（6）有糖尿病、溃疡病、肺结核、高血压等疾病者禁用固醇类激素。
3.神经阻滞疗法的注意事项（1）神经阻滞前常规进行血常规检查和心电图检查。
（2）对曾长期用解热镇痛药者应查出、凝血时间。
（3）医生必须熟悉神经阻滞区域内的局部解剖关系和体表标志，准确掌握操作技术，严格操作规程。
（4）在操作前应向患者做好解释，取得患者合作。特别是嘱其在发生触电样放射痛或异感时，应立即告诉医生，而不要移动身体，以免针尖误伤邻近组织。
（5）摆放患者于理想体位，既能满足医生操作的需要，又使患者感到舒适。
（6）严格执行无菌操作。
（7）正确定位。一般应在皮肤消毒前先确认穿刺点并做标记，消毒后再予确认，无误后方可穿刺，并掌握针尖刺入的方向和深度。
（8）在穿刺针向深部刺入过程中，要常回吸有无回血。若有，应拔出穿刺针，并压迫止血，然后再改变方向穿刺。
（9）在穿刺和注药过程中，重视患者的主诉，以便及时发现病情变化。
（10）阻滞后应观察10—15min，无不良反应方可让患者离开。
（11）不要同时进行双侧臂丛神经阻滞或双侧星状神经节阻滞。
4.手术治疗的适应证和时机（1）开放性损伤（例如切割伤、火器伤、手术伤）和药物性损伤者，应早期手术。
（2）闭合性损伤（例如对撞伤、牵拉伤、压砸伤）且已明确为神经根部节前损伤者，应及早手术。
（3）闭合性节后损伤，符合以下条件之一者，应及时手术：（1）保守治疗3个月后功能无明显恢复；（2）功能恢复呈跳跃式，例如肩关节功能未恢复，肘关节功能先恢复；（3）功能恢复过程中，中断3个月无任何进展。
（4）产伤者，出生后半年无明显功能恢复或仅部分功能恢复，即可手术。
5.手术的注意事项
（1）进行神经缝合的患者术毕均需采用头胸石膏（或支架）固定，神经移植术的固定期限为3—4周，神经缝合术和神经移位术的固定期限为6周。
（2）神经手术的其他注意事项详见“七、桡神经损伤”。功能重建术的注意事项详见前述上肢各主要神经损伤。
十三、腓总神经损伤
腓总神经损伤是指任何创伤引起的腓总神经传导功能障碍，是最常见的下肢神经损伤。
R.诊断要点
1.病史常有引起腓总神经损伤的创伤史，例如腓骨头部或颈部的骨折、膝关节脱位、腘窝切割伤、撞击伤、手术伤、下肢石膏或夹板的压迫伤等。
2.症状
（1）足背伸、外翻、足趾背伸无力或不能，跛行。
（2）小腿前外侧和足背的皮肤知觉迟钝、麻木或其他异常。
3.体征
（1）有足下垂、内翻畸形。
（2）小腿前、外侧肌肉萎缩，肌张力降低，肌力减弱或丧失，主动背伸距小腿关节（踝关节）、伸、伸趾、外翻足等活动受限或不能，行走时呈跨越步态。
（3）小腿中部以下前外侧和足背的皮肤感觉减退、消失或过敏。
（4）神经干叩击试验（Tinel征）阳性。
4.辅助检查
（1）电生理学检查（肌电图和神经传导速度等）结果提示有腓总神经损伤。
（2）X线平片等检查显示腓总神经的行径附近有骨折或关节脱位，或其他骨性异常。
5.排除有类似临床表现的其他疾病，例如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、坐骨神经损伤、运动神经元病、脊髓灰质炎后遗症、脑瘫后遗症、麻风、癔病性瘫痪等。
R.治疗程序
1.一般处理和药物处理详见“七、桡神经损伤”。
2.手术治疗
（1）神经手术：详见“七、桡神经损伤”。
（2）功能重建术：适用于无法修复的或修复后1—2年仍无功能恢复的，或伤后2年以上的腓总神经损伤，且其足下垂、内翻畸形尚未引起足部关节固定性挛缩或僵硬者。手术目的是重建距小腿关节（踝关节）背伸功能，并纠正足下垂、内翻畸形，手术方法为肌腱移位术，术式是胫后肌腱前移术。
（3）畸形矫正术：适用于晚期腓总神经损伤，且其足下垂或（和）足内翻畸形已引起足部关节固定性挛缩或僵硬者。手术目的是矫正足下垂或（和）足内翻畸形，手术方法为关节融合术，术式有：（1）胫距关节融合术，适用于仅距小腿关节（踝关节）有固定性挛缩或僵硬者；（2）足三关节融合术，适用于仅距跟关节或合并距舟关节、跟骰关节固定性挛缩或僵硬者；（3）足踝四关节融合术，适用于胫距关节和距下关节均有固定性挛缩或僵硬者。
R.警示
1.胫后肌腱前移术的注意事项（1）切取胫后肌腱时应尽量长些，以免肌腱长度不够。
（2）切开胫骨与腓骨之间的骨间膜时，刀尖不要深入，以免损伤骨间膜后的胫后动、静脉与胫神经。
（3）为便于胫后肌腱穿过骨间膜及日后能顺利滑动，术中应：
（1）骨间膜切口成十字形；（2）将胫后肌腱紧贴胫骨后送到骨间膜后面，由后向前送和从前方引出相结合；（3）胫后肌腱无扭曲；（4）胫后肌腱和骨间膜间无其他组织阻隔；（5）胫后肌腱在前方引出后，术者应来回牵动，确认其滑动无阻。
（4）胫后肌腱前移后新止点选择：（1）若胫前肌和腓骨长、短肌都完全瘫痪，则应选在第三楔状骨；（2）若胫前肌有一定肌力，腓骨长、短肌完全瘫痪，则应选在骰骨。
（5）建立新止点时，应在楔状骨或骰骨钻孔道，用细钢丝牵引胫后肌腱进入该孔道，细钢丝在足底抽紧打结。绝不能简单地将肌腱和楔状骨或骰骨的骨膜做缝合。
（6）建立新止点时应将足置于背伸位，并由助手持续维持该体位，直至术毕石膏外固定定型后，方可松手。
2.足部关节融合术的注意事项（1）由于足背皮下软组织薄，该部位切开皮肤后应一直切到骨表面，再将软组织从骨表面推开，而不能切开皮肤后做潜行分离皮瓣，以免皮肤发生坏死。
（2）切开和推开软组织时，避免损伤足背动脉和伸肌腱，必要时可切断第三腓骨肌腱。
（3）截骨前应将各关节均显露清楚。
（4）截骨时应将各关节软骨面彻底切除。
（5）对距跟关节截骨达内侧时，应掌握深度，避免损伤毗邻的胫后动、静脉和胫神经。
（6）术毕即用石膏靴固定踝关节在中立位，无跖屈或背伸，无内翻或外翻，且在石膏定型后即将石膏前侧（足背侧）纵行全层切开，直达外层敷料，以避免因术后足部肿胀影响足部血液循环。3.余详见“七、桡神经损伤”。
十四、胫神经损伤
胫神经损伤是指任何创伤引起的胫神经传导功能障碍，临床上较为少见。
R.诊断要点
1.病史有膝部及其附近的创伤史，例如股骨干下1/3骨折、胫骨上1/3骨折、膝关节脱位、小腿骨筋膜室综合征、腘窝切割伤、手术伤等。
2.症状
（1）足跖屈、内翻、足趾跖屈无力或不能。
（2）小腿后侧、足外侧、足底的皮肤知觉迟钝、麻木或其他异常。
3.体征
（1）有跟行足或仰趾足畸形。
（2）小腿后侧肌群和足底肌萎缩、肌张力降低、肌力减弱或丧失。
主动跖屈距小腿关节（踝关节）、屈、屈趾、内翻足等活动受限或不能。
（3）小腿后侧、足外侧和足底的皮肤感觉减退、消失或过敏。
（4）上述区域的皮肤有自主神经功能障碍，足跟或足底可出现溃疡。
（5）神经干叩击试验（Tinel征）阳性。
4.辅助检查
（1）电生理学检查（肌电图和神经传导速度等）结果提示有胫神经损伤。
（2）X线平片等检查显示胫神经的行径附近有骨折或关节脱位，或其他骨性异常。
5.排除有类似临床表现的其他疾病，例如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、坐骨神经损伤、运动神经元病、脊髓灰质炎后遗症、脑瘫后遗症、麻风、癔病性瘫痪。
R.治疗程序和处方
1.一般处理和药物处理详见“七、桡神经损伤”。
2.手术治疗
（1）神经手术：详见“七、桡神经损伤”。
（2）功能重建术：适用于无法修复的或修复后1—2年仍无功能恢复的，或伤后2年以上的胫神经损伤，且其跟行足畸形尚未引起距小腿关节（踝关节）固定性挛缩或僵硬者。手术目的是重建距小腿关节（踝关节）跖屈功能，手术方法为肌腱移位术，术式为：（1）绳肌腱延长移位术：适用于腓肠肌、比目鱼肌完全瘫痪者。（2）腓骨长肌腱改道术：适用于腓肠肌、比目鱼肌尚有一些肌力者。
（3）畸形矫正术：适用于晚期胫神经损伤，且其跟行足畸形已引起距小腿关节（踝关节）固定性挛缩或僵硬者。手术目的是纠正跟行足畸形，手术方法和术式为胫距关节融合术。
R.警示
1.肌腱移位术的注意事项
（1）跟腱在冠状面切成前后两半后，为防止粗糙面与周围组织发生粘连，应将该两半部的粗糙面都朝里缝成管状。
（2）跟腱后半部游离长度足够后，应在向上反折处内外侧各做横褥式缝合1针，以防跟腱在冠状面继续向上撕裂。
（3）腘绳肌腱和跟腱后半部缝合时应采用编织缝合法，且各腱都应适当抽紧。
（4）上述肌腱缝合时，应将膝关节屈曲约25°，足跖屈位，并由助手维持至术毕石膏外固定定型为止。外固定时应增大膝屈曲和足跖屈位置。腓骨长肌改道术中仅需将足跖屈位。
2.胫距关节融合术注意事项详见“十三、腓总神经损伤”。
3.余详见“七、桡神经损伤”。
十五、坐骨神经损伤
坐骨神经损伤是指任何创伤引起的坐骨神经传导功能障碍。
R.诊断要点
1.病史有臀部或大腿的创伤史，例如髋关节后脱位、髋臼骨折、股骨干骨折、切割伤、挤压伤、手术伤、火器伤等，或有臀部注射史。
2.症状（1）患肢软弱，膝屈曲、足背伸、跖屈、内翻、外翻、趾伸屈无力或不能。
（2）小腿和足部的皮肤知觉迟钝、麻木或其他异常。
3.体征
（1）有连枷足畸形。
（2）大腿后侧肌群、小腿肌群、足部肌群萎缩，肌张力降低，肌力减弱或丧失。主动屈曲膝关节、活动距小腿关节（踝关节）和足趾等受限或不能，跛行。
（3）小腿前外侧和后侧、足背和足底的皮肤感觉减退、消失或过敏。
（4）上述区域的皮肤有自主神经功能障碍，足跟或足底可出现溃疡。
（5）神经干叩击试验（Tinel征）阳性。
4.辅助检查
（1）电生理学检查（肌电图和神经传导速度等）结果提示有坐骨神经损伤。
（2）X线片等检查显示坐骨神经的行径附近有骨折或关节脱位，或其他骨性异常。
5.其他排除有类似临床表现的其他疾病，例如腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、腓总神经损伤、胫神经损伤、运动神经元病、脊髓灰质炎后遗症、脑瘫后遗症、麻风、癔病性瘫痪等。
R.治疗程序和处方
1.一般处理和药物处理详见“七、桡神经损伤”。
2.手术治疗
（1）神经手术：详见“七、桡神经损伤”。
（2）畸形矫正术：适用于无法修复的或修复后2年仍无功能恢复的或伤后2年以上的坐骨神经损伤。手术目的是恢复距小腿关节（踝关节）的稳定性，手术方法为足四关节融合术。
R.警示
详见“七、桡神经损伤”和“十三、腓总神经损伤”。
（宋知非）
（第四节）骨和关节炎症
一、急性血源性骨髓炎
骨膜、皮质骨及骨髓受到化脓性细菌感染引起的急性炎症，多见于儿童长骨的干骺端。
R.诊断要点
1.症状（1）高热、寒战。（2）局部疼痛剧烈。（3）肌肉痉挛。
2.体征（1）局部红肿、皮温升高（起病3—5d内）。（2）局部明显的压痛。（3）相邻关节常呈半屈曲状。
3.辅助检查（1）血常规：白细胞计数及中性粒细胞比例增高，血红蛋白降低。（2）血沉加快。（3）血培养阳性。（4）起病10d后X线片中可见干骺端虫蚀样骨破坏，并可伴骨膜反应。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）患肢制动，以免发生病理骨折。
（2）全身支持疗法，补液、少量多次输血。
2.药物处理抗感染治疗，通过分泌物培养加药敏，选用敏感的抗生素。
3.手术治疗钻孔加开窗引流术。
R.处方
R.警示
（1）急性血源性骨髓炎常源于其他感染病灶所引起的败血症，治疗时，要防止其他重要脏器感染灶的漏诊。（2）抗生素使用应最少持续至体温下降、症状好转2周后，用药的原则为选择敏感药物并及时调整和综合用药。（3）病变早期即应使患肢维持于功能位，以免发生病理骨折以及后期的关节畸形。（4）手术过程中尽量不剥离骨膜，勿用刮匙刮骨髓腔。
二、慢性血源性骨髓炎
绝大多数是由急性血源性骨髓炎演变而来，部分是因为开放性骨折或植入物所致的骨内感染。
R.诊断要点
1.症状（1）原患处出现红、肿、热、痛。（2）可出现窦道并流脓或死骨。
2.体征（1）局部肿胀，有明显压痛。（2）骨端或邻近关节处可有畸形和肌肉萎缩。
3.辅助检查（1）X线片中可见骨腔不规则，有大小不等的死骨，死骨周围有密度减低区，病变周围可见广泛的骨增生。（2）窦道造影显示窦道的深度及与死腔的关系。
R.治疗程序和处方
1.一般处理改善全身状况，如少量多次输血等，增加抵抗力。
2.药物处理同“一、急性血源性骨髓炎”。
3.手术治疗
（1）蝶形手术：因其有切口不愈、关节僵硬等并发症，目前已较少采用。
（2）肌瓣充填术：条件是病灶周围软组织条件要好。
（3）病灶清除加闭式冲洗引流术：适用于大多数患者。
（4）截肢术：适用于病程长、受累骨范围广泛、肢体废用或窦道周围恶变者。
R.警示
（1）在选择死骨摘除时，要观察有无充分的新生骨形成，避免形成过大的骨缺损。（2）手术中清除病灶要彻底，所形成的腔要呈蝶形，以利于引流。（3）行肌瓣充填时，应尽可能保留血管、神经。（4）闭式冲洗的成功关键是要确保引流的通畅。
三、局限性骨脓肿
R.诊断要点
1.临床特点（1）局部红肿、疼痛。（2）可有轻压痛。
2.辅助检查（1）血常规检查：白细胞计数及中性粒细胞比例可稍升高。（2）X线片：可见干骺端内周围硬化的低密度区，常呈圆形或椭圆形，偶可见死骨。
R.治疗程序
R.警示
骨脓肿周围的硬化使抗生素对于细菌的作用减弱，因此，大多数均需经手术治疗。
四、化脓性关节炎
R.诊断要点
1.症状（1）寒战、高热、全身不适。（2）关节疼痛。（3）关节周围肌肉痉挛。
2.体征（1）局部红肿，皮温增高。（2）关节周围压痛明显。（3）关节处于半屈曲位，不能活动。
3.辅助检查（1）血常规检查：白细胞计数及中性粒细胞比例升高，血沉加快。（2）血培养可为阳性。（3）关节穿刺液可培养出致病菌并发现敏感的抗生素。（4）X线片早期可见关节增宽，后期可见关节间隙变窄，并有软骨下骨破坏。
R.治疗程序
1.一般处理
（1）患肢皮牵引防止发生病理骨折或关节畸形。
（2）补液、输血等全身支持疗法。
2.药物处理关节液培养前，选用广谱抗生素。关节液培养后根据药敏试验选用针对性抗生素。
3.特殊治疗关节穿刺+冲洗术。
4.手术治疗关节切开引流、闭式冲洗负压吸引术。
R.处方
R.警示
（1）应早期将关节固定于功能位，避免发生关节畸形。（2）抗生素应用至少维持至体温下降2周后。（3）关节穿刺冲洗使用较粗的针尖。
（熊进）
五、类风湿关节炎
类风湿关节炎为全身进行性关节损害，慢性全身结缔组织病。特点是多处关节呈对称性关节滑膜炎症，常从小关节起病，其次为浆膜、心、肺、眼等结缔组织发生炎症。发病率为0.5%—3%。
R.诊断要点
1.女性多见，年龄20—45岁。
2.多关节炎表现。3个或3个以上关节受累，晨僵至少1h，多半呈对称性。以近侧指间关节最多见，其次为掌指关节，腕关节，趾间关节，膝、肘、距小腿（踝）、肩、髋关节，上颈椎也可发病。
3.有皮下结节出现在肘、腕、踝的伸面。
4.发作时关节疼痛、肿胀、活动受限，缓解后遗留功能障碍。
