（1）可有急性前列腺炎病史，病程反复迁延不愈（症状应存在3个月）。（2）症状表现不一，甚至无症状。可有排尿时疼痛、不适或烧灼感，尿频、尿急，夜尿次数增多，偶有血尿或血精，有时尿道口流出白色黏液。会阴部坠胀或耻骨上、腹股沟部、腰骶部及外生殖器处胀痛。有性欲减退或消失、阳痿、早泄等性功能紊乱，甚至引起不育。严重者可引起精神症状，如头痛、头晕、失眠、多梦、全身无力、厌食及情绪低沉等。慢性前列腺炎症状指数（NIHCPSI）可作为诊断依据。（3）直肠指检前列腺大小不等，表面不规则，部分腺体变硬，或有小的硬结，大多数有轻压痛。（4）前列腺液镜检可见卵磷脂小体减少，白细胞每高倍视野在可见或没有之间。（5）分段尿和前列腺液按摩液细菌培养可区分细菌性和无细菌性前列腺炎。（6）下泌尿系定位技术即MearesStamey四杯检测法和按摩前后尿液检测（PPMT）试验对鉴别不同类型的慢性前列腺炎有帮助。
R.治疗程序
R.处方
R.警示
（1）慢性前列腺炎目前被认为是一种多因素诱发的年轻男性多发病，在劳累及抵抗力下降时易发作，迁延不愈，又称慢性前列腺炎综合征。有学者认为，绝大多数为非细菌性前列腺炎，伴有支原体、衣原体感染，增加了治疗上的难度。故治疗上强调综合治疗，嘱患者坚持正确的热水坐浴方法，忌烟、酒等刺激性食物，适度同房。心理疏导尤为重要。（2）由于前列腺腺泡上皮有类脂质膜的屏障，可使多种抗生素不能透入前列腺腺泡内，而且在前列腺内常有感染之小结石，目前认为上述慢性前列腺炎处方中的抗菌药物，穿透性相对较好，可选用1—2种，交替应用。另外，对支原体、衣原体感染的非淋菌性尿道炎，美满霉素、巴沙有一定疗效。（3）目前研究发现，膀胱出口的功能性梗阻造成后尿道压力异常，发生尿液的前列腺腺管反流，而引发“化学性前列腺炎”，多数慢性前列腺炎患者有排尿不畅症状，故主张加用α受体阻滞剂治疗，可选用高特灵、哈乐等。（4）经尿道前列腺电切术可用于治疗药物难以治愈的慢性前列腺炎，需切到前列腺包膜，才能将腺体内所有感染灶去除，但对年轻患者易引起逆行射精等并发症，应慎重采用。
六、急性细菌性前列腺炎
按美国NIH的分类标准第I型前列腺炎，系由尿道病原体微生物感染而引起的整个前列腺的急性炎症。若治疗不及时，可演变为前列腺脓肿，危及生命。
R.诊断要点
（1）出现发热、寒战、厌食、乏力等全身感染症状。（2）出现尿频、尿急、尿痛等下尿路刺激症状，有时有排尿困难，终末血尿，腰骶部及耻骨上区疼痛，直肠刺激症状。（3）直肠指检发现前列腺增大、肿胀，触痛明显，腺体坚韧不规则。有脓肿形成后，伴有波动感。（4）尿道分泌物可查出大量脓细胞，前列腺液细菌培养发现致病菌。进一步可行尿三杯试验：第一杯尿液浑浊，有碎屑，镜检有白细胞；第二杯尿液澄清，镜检无或有少量白细胞；第三杯尿液浑浊，镜检可见大量白细胞及脓细胞。
（5）B超检查对发现前列腺脓肿有帮助。
R.治疗程序
1一般处理卧床休息，输液、补充能量及大量饮水，止痛、解痉、退热等对症处理。
2药物处理抗生素治疗。
3特殊治疗前列腺脓肿时可在局麻下经会阴穿刺抽吸，或经尿道前列腺切开引流、经会阴切开引流。如有排尿困难，行耻骨上膀胱穿刺造瘘术。
R.处方
R.警示
（1）急性前列腺炎的治疗要选用广谱、高效抗生素，并要加大剂量，力求治疗彻底，以免转入慢性。症状完全消失1周以上可认为已治愈。
（2）急性期，忌行前列腺按摩或穿刺。
七、睾丸及附睾炎
睾丸与附睾炎症有时为单个器官受累，有时为两侧同时受累。
以附睾炎为最多见。多发生于青壮年。可继发于尿道炎、前列腺炎、精囊炎。细菌主要从尿道、射精管逆行到达附睾、睾丸引发炎症。
R.诊断要点
1急性附睾、睾丸炎的诊断（1）有阴囊部外伤或下尿路手术及留置导尿管史。急性睾丸炎最易继发于流行性病毒性腮腺炎。
（2）突发的阴囊内肿胀疼痛，立位时加重，可放射至腹股沟、下腹部等部位。有寒战、发热等全身症状及其他原发病的症状。（3）阴囊皮肤红肿，附睾或睾丸肿大并有明显触痛，有时伴有鞘膜积液，严重者精索增粗，有触痛。（4）血常规中白细胞计数、中性粒细胞比例增高。B超见睾丸、附睾的增大，回声增粗。
2慢性附睾炎的诊断（1）有慢性前列腺炎、精囊炎或急性附睾炎病史。（2）常有阴囊内疼痛、坠胀不适，疼痛可放射至下腹部及会阴部。
（3）检查患侧附睾增大，有硬结、有触痛，与睾丸有界限，输精管增粗。
（4）并发慢性前列腺炎时，前列腺液常规镜检白细胞增多，卵磷脂小体减少。
R.治疗程序
1.一般处理采用局部热敷，托高阴囊，促进血液和淋巴液回流。
2.手术治疗慢性附睾炎经抗生素及局部理疗，仍反复发作疼痛，可行附睾切除。
3.特殊治疗
（1）有脓肿形成者，需切开引流。
（2）急性附睾炎、睾丸炎疼痛剧烈者，可用1%普鲁卡因做精索封闭。
R.处方
R.警示
（1）急性附睾、睾丸炎经积极正规治疗，急性炎症疼痛症状2周后多能逐渐消退，4周后或更长时间方可恢复正常质地；若治疗不彻底，可形成脓肿，或转为慢性附睾炎。双侧附睾炎，可使患者的生育能力下降或不育。（2）急性腮腺炎病毒性睾丸炎，可使50%受累的睾丸萎缩，以致不育。在病毒性腮腺炎流行期间，对易感的青少年预防腮腺炎病毒性睾丸炎发生，接种疫苗有一定作用。
八、肾结核
肾结核是结核在泌尿系引起的病变，多发于20—40岁青壮年，男多于女。90%为单侧病变。分为病理性肾结核和临床肾结核。结核杆菌经尿液向下侵犯输尿管、膀胱、尿道引起泌尿系的广泛播散，形成全泌尿系统的结核感染。近年泌尿系结核的发病率又有所增多，但在泌尿系的症状、体征往往不典型。
R.诊断要点
（1）早期有血尿和脓尿，病变蔓延至膀胱，引起结核性膀胱炎，产生尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状，并可有低热、盗汗、腰痛等。（2）尿液镜检可见白细胞。24h尿沉渣找到抗酸杆菌可明确诊断，但阳性率较低，应反复多次检查。采用结核杆菌培养，则阳性率可达90%，但一般需2个月才有结果，故临床很少采用。（3）X线检查包括胸片、腹部平片、排泄性尿路造影、CT扫描等。泌尿系典型影像学改变为肾盂肾盏破坏，边缘模糊，不规则，有时显示“水潭状改变”，部分病例患肾功能严重受损而不显影，对侧肾盂积水，输尿管全程扩张，伴有挛缩性膀胱。
（4）膀胱镜检可见黏膜有充血、溃疡或结核结节，做膀胱黏膜活检，可得。
R.治疗程序
1.一般处理支持疗法，加强营养，纠正贫血。
2.手术治疗
（1）肾脏病灶清除术：局限性的肾结核空洞，可手术清除干酪样物质和坏死组织。
（2）肾部分切除术：局限在肾脏一侧的病灶，长期药物治疗无好转，或有区域性的病变，肾盏颈狭窄引起积水，药物难以控制者。
（3）肾切除术：一侧肾脏严重破坏或功能完全丧失，而对侧肾功能良好者；病肾广泛钙化，丧失功能，输尿管已闭塞，即所谓的“肾自截”；结核肾合并感染形成脓肾。
R.处方
R.警示
1.泌尿系结核和全身其他结核病一样，强调早发现、早诊断、早治疗，增强自身抵抗力、免疫力、加强营养、改善全身的消耗状态是治疗成功的关键。
2.临床治疗必须按正规方案进行，不可随意减少用药数量及时间。经正规治疗，绝大多数患者都可治愈。
3.保守治疗坚持服药半年以上，选用处方2、3。一般抗结核治疗半个月后，若药物有效，患者的症状都有改善。当症状完全消失，血沉和尿化验正常，泌尿系造影病灶稳定或愈合，尿渣找抗酸杆菌多次阴性或尿培养结核菌阴性，方可停药。服药期间定期复查肝功能，如出现恶心、乏力、食欲不振，特别是出现黄疸，应立即停止抗结核，直至黄疸消退，丙氨酸氨基移换酶正常后，方可再次给药，药量应减半。增加辅助用药，选用维生素C及维生素B6，对保护肝功能，减轻消化道症状有帮助。
4.泌尿系结核手术治疗原则为：（1）无泌尿系以外的结核病灶；（2）术前、术后使用足够的抗结核药物，使机体内形成抗结核屏障，防止结核的体内播散；（3）术中应尽量保存肾单位。
5.对于肾结核的并发症手术处理：（1）对侧肾积水肾功能较差者，应先行肾造瘘，待肾功能好转后切除病肾，再处理积水侧的输尿管下段的梗阻，通常采用输尿管膀胱再植术或输尿管腹壁造口术；（2）挛缩性膀胱者应先切除病肾，使用抗结核药物，待膀胱结核病变控制，稳定后再做肠膀胱扩大术。
九、男生殖系结核
男生殖系结核与泌尿系结核关系密切。临床上约45%的泌尿系结核合并有男生殖系结核。在病理检查时，最常发生的部位是前列腺，而临床上最易被发现的是附睾结核。
R.诊断要点
（1）发病年龄与肾结核相仿，多见于20—40岁。（2）临床上最常见的男生殖系结核是附睾结核，表现为附睾局限性硬结，输精管出现串珠样改变。结核病灶可形成寒性脓肿并向皮肤溃破形成瘘管，合并有前列腺、精囊结核可出现血精，直肠指检可发现前列腺质硬，有结节感。
（3）应进行尿液检查及排泄性尿路造影，了解有无肾结核。（4）B超检查可发现附睾部位的光点不均回声，前列腺边界回声不均匀，欠光整。
R.治疗程序和处方
1.一般处理包括适当休息，避免劳累，加强营养，适度同房，促进排泄。
2.药物处理抗结核药物处方同“肾结核”。
3.手术治疗主要是附睾结核，当局部干酪样坏死严重，并侵犯睾丸，或者病变范围较大，有脓肿形成，与皮肤粘连形成窦道者，则应行附睾切除，若睾丸有病变可行睾丸部分或全部切除。
R.警示
（1）男生殖系结核以非手术治疗为主，且药物治疗效果明显。少数附睾结核必要时需行手术治疗。（2）药物治疗的注意事项同肾结核。
（3）若有双侧输精管、附睾结核存在，可影响生育，对未婚者应定期复查精液常规。
（卫中庆）
（第四节）性传播疾病
一、淋病
淋病是由革兰阴性淋病双球菌引起的急性或慢性泌尿生殖系黏膜感染的一种接触性传染病，是流行最广的一种性接触性传染病，约占性病的70%—80%。
R.诊断要点
1.有不洁性交史，或直接或间接接触患者分泌物史。
2.本病潜伏期1—14d，平均3d。20%的男性和60%的女性感染淋球菌后可不出现症状。
（1）急性淋病：尿频、尿急、尿痛，尿道口有黄白色黏稠脓性分泌物，常污染内裤。严重者出现排尿困难，偶有寒战、发热及全身不适者。
体检可见尿道外口红肿，前尿道压痛。1周后尿道分泌物变稀薄，出现膀胱区、会阴部坠胀痛。
（2）慢性淋病：急性期未彻底治愈，而形成慢性淋病，尿道口经常有白色分泌物，尿道刺痒，排尿痛，严重者形成炎性尿道狭窄。
（3）女性淋病：白带增多，呈脓血性，有恶臭，外阴瘙痒，排尿痛及血尿。
3.分泌物涂片用亚甲蓝染色镜检找淋病双球菌，急性期阳性率可达95%—100%。慢性淋病、女性生殖道分泌物涂片，阳性率低，需做淋球菌培养及药敏试验。取分泌物进行免疫学检查可检测淋球菌酶，另外抗原和DNA鉴定亦有一定的参考价值。
R.治疗程序急性淋病的治疗期间，患者需休息，绝对禁止性生活，大量饮水，忌酒及刺激性食物。对慢性淋病患者，治疗疗程要延长。尿道狭窄要定。
R.处方
R.警示
（1）强调早期诊断，早期治疗。药物治疗遵循及时、足量、规则用药，根据不同的病情采用相应的治疗方案，单纯性淋病经单剂大剂量药物一次治疗后疗效较好，治愈率可达95%。但由于近年该病的发病率增高，治疗用药的不规范，使耐药菌株不断增多，一些淋病迁延不愈，同时合并有其他病原体（衣原体、支原体）感染，使治疗难度加大，严重者产生不孕、不育、盆腔炎、尿道狭窄等不良后果。（2）处方2前三种为氟喹诺酮类药物，对肝肾功能障碍者、孕妇、儿童及18岁以下的少年慎用。
在选用处方1时，均应同时顿服丙磺舒1.0。（3）考虑到目前淋病的耐药菌株增多，或伴有衣原体感染，目前采用处方3，要求连服7—10d。
（4）治疗结束后2周内，在无性接触情况下，症状、体征可全部消失。在治疗结束后4—7d从患病部位取材，作涂片未见革兰阴性淋病双球菌，培养为阴性，可判断治愈。
强调性伴侣同时接受治疗，治疗后应进行随访。
二、非淋菌性尿道炎
由淋病奈瑟菌以外的多种病原体引起的一种性接触性传染病，通常表现为尿道炎的症状，近年来病例数不断增加，引起人们的普遍关注。常见的病原体有：沙眼衣原体（占40%—50%），解脲支原体（占20%—30%），阴道毛滴虫、白色念珠菌和单纯疱疹病毒（占10%—20%）等。
R.诊断要点
（1）有不洁性交史，潜伏期为2—3周。（2）症状较淋病轻，大多表现为尿道刺痒，伴有尿频、尿急、尿痛，偶有排尿困难。沿尿道有压痛，尿道外口稍红，有少量浆液性或稀薄黏液分泌物，部分患者合并附睾炎。
（3）直接涂片（分泌物），白细胞大于10/高倍视野，而淋球菌阴性。取分泌物接种培养，可帮助检出沙眼衣原体和解脲支原体。免疫学检查、PCR（聚合酶链反应）技术对检测病原体有一定帮助。
R.治疗程序
1.治疗期间避免性生活，多饮水。
2.应用抗菌药物。
R.处方
R.警示
（1）米诺环素、多西环素的胃肠道反应较重，孕妇不宜应用，可改用土霉素（250mgqid）。（2）强调对患者的性伴侣同时进行治疗。（3）目前耐青霉素淋菌株逐步增多，而非淋菌性尿道炎往往伴有淋病（45%），所以推荐采用头孢曲松钠（250mg，im1次）和多西环素（100mg，bid，连服7d）联合治疗方案。（4）患者经治疗自觉症状消失，无尿道分泌物，尿沉渣涂片无白细胞，可判为临床治愈。目前临床有部分患者反复迁延不愈，往往考虑伴有反复发作的前列腺炎，药物治疗不规范、不彻底引起耐药性的支原体株的产生。
三、尖锐湿疣
由人类乳头状瘤病毒感染而引起的外生殖器皮肤、黏膜乳头状瘤样良性增生物。好发于青壮年，约占男性性接触性传染病的9.3%，女性的5.8%。近年发病有不断增加的趋势。
R.诊断要点（1）多数患者有不洁性交史，潜伏期1个月至1年，平均2—3个月。
（2）本病多发于阴茎头冠状沟、包皮及其系带及尿道口等；女性多发生于阴唇、阴道口、阴道内及宫颈等处。起始为淡红色针头状大小丘疹，逐渐增大、增多，有的重叠性生长，融合成乳头状、菜花状或鸡冠状潮润肉质赘生物。（3）活组织病理学检查、醋酸白试验及PCR检查乳头状瘤病毒对诊断有辅助作用。
R.治疗程序
1.药物处理局部药物治疗。
2.手术治疗做局部疣体切除，适用于单发或巨大的疣体。
3.特殊治疗中轻程度损害的患者可选用物理疗法。
（1）激光选择适当功率的CO2激光，1次治愈率可达95%，但仍有复发。
