（1）抗凝、溶栓治疗过程中，定期监测凝血酶原时间，调整药物剂量。有消化道出血、胃十二指肠溃疡、血小板减少等出血倾向性疾病时，禁用或慎用抗凝药物。（2）治疗中要特别注意预防出血并发症，肝素性出血可用鱼精蛋白中和，尿激酶所致出血可用氨基己酸、凝血酶中和治疗。（3）对于抗凝治疗禁忌、有肺栓塞病史和静脉血栓漂浮可能脱落者，应置放下腔静脉滤器防止发生肺栓塞。（4）由于静脉血流较缓慢，搭桥血管易发生血栓形成，应在搭桥血管远侧，另行一动静脉瘘，使血流加快，2个月后再结扎动静脉瘘。
五、布加综合征
布加综合征（BuddChiari综合征）是因肝静脉和（或）其开口以上下腔静脉阻塞性病变，可由于下腔静脉发育异常、邻近病变侵犯、压迫或静脉腔内血栓形成等，引起的一系列临床症候群，主要表现为肝后性门脉高压症。根据病变部位可分为：局限性狭窄或阻塞型（下腔静脉隔膜为主）、弥漫性狭窄或阻塞型和肝静脉阻塞型三型。
R.诊断要点
（1）有肝脾大、腹水等门脉高压表现，但肝功能基本正常。（2）伴有胸、腹壁，特别是背部和腰部浅静脉怒张，血流方向由下向上，以及双下肢浅静脉曲张。（3）B超是简单方便和可靠的无损伤检查方法，可作为筛选手段，诊断准确率达90%以上。此外还可作CT和MRI等检查。（4）下腔静脉造影是目前最准确的检查方法，必要时可同时从股静脉和上肢或颈静脉插管行下腔静脉造影，能清楚显示病变部位、梗阻程度、类型和范围。
R.治疗程序
1.一般处理给予低盐、低脂、高热量、高蛋白和多维生素饮食，保护肝功能，增强体质，下肢穿戴弹力袜。
2.药物处理适用于有贫血、低蛋白血症，心、肝功能不全或有下腔静脉血栓者。
3.手术治疗除无法耐受手术，或有手术禁忌证者。
（1）经皮腔内下腔静脉球囊导管扩张、支架术：适用于局限性下腔静脉隔膜或狭窄者。
（2）经右心房破膜术：适用于下腔静脉单纯隔膜，局限性高位重度狭窄和导管扩张失败者。
（3）下腔静脉右心房人造血管搭桥术：适用于下腔静脉局限性阻塞，而肝静脉至下腔静脉通畅者。
（4）肠系膜上静脉右心房人造血管搭桥术：适用于下腔静脉阻塞伴肝静脉阻塞者。
（5）直视下根治术：适用于局限性病变伴继发血栓形成，长段阻塞需在直视下解决肝静脉流出道，或其他治疗方法失败者。
（6）肝移植术：适用于肝功能衰竭、继发严重肝硬化者。
（7）肠系膜上静脉颈静脉腹水转流术：适用于患者体质差，无法耐受手术，且有严重腹水者。
R.处方
R.警示
（1）本病应与肝炎后肝硬化引起的门脉高压症相鉴别，如患者腹水严重，肝功能相对损伤较轻，伴有胸腹壁和下肢浅静脉曲张，应高度怀疑本病。（2）急性发作和血栓形成者，可用抗凝溶栓疗法。（3）术前处理与肝硬化门脉高压症相似。（4）肝静脉和（或）下腔静脉梗阻解除后，回心血量突然增加，会加重原本功能不全心脏负担，造成心功能衰竭，因此在解除梗阻后，立即给予强心、利尿处理。在利尿治疗同时，要注意补钾。
（第三节）其他血管疾病和淋巴管疾病
一、先天性动静脉瘘
先天性动静脉瘘是由于胚胎始基在演变过程中，发育异常，以致动静脉之间有不正常交通引起。先天性动静脉瘘的动、静脉间的通道常多而细小，一般不易确定瘘口所在处，其虽为良性病变，却有恶性肿瘤生物行为，常广泛侵犯邻近组织和器官。
R.诊断要点
（1）多见于青年或儿童，常首先表现为局部浅静脉曲张，瘘口较大时曲张静脉可有搏动；沿血管可有散发震颤和杂音。（2）发现患肢增长、增粗、多毛、易出汗、皮肤血管瘤、局部皮肤温度升高等症状，并可出现皮肤溃疡。（3）少数瘘口大，病程长的患者，可有心力衰竭。（4）动脉造影可确定病变部位和范围，有无手术指征。（5）病变部位静脉血氧测定比健侧相同部位静脉血氧含量增高。
R.治疗程序
1.一般处理适当休息，避免患肢劳累和外伤，穿戴弹力袜。
2.药物处理对于缓解动静脉瘘的发展无效，适用于控制心功能衰竭和感染等。
3.手术治疗适用于局部生长迅速，或伴心力衰竭，病变累及邻近神经，引起疼痛或病变范围大，侵犯皮肤、易受损伤并发出血者。
（1）动静脉瘘切除：适用于病变局限或浅表者。
（2）动静脉瘘瘘口近端动脉结扎和（或）主要动静脉分支结扎：适用于少数病变范围广泛的患者。
（3）动脉内栓塞疗法：适用于动脉栓塞导管能进入病变部位血管者。
（4）截肢术：适用于治疗无效，且有心力衰竭，局部反复出血或缺血性肢体坏死者。
R.处方
R.警示
（1）先天性动静脉瘘不会自行愈合，均应尽早进行手术。（2）先天性动静脉瘘常是多发，影响多个不同平面。有时瘘的动脉可来源一根以上，或同一根动脉有许多分支血管，因此，完全切除广泛众多的细小的动静脉瘘是非常困难的。对病变广泛的病例，近年多数学者主张采用介入动脉内栓塞治疗。（3）患者可在栓塞治疗24h后出现高烧，可能是由于肌肉和组织破坏所致；栓塞物可通过瘘口，进入肺动脉引起肺栓塞；如操作时无菌术掌握不严，可并发败血症。
二、外伤性动静脉瘘
外伤性动静脉瘘是由于同一鞘内的动脉和静脉一起受损伤造成动静脉瘘。最常见的原因是穿透性血管损伤，少数可由钝性挫伤引起，近年来，医源性血管损伤造成的动静脉瘘，有增高的趋势。
急性动静脉瘘可在受伤后立即出现，或者在动静脉沟通处填塞血块溶解后出现，在损伤局部有血肿，绝大多数有震颤和杂音。多数患者在动静脉瘘远端的肢体仍能扪及动脉搏动，但比健侧弱。
R.诊断要点
（1）一般有明确的外伤史；在动静脉瘘部位可以听到典型、粗糙而持续的隆隆声血管杂音，局部皮温升高，动静脉瘘附近或远端的浅表静脉扩张和弯曲，皮肤色素沉着伴有小腿溃疡，足趾或手指常发生溃疡。
（2）动静脉瘘口较大者，可出现心脏扩大和心功能不全表现。（3）指压瘘口阻断血液分流，可使心率变慢（Branham征），脉压差加大。（4）动脉造影能明确诊断，确定瘘口的部位、大小和数目，以及附近血管扩大和侧枝循环情况，以制定手术方案。（5）静脉血氧的测定、局部静脉压测定、多普勒血管显像仪等检查对本病的诊断也有一定价值。
R.治疗程序
1.一般处理伤口仔细清创，适当休息，避免患肢劳累和外伤，有肢体静脉高压者，穿戴弹力袜。
2.药物处理适用于伴有感染、心功能不全或心功能衰竭者。
3.手术治疗一旦明确诊断，应及时手术治疗。
（1）瘘的近端动脉结扎术：适用于颈深部、骨盆部等远端动、静脉难以显露者。
（2）瘘口切除和四头结扎术：适用于肘或膝以下的分支动静脉瘘。
（3）动静脉瘘切除和血管重建术：适用于主干血管病变者。
（4）血管腔内栓塞或带膜支架隔离术：适用于介入导管能进入血管的动静脉瘘。
R.处方
R.警示
1.动静脉瘘诊断确定者，都主张早期手术，这样可避免在等待时期内发生严重血流动力学改变和并发症。
2.外伤性动静脉瘘伴有感染者，手术前应控制感染；出现心脏功能不全者，予以抗心功能衰竭、利尿治疗。
3.手术注意控制出血，可应用止血带、动脉静脉阻断法、气囊导管阻断法。
4.术中瘘口定位术前必须听诊检查杂音最明显部位，压迫这个部位有心跳减慢征象。明确瘘口位置后，局部做好标记。如术前定位有困难，可备有消毒听诊器或多普勒探头在术中探查，必要时，做术中动脉造影检查。
三、雷诺综合征
雷诺综合征（RaynaudSyndrome）是指肢端小动脉阵发性痉挛状态。常于寒冷刺激或情绪激动等因素影响下发病，表现为肢端皮肤颜色间歇性苍白、发绀和潮红的改变。一般以上肢较重，偶见于下肢。苍白、发绀和潮红为雷诺综合征皮色改变的三个阶段。多见于20—30岁之间女性，常与自身免疫性疾病有关。
R.诊断要点
（1）在寒冷刺激和精神紧张时，肢端皮肤出现典型的发作性苍白、发绀和潮红症状。（2）体检可发现自身免疫性疾病的体征。（3）实验室检查，如：抗“O”、C反应蛋白、蛋白电泳、补体值、抗天然DNA抗体、冷凝球蛋白，以及库姆斯试验等，常有阳性发现。（4）冷激发试验时，指端循环恢复到正常所需时间要明显延长（超过5min）。（5）肢体动脉造影也有助于本病的诊断。
R.治疗程序
1.一般处理肢体保温，避免寒冷、情绪激动等刺激，禁烟，有职业原因者，需调换工种。
2.药物处理包括扩张周围血管、降低血黏度、免疫抑制治疗等。
3.手术治疗适用于症状严重，影响生活和工作，且药物治疗无效，免疫学检查无异常者。主要为交感神经节切除术（胸交感神经节切除、腰交感神经节切除和指动脉交感神经末梢切除术等）。
R.处方
R.警示
（1）雷诺综合征治疗的最重要方面是针对原发病的治疗，如发现患者免疫功能异常，则必须予以相应治疗。（2）许多血管扩张药可收到预防雷诺氏综合征发作和缓解症状的作用，但用药时需注意血压变化，某些患者可引起潮热、晕厥、头眩、头痛、恶心、呕吐等副作用。（3）手术前应进行血管舒缩反应测定，如果血管舒缩指数不足，则交感神经节切除术就不能获得预期的效果，对伴有动脉闭塞性病变和自身免疫性疾病者手术疗效不佳。
四、淋巴水肿
淋巴水肿是指机体某些部位淋巴液回流受阻引起淋巴液潴留。病程可迁延，肿胀肢体反复感染，皮下纤维结缔组织增生，脂肪硬化、肢体增粗，后期皮肤增厚、粗糙、坚韧如象皮，亦称“象皮肿”。根据病因不同可分为：原发性淋巴水肿（先天性、早发性）、继发性淋巴水肿（感染性、损伤性、恶性肿瘤性、全身性疾病、妊娠等）。
R.诊断要点
（1）淋巴水肿的肢体增粗、肿胀，水肿不呈凹陷性。后期皮肤增厚、粗糙、坚韧如象皮。（2）既往有丝虫病史、链球菌感染史（丹毒）、乳腺癌根治术后和腹股沟淋巴清扫史等。（3）诊断性穿刺组织液分析。淋巴水肿液蛋白含量通常很高，一般在1.0—5.5g/dl。（4）淋巴管造影：淋巴水肿表现为淋巴管瓣膜缺如或功能不全，淋巴管扩张迂曲。（5）核素淋巴管造影。在严重淋巴水肿，核素摄取率几乎为0，而在静脉性水肿淋巴回流的吸收百分比显著增加。因此可用于淋巴性水肿与静脉性水肿的鉴别。（6）血管无损伤检测技术有助于静脉性水肿和淋巴性水肿的鉴别，作为门诊筛选检查方法。
R.治疗程序
1.一般处理保持足趾卫生，预防和控制真菌感染，抬高患肢，患肢穿戴弹力袜或弹力绷带加压包扎。
2.药物处理适用于一般处理无明显效果者。
3.手术治疗适用于药物治疗无效，为改善肢体功能和外观，减少感染。
（1）淋巴回流重建术：带蒂大网膜移植术、淋巴管静脉吻合术、淋巴结静脉吻合术。
（2）切除术：全皮下切除术、真皮埋瓣术、皮瓣下皮下组织切除术。
4.物理疗法适用于减少皮下组织间液容量。
（1）空气压迫泵疗法：每日2—3次。
（2）烘绷疗法：温度控制在80—100℃，1d1次，1次1h，20次为1疗程。每个疗程间隔1—2周。每次治疗完毕，应外加弹力绷带包扎。
适用于早中期患者，促进淋巴管再生，控制感染。
R.处方
R.警示
1.目前有学者认为，利尿剂在治疗淋巴水肿方面没有什么价值，而且是有害的，因虽减少了肢体水含量，却增加了组织间蛋白的浓缩，加快了皮下纤维化过程。
2.淋巴水肿根据病程早晚，治疗原则不同。急性期淋巴水肿，以非手术治疗为主。早期以排除淤积滞留淋巴液，防止淋巴积液再生为宗旨，晚期则以手术切除不能复原的病变组织或以分流术治疗局限性淋巴管阻塞为目的。
3.术前准备对手术效果有重要作用。它们包括：（1）卧床休息抬高患肢：使肢体水肿减少至最低限度。有下肢垫高、下肢悬吊和骨牵引等方法，下肢抬高以60°为宜。（2）控制感染：对反复发作的急性蜂织炎和急性淋巴管炎，应选用敏感药物于术前、术中静脉滴注或肌内注射给药，减少术后皮瓣感染机会。（3）清洗皮肤：达到溃疡愈合或控制局部感染的目的。（4）保持术后引流通畅：分离的粗糙面可有毛细血管持续渗血。必须放置负压引流，保持皮瓣下无积血积液，减少影响皮瓣血供的因素，防止皮瓣坏死、感染，降低手术失败率。术后继续抬高患肢，减轻患肢水肿，有利于静脉及淋巴回流。
（刘长建乔彤）
