀。5.实验室检查血尿酸男大于或等于420μmol/L（7mg/ml），女大于或等于360μmol/L（6mg/ml）。关节液或皮下痛风石针吸物镜检可见尿酸盐结晶。
6.X线表现早期仅表现软组织肿胀，后期特征性痛风结节、痛风石，关节端出现小囊样或穿凿样缺损，边缘锐利，周围骨质密度与结构正常。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）低嘌呤饮食：限制动物内脏、鱼、虾、蟹、肉类。
（2）严格忌酒。
（3）多吃碱性食物：如油菜、白菜、胡萝卜、瓜类。
（4）注意休息。
（5）避免使用抑制尿酸排泄药物，如阿司匹林、维生素B1、维生素B12。
（6）避免诱发因素，如过劳、紧张、寒冷、挤压、损伤等。
（7）积极治疗与痛风相关的疾病，如高血脂、高血压、冠心病、糖尿病、肥胖。
2.手术治疗晚期可选择人工关节置换或其他关节成形术。
R.处方
R.警示
1.秋水仙碱不良反应较大，且治疗剂量与中毒剂量接近，容易中毒，常常导致剧烈胃肠道反应、骨髓抑制、肝肾损害、严重的过敏反应，有时甚至危及生命，所以出现以上副反应时应立即停药。
2.应用丙磺舒时注意以下几点：
（1）同时大量饮水。
（2）加用碱化尿液药：
碳酸氢钠：1.0gpotid
或枸橼酸枸橼酸钠：10—20mgpotid
或醋唑磺胺：0.25gpotid
（3）伴活动性溃疡、磺胺药过敏、肾功能低下和痛风关节炎急性发作期患者不宜使用。
3.别嘌醇副反应也较大，主要有皮疹、药物热、剥脱性皮炎、肝肾功能受损、骨髓抑制。由于痛风患者尿酸升高多属排泄不良型，别嘌醇不作常规使用。仅适用于：
（1）尿酸生成过多型；（2）肾功能中度以上损害；（3）对促尿酸排泄药反应不佳；（4）血尿酸值特别高。
（陈晖）
八、增生性脊椎炎
R.诊断要点
1.晨起腰痛，活动后减轻约80%以上患者主诉晨起感到腰部酸胀及疼痛，一般多可忍受，伴活动受限，自觉腰部僵硬。但稍许活动后，疼痛减轻，再步行数百米后又疼痛缓解或消失，腰部活动范围也恢复如常。
2.多活动后疼痛，休息后减轻当此类患者腰部过多活动或负重后，即觉腰痛，并逐渐加重，伴活动受限。稍作适当休息，症状即明显改善。
3.腰部僵硬及腹胀感尤为明显此类患者的主诉为腰椎关节活动受限、不灵活及发酸、发胀。
4.临床检查除腰部僵硬、活动受限外，一般无其他特别症状。
5.年龄一般多在55岁以上，50岁以下者甚为少见。
6.X线检查呈典型的退变性改变。
7.其他必要时可行CT或MRI检查。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）卧木板床：可在木板床上加用席梦思床垫，而不可选用钢丝、棕绷或尼龙丝床。
（2）腰肌锻炼：对腰部功能的恢复至关重要，每日不少于3次，每次至少在50回以上。
（3）腰围保护：使用具有弹性的软腰围较理想，但发作期应改用较硬的皮腰围。
（4）按摩疗法：按摩疗法可改善局部血循环而有利于本病的恢复。
2.药物处理消炎、止痛。
3.对个别病例手术治疗（1）椎管或神经根管减压术：适于增生明显伴有严重根性症状者。
（2）脊椎融合术：适于伴有椎节明显不稳或后方小关节损伤性关节炎者。
R.处方
R.警示
注意与风湿病、类风湿性脊椎炎、强直性脊椎炎、脊椎结核及骶髂关节病变等鉴别。
（吕锦瑜）
九、脊柱结核
R.诊断要点
1.临床特点（1）全身乏力、盗汗、午后低热。（2）局部疼痛或肢体放射痛。（3）脊柱畸形（后凸常见）。（4）寒性脓肿或窦道形成。（5）截瘫。
2.辅助检查（1）实验室检查：血沉加快；5岁前结核菌素试验阳性对诊断有意义。（2）X线片：可见椎间隙变窄、椎体破坏、边缘不整，死骨形成，椎旁寒性脓肿。
R.治疗程序
1.一般处理局部制动，避免负重，休息，加强营养。
2.药物处理抗结核治疗。
3.手术治疗病灶清除加植骨融合术。
R.处方
R.警示
（1）脊柱结核为继发性病变，是全身结核的局部表现，因此，不能忽视全身治疗。（2）早期发现、早期治疗可预防截瘫及脊柱畸形的发生，是成功治疗的关键。
十、关节结核
R.诊断要点
1.临床特点侵犯关节多为膝、髋和肘等关节。
（1）全身乏力、盗汗、午后低热。（2）早期局部疼痛，逐渐加重，晚期消失。
（3）局部肿胀，后期窦道形成。
（4）关节功能障碍。
2.辅助检查
（1）实验室检查：血沉加快，5岁前结核菌素试验阳性对诊断有意义。
（2）X线片：可见关节间隙变窄或消失，软骨下骨成多囊样改变，可伴有死骨。
R.治疗程序
1.一般处理患肢制动（牵引、外固定）。
2.药物处理抗结核治疗。
3.手术治疗（1）病灶清除加关节成形术：适用于上肢及老年患者，缺点是肌力差。
（2）病灶清除加关节融合术：适用于下肢。
R.处方
R.警示
（1）关节结核为继发性病变，往往是全身结核感染的局部表现，因此不能忽视全身治疗。（2）对于关节结核采用保守治疗虽能达到治愈的目的，但关节功能丧失，因此，除老年患者、不能耐受手术者，都应选择手术治疗。（3）早期诊断、早期治疗是最大限度保留关节功能的关键所在。
（熊进）
（第五节）骨肿瘤
一、骨瘤R.诊断要点1.临床特点（1）多见于10—30岁青少年，男性多见。（2）好发于颌面骨。发生于长骨者称为颅骨区外骨瘤。（3）局部可有疼痛（轻微）。（4）患部变形或有隆起的包块。（5）可合并梗阻症状（鼻、眼、上颌窦等）。
2.辅助检查（1）X线片：可见骨表面或腔内有新生骨团块。
（2）病理检查：镜下见新生骨组织及纤维组织。
3.Enneking分期多为1期。
R.治疗程序
1.一般处理无症状者随访观察（每6个月摄X线片1次）。
2.手术治疗完整切除肿瘤。
R.警示
（1）仅当肿瘤呈持续性生长及有症状者方需手术治疗。（2）肿瘤切除范围应包括宿主骨皮质全层、骨内外膜及骨表面纤维膜，特别是发生于长骨者，否则肿瘤易复发。
二、骨样骨瘤
R.诊断要点
1.临床特点（1）多见于10—30岁，男多于女。（2）好发于四肢长骨骨干的皮质内及脊柱的后柱。（3）疼痛为其主要症状，夜间痛明显。
（4）发生于脊柱者尚可造成侧弯（病变常在凹侧）。
2.辅助检查（1）X线片：可见圆形或卵圆形透明病灶（瘤巢）周围被硬化骨所包绕。（2）CT：平扫可以可靠地显示瘤巢的具体部位。
（3）病理学检查：镜下可见大量的骨样组织，并有少量的成骨细胞覆盖于骨样组织的表面。
3.Enneking分期常为1—2期。
R.治疗程序
1.一般处理症状较轻者可随访观察（每3—6个月摄X线片1次）。
2.药物处理可应用水杨酸制剂作为诊断性治疗。
3.手术治疗瘤巢切除，必要时植骨（当切除范围较大、影响骨的稳定性时）。
R.处方
处方肠溶阿司匹林50mgpotidR.警示
（1）骨样骨瘤可出现和恶性肿瘤相似的剧烈疼痛甚至夜间痛，而且在X线片中往往不易看到瘤巢，因此，水杨酸制剂的应用可作为诊断性治疗并具有重要的诊断价值。（2）手术治疗成功的关键是一定要切除瘤巢而非周围的硬化骨。
三、骨母细胞瘤
R.诊断要点
1.临床特点（1）多见于20—40岁男性。（2）好发于长骨的干骺端和脊柱的后柱。（3）可有轻度的疼痛症状。（4）发生于脊柱者可有神经刺激症状或侧弯畸形。
2.辅助检查（1）X线片：可见局限性骨破坏，并可见溶骨区内含高密度影，可有较薄的硬化缘。（2）病理学检查：镜下可见新生的骨样组织，表面附有较多量的骨母细胞，细胞形态规则。
3.Enneking分期多为2—3期。
R.治疗程序
1.一般处理1期无症状者可随访观察（每3—6个月摄X线片1次）。
2.药物处理出现疼痛者可给予镇痛治疗。
3.手术治疗肿瘤刮除加植骨。
R.处方
处方布洛芬缓释胶囊（芬必得）300mgpobidR.警示
（1）骨母细胞瘤采用刮除术后局部复发率较高，且易恶变，因此，一定要用辅助剂（酚、乙醇等）。（2）发生于脊柱者常需行椎板切除减压，必要时应用内固定。（3）对骨母细胞瘤要慎用放疗，否则极易引起恶变。
四、软骨瘤
R.诊断要点
1.临床特点（1）多见于20—40岁，男多于女。（2）好发于短状骨，偶见于长骨的干骺端，可多发。（3）一般无症状，偶可在无意中发现或病理骨折后发现。
2.辅助检查（1）X线片：可见膨胀性生长的溶骨性骨破坏，其中可见斑点状钙化。（2）病理学检查：镜下可见分叶状透明软骨，软骨细胞内可见双核，大小均匀，无深染。
3.Enneking分期多为2期。
R.治疗程序
