肾盂癌系发生在肾盂或肾盏上皮的一种肿瘤，约占所有肾肿瘤的10%，多数为移行细胞癌，少数为鳞癌和腺癌。移行细胞癌可在任何被覆有移行上皮的尿路部位先后或同时出现，因此，在诊断及理论上应视为一个整体，不能孤立地对待某一局部的移行细胞癌。本病发病年龄多在40岁以上，男多于女，约3∶1。输尿管癌发病率低于肾盂癌，多发生于输尿管下段，诊疗原则与肾盂癌基本相同。
R.诊断要点
（1）大量反复肉眼血尿，血尿严重时可见输尿管管型血块。查体常无阳性体征发现。（2）静脉肾盂造影或逆行肾盂造影可见肾盂、肾盏或输尿管内有不规则的充盈缺损。（3）尿液细胞学检查可见肿瘤细胞。（4）经尿道输尿管肾盂镜以及活检可对疑难病例明确诊断。
R.治疗程序和处方
1.药物处理术后定期膀胱灌注，药物应用见“四、膀胱肿瘤”。
2.手术治疗肾盂癌的治疗仍以手术为主，切除病肾及全段输尿管包括输尿管开口周围的部分膀胱。
R.警示
（1）由于癌细胞的分化和基底的浸润程度差异较大，预后亦很悬殊。
分化良好，无浸润的肾盂肿瘤，手术后5年生存率在60%以上，但肾盂癌手术后生存率一般低于肾癌。有报道指出，术后加用放疗对提高生存率有一定作用。输尿管癌应与输尿管息肉鉴别，后者多发生于20—40岁的青年人，病灶位于输尿管上段，呈长的充盈缺损，患者常有疼痛而无血尿。（2）输尿管阴性结石可通过螺旋CT检查而容易与输尿管癌区别。
（3）输尿管内血块可造成充盈缺损，但其影像随时间的推移而发生变化，数日或2周后行IVU，则充盈缺损可能消失。（4）伴有肾功能衰竭、孤立肾、双侧肿瘤患者应行保守性手术。（5）肿瘤体积较小也可行保守性手术，可经输尿管肾盂镜行直视下肿瘤切除，但术后应更加严密随访。
四、膀胱肿瘤
膀胱肿瘤约占所有恶性肿瘤的20%，居泌尿系肿瘤首位，男女之比约为4∶1，年龄多在40岁以上。本病90%以上为移行细胞癌，鳞状细胞癌和腺癌较少见，肿瘤多分布在膀胱侧壁及后壁，其次为三角区和顶部，其发生可为多灶性。膀胱肿瘤的扩散主要是向深部浸润，继则发生远处转移。治疗后复发率极高，一旦复发，往往向更高的病理级别及临床分期发展。
R.诊断要点
（1）成年人尤其年龄在40岁以上，出现无痛性血尿，特别是终末血尿者，都应想到泌尿系肿瘤，而首先应考虑膀胱肿瘤的可能。（2）尿液脱落细胞检查，可查见肿瘤细胞，该检查方法简便，可作为血尿患者的初步筛选，但如果肿瘤细胞分化良好者，常难与正常移行细胞相鉴别，故检出的阳性率不高。（3）膀胱镜检查对本病临床诊断具有决定性意义，通过该项检查，可直接看到肿瘤并进行活检以明确诊断。（4）B超、CT检查、静脉肾盂造影等对全面了解本病及排除上尿路有无肿瘤等都有一定价值。
R.治疗程序
1.手术治疗
（1）经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）：对小的表浅肿瘤，可经尿道施行肿瘤电灼或电切术，对较大的肿瘤亦可进行经尿道肿瘤切除，对多发表浅肿瘤可切开膀胱施行电灼及电切术。
（2）膀胱部分切除术：对已侵犯肌层的肿瘤可选择此种治疗方法，切除包括肿瘤部位的全层膀胱壁，切缘距肿瘤不少于2cm，肿瘤若邻近输尿管口则一并切除，另行输尿管膀胱移植术。
（3）膀胱全切术：肿瘤浸润深、范围广或肿瘤位于三角区内难以采用上述方法手术治疗者。膀胱全切术又分单纯膀胱全切术及膀胱肿瘤根治全切术。后者包括清扫盆腔淋巴结及切除除直肠外的盆腔内器官。膀胱切除后尿流改道方式较多，如直肠膀胱术、回肠膀胱术、膀胱再生术，可控性肠管膀胱等，目前仍以回肠膀胱尿流改道者为多。
2.放射治疗用60钴或电子加速器治疗，对肿瘤切除后预防复发及晚期癌肿控制病情发展有一定帮助。
3.特殊治疗如激光、血卟啉、射频、热水加压、枯矾液注射等。
R.处方
R.警示
（1）患者出现膀胱刺激症状往往提示有原位癌存在。有肾积水的患者预后不佳，肿瘤多为肌层浸润性病变。（2）5%的膀胱癌患者合并上尿路肿瘤，部分患者合并肾积水，IVU是膀胱肿瘤的常规检查。
（3）50%G3T1肿瘤复发率高，是高危表浅性膀胱肿瘤，治疗上应作为浸润性膀胱癌对待。（4）膀胱部分切除术只适合于极少数患者（2.5%—6%），手术指征是初发的单个低分级浸润肿瘤，病灶距膀胱颈大于2cm，且病灶外膀胱随机活检结果正常者。
五、前列腺癌
本病多发生于50岁以上男性，大部分发生于前列腺外周区，早期发现患者可治愈，晚期病变可通过雄激素去除来治疗，但最后大多进展至对内分泌治疗不敏感。
R.诊断要点
（1）早期症状不明显，晚期可表现为下尿路梗阻、阳痿、骨转移症状。（2）直肠指检发现前列腺硬结。（3）PSA（前列腺特异抗原）以及PAP（前列腺酸性磷酸酶）水平升高。（4）前列腺穿刺活检可明确诊断。
（5）超声、CT、MRI、骨扫描有助于分期诊断。
R.治疗程序
治疗方案的选择应根据患者的年龄、全身状况、肿瘤的分期、分级等情况综合考虑。
1药物处理主要是内分泌治疗。
2.手术治疗对70岁以下，癌肿局限于前列腺内的患者可选择根治性前列腺切除术。手术可经耻骨后或会阴途径进行。经尿道前列腺电切术（TURP）用于解除下尿路梗阻。晚期患者的内分泌治疗可选择睾丸去除术。
3.放射治疗可行外照射，或内植入（短距治疗）放疗。姑息性放疗用于局部晚期肿瘤，也可用于转移性骨痛。
4特殊治疗冷冻治疗、免疫治疗。
R.处方
R.警示
（1）直肠指检是最重要的诊断步骤，不应忽视。（2）己烯雌酚可引起心脏并发症，应慎用。（3）根治性放疗的适应证较根治性手术为宽。但两者均可引起尿失禁、阳痿等严重并发症。
六、阴茎癌
阴茎癌过去在我国相当多见，占男性生殖系肿瘤第一位，近年来发病率已有明显降低。阴茎癌是一种可预防的肿瘤。其主要病理类型是鳞状上皮癌，极个别为基底细胞癌。阴茎癌恶性程度较低，发生转移较晚。
R.诊断要点
（1）病史包皮口长期流脓或发炎，或包皮环切后伤口长期不愈时应考虑此病。（2）诊断本病一般无困难如阴茎癌已经溃破，基底部硬实，肿瘤呈菜花状外翻，分泌物多有恶臭。（3）当病变仅有硬结尚未破溃，如有包皮覆盖，则应行包皮环切将病变部位暴露，局部活组织病理检查，可明确诊断。
R.治疗程序和处方
诊断一经明确，即行手术治疗，放射治疗和化学治疗作为一种配合手术的辅助措施，对提高治愈率和生存率有一定作用。
1.药物治疗
处方1博来霉素（争光霉素）（BLM）15—30mgiv或im每周2—3次总量300—600mg
或氟尿嘧啶（5FU）500—1000mgiv每2周4次6000—8000mg为一疗程
2.手术治疗如肿瘤较局限，可行阴茎部分切除术，切缘距肿瘤
2cm之外。如病变已波及大部分阴茎，则行阴茎全切除术，术中将尿道开口移植在会阴部，取蹲位排尿。
3.放射治疗放射治疗作为术后辅助措施，可提高治疗效果。
处方1根治性放疗6000—7000cgy每6—7周1次
处方2姑息性放疗3000—4000cgy每2—3周1次
R.警示
（1）术前诊断依靠活检，在没有病理诊断之前不应切除患者阴茎。
（2）注意双侧腹股沟淋巴结有无肿大，但淋巴结肿大多为炎性反应。
（3）如在切除肿瘤边缘以外2cm的安全区后仍有足够的功能性尿道长度（阴茎长度大于3cm）时可行阴茎部分切除术。（4）阴茎癌患者的淋巴结肿大多与炎症有关，应先进行抗生素治疗，如肿大淋巴结消退，则随访观察，如未消退，应进行活检，如阳性，应进行淋巴结清扫。（5）阴茎癌无两侧腹股沟淋巴结转移者，经手术治疗，治愈率为90%，已有淋巴结转移者，5年生存率为19%—38%。另外，年轻病例、癌肿转移早者预后差。
七、睾丸肿瘤
睾丸肿瘤比较少见，占全身肿瘤的1%—2%，发病年龄多在20—40岁之间，右侧多于左侧，隐睾患者睾丸肿瘤发生率较正常人群高20—40倍。睾丸肿瘤约96%起源于睾丸的生殖上皮细胞，其中精原细胞瘤占55.8%、胚胎癌22.7%、畸胎癌9.3%、畸胎瘤3.2%、绒毛膜上皮癌2.4%以及混合瘤3.6%。其中以精原细胞瘤分化最好，绒毛膜上皮癌分化最差，恶性程度最高。
R.诊断要点
（1）18—40岁男性睾丸内发现硬块（多为无痛性）。（2）AFP、LDH、HCG是最常用的睾丸肿瘤指标，不仅有诊断意义，而且用于治疗后随访。（3）B超检查有助本病诊断。（4）腹部CT扫描可发现腹膜后有肿大的淋巴结。（5）晚期病例腹部可扪及肿块。
R.治疗程序
1.药物处理高肿瘤负荷的生殖细胞肿瘤患者需行化疗。
2.手术治疗睾丸肿瘤治疗以手术切除为主。
3.放射治疗精原细胞瘤对放疗敏感，手术高位切除病变睾丸后可行腹部放疗。睾丸非精原细胞肿瘤，对放射线不敏感，手术切除病变睾丸后，尚须进行腹膜后淋巴结清扫。
R.处方
R.警示
（1）绝对禁忌经阴囊睾丸活检。（2）隐睾的患者睾丸肿瘤的发生率高于正常人30倍。（3）注意定期监测药物毒性。顺铂：肾、耳、神经毒性；鬼臼乙叉苷：骨髓抑制、白血病。（4）任何怀疑有睾丸肿瘤的患者都应尽快行睾丸切除术。（5）睾丸精原细胞瘤患者的5年治愈率可达90%左右，即使复发的后腹膜转移肿瘤，经放射治疗治愈率仍可达到50%以上。（6）非精原细胞的睾丸生殖细胞肿瘤，预后不佳，5年生存率仅1/3左右。
（曾令奇卫中庆）
（第八节）男科疾病
一、勃起功能障碍
勃起功能障碍（ED）是指阴茎持续不能达到或维持勃起以满足性生活。ED可按其程度分为轻、中、重三度。勃起是阴茎海绵体平滑肌松弛、阴茎动脉扩张、血流增加和静脉回流受阻等一整套神经、心理及血流动力学的过程。在这一过程中，任何功能障碍或者阴茎结构上的任何缺陷都可能造成和导致勃起功能障碍。勃起功能障碍病因可分为心理性ED、器质性ED和混合性ED。
R.诊断要点
（1）病史中注意性生活史，既往内外科疾病史，手术及创伤史，服药情况和不良嗜好等。了解有无合并早泄、性欲减退、射精异常及无性高潮等。（2）根据IIEF5（勃起功能国际问卷）可初步评估其勃起功能障碍程度。IIEF5评分在12—21为轻度，8—11为中度，5—7为重度，也称为完全性ED。（3）全面体格检查可发现与ED有关的神经系统、内分泌系统、心血管系统及生殖器官的缺陷及异常。（4）实验室检查空腹血糖、血尿常规、血脂测定、肝肾功能对发现糖尿病、血脂代谢异常和慢性肝肾疾病是必要的。必要时行有关性激素、泌乳素、甲状腺素及儿茶酚胺等项测定。（5）特殊检查包括夜间阴茎涨大试验、阴茎肱动脉血压指数、阴茎海绵体注射血管活性药物试验、彩色双功能超声检查、阴茎海绵体测压等。
R.治疗程序
1.一般处理解除患者思想焦虑，进行性心理治疗以及性感集中训练。
2.手术治疗（1）假体植入：有半硬式假体和可膨胀性假体；（2）阴茎血管重建；（3）静脉结扎。
3.特殊治疗负压吸引助勃装置的应用。特制套套在阴茎上，抽吸成负压时，阴茎充血胀大，被动勃起。
R.处方
R.警示
（1）多数ED患者存在心理性因素，针对性的性心理治疗在ED治疗中越来越重要。各种药物及其他辅助治疗也必须和心理治疗相结合才能发挥更好的效果。性心理治疗要求夫妻双方共同参与，解除性生活不协调因素，强调非性交的情感交流。（2）性感集中训练适用于几乎所有ED患者，通常包括非生殖器官性感集中训练、生殖器官性感集中训练、阴茎插入训练等，该法可使ED改善率在20%—80%之间。
（3）口服药物是ED治疗中最简单、最容易接受的一线治疗方法，药物很多，但因ED病因复杂及临床上准确判定病因有一定困难，所以药物治疗效果难以肯定。西地那非的上市是药物治疗最有意义的代表，其原理为特异性磷酸二酯酶V抑制剂，可抑制降解，提高cGMP浓度，增强一氧化氮（NO）作用，从而使阴茎平滑肌松弛，产生阴茎勃起。西地那非对心理性、器质性和混合性ED均有效，但不影响性欲和性兴趣。对服用硝酸甘油者、心功能不全者应慎用。（4）负压吸引装置具有无创性，并发症少，使用不受限制和可接受等优点，主要缺点有疼痛、射精困难，对凝血障碍者应慎用。（5）海绵体注射疗法适用于各种原因的ED，可在医生指导下，自行注射，可单独用药或联合用药，一般情况下，每个月不超过10次，须防止海绵体纤维化或瘢痕化的发生及阴茎持续勃起。注射应避免从正中进针，损伤阴茎浅静脉引起阴茎皮下血肿。
（6）随着新药问世和对ED发病机制的了解增多，外科治疗逐渐减少，但对各种治疗无效者最终的方法为假体植入。
二、男性不育症
男性不育症系指婚后同居3年以上未用避孕措施，由于男方原因造成女方不孕者。不育因素20%完全归因于男子，30%与夫妻双方有关，故约50%的不育因素与男子有关。
R.诊断要点
1.病史了解与不育有关的职业、生活习惯、既往病史、药物史及发育史、性生活情况、家族史以及配偶的生育史等。
2.全身体检重点检查第二性征、神经系统和生殖系统，注意睾丸、附睾及精索的发育情况。
3.实验室检查
（1）精液分析：了解精液的量、pH、精子浓度、总精子数、活力、形态、存活率、白细胞数等。（2）测定α葡糖苷酶、锌、柠檬酸、酸性磷酸酶及果糖含量等。（3）精子功能测定包括精子宫颈黏液相互作用试验，去透明带金黄地鼠卵精子穿透试验等。（4）细胞遗传学检查包括染色体核型分析、性染色质检测、染色体显带分析等。（5）内分泌的生殖激素及甲状腺、肾上腺及糖尿病疾病等相关指标测定。（6）免疫学的抗精子抗体检测、细胞免疫功能检测、精浆免疫抑制活性物质的检测等。
4.影像学检查包括阴囊内容物B超、精索静脉及输精管造影等。
5.睾丸活组织检查必要时做睾丸活组织检查。
R.治疗程序
1.一般处理加强夫妻双方的性知识及性技巧教育，消除双方因不育造成的焦虑和抱怨心理。强调双方同时治疗。
2.手术治疗
