2.辅助检查屈光检查：在屈光度的基础上加上年龄应戴的老视镜度数。
治疗要点正视眼45岁时需要增加+1.5D，50岁需增加+2.0D，随着年龄增加，每5年需增加+0.5D，60岁需戴+3.0D的眼镜。
1.非手术治疗(1)进行远近视力检查和验光。
(2)根据被检者工作性质和阅读习惯，选择合适的阅读距离进行老视验配。
(3)可选用单光眼镜、双光眼镜和渐变多焦眼镜的凸透镜矫正。
2.手术治疗(1)准分子激光多焦点切削方式矫治老视。
(2)巩膜扩张术：将巩膜扩张，增加睫状肌的张力，增加晶状体悬韧带的运动幅度，达到矫治老视的作用。
（第十二节）共同性斜视
共同性斜视是指双眼视轴分离，在向不同方向注视或者更换注视眼时其偏斜视角均相等。分为共同性内斜视和共同性外斜视及垂直斜视。
一、共同性内斜视
分类
1.先天性内斜视出生后半年内发生，内斜角较大，一般为50曘~60曘，斜视角稳定，可双眼交替注视。单眼注视的患儿常有弱视，眼球内转过强，外转不足。常合并单眼或双眼下斜肌亢进、垂直眼位偏斜、隐性眼球震颤，可有家族史。屈光状态有轻度的远视眼，戴矫正眼镜不能矫正斜视。
2.调节性内斜视平均发病年龄2.5岁(6个月至7岁)，初始时为间歇性，后变为恒定性，偏斜眼常有抑制性暗点，常伴有弱视。分型如下。
(1)屈光性调节性内斜视：患儿多为中高度远视，屈光度范围从+3.00~+6.00D，平均+4.75D，斜视角常为20曘~30曘。发病初期多呈现间歇性内斜视，如能及时和经常戴矫正眼镜，内斜视可以得到控制和矫正。
AC/A正常。不治疗非调节因素增加，可转为部分调节性内斜视。
(2)非屈光性调节性内斜视：与屈光不正无关，是调节与调节性集合间的一种异常联动，表现为调节性集合反应过强。如融合性分开功能不足，则形成内斜。看近时内斜度大于看远时的内斜度，AC/A值高，可伴有V征。
屈光状态与同年龄的正常儿童相似。多有双眼斜视，少有弱视。
(3)部分调节性内斜视：是由于调节增加或者解剖异常所引起。发病早，有中度远视散光，常有屈光参差、弱视及异常视网膜对应，正常AC/A。
远视度全部矫正时内斜度减少，但仍有残余内斜视。常合并下斜肌过强或者AV综合征。
3.调节性内斜视
(1)基本型：发病年龄6个月至6岁，单眼或交替性，看远看近斜视度相等，无明显屈光不正，AC/A正常。
(2)集合过强型：看近时斜视度大于看远时斜视度，相差超过10曘，屈光状态为轻度远视或正视，配戴矫正远视的眼镜不能减少内斜度，AC/A正常或稍低。早期发病者双眼视觉差。
(3)分开不足型：看远时斜视度大于看近时斜视度，相差超过10曘，无屈光不正，双眼视力相等。
4.继发性内斜视继发于外斜视术后过矫。
诊断
1.临床表现共同性斜视患者表现为眼球向内侧偏斜，看远看近时各个方向的偏斜角相等。
2.辅助检查
(1)眼球运动检查：观察双眼运动是否对称，有无运动限制或斜肌功能异常。
(2)眼科全面检查：包括裂隙灯检查和眼底检查，除外引起视觉剥夺的原因。
(3)其他：
1)视力：分别检查双眼视力(包括裸眼、矫正和小孔视力)，确定有无弱视，注意有无眼球震颤。
2)用角膜映光法和三棱镜测量第一眼位和各方位的斜视度。
3)显然验光和睫状肌麻痹下检影验光。
治疗要点1.矫正屈光不正用睫状肌麻痹药物散瞳准确剪影，并按照下列原则配镜。
(1)内斜视合并远视应给予全矫。每半年或者一年复查一次屈光状态，根据屈光度的变化更换眼镜。
(2)内斜视合并近视应在获得最好视力或者正常视力的情况下，尽量减少球面镜的度数。
(3)高AC/A的调节性内斜视患者可配戴双焦镜。
如有弱视，应进行遮盖治疗以及其他相应的弱视训练，即使有手术适应证也要待视力提高后，再进行斜视手术。
2.手术治疗(1)先天性内斜视：有交替注视者应尽早进行手术矫正斜视，单眼注视者进行遮盖治疗至双眼视力相等后手术。
(2)部分调节性内斜视：全天配戴矫正眼镜，经过半年到一年的观察，去掉调节，如还有一部分剩余的斜视角，可进行手术治疗。
(3)非调节性内斜视：戴镜后残余的明显斜视应行手术矫正。
(4)对于成年认的斜视，要明确告知斜视手术只能改善外观，不能改善视功能。
3.共同性内斜视的治愈标准(1)完全治愈：双眼视力正常，眼位正位或仅存少量隐斜，中央凹融合，正常视网膜对应，有中央凹立体视(曑60曘)，无自觉症状。
(2)不完全治愈：上述项目中存在一项或几项缺陷。有轻度弱视，有小度数眼位偏斜(曑暲8曘)，有融合，正常或异常视网膜对应，具有黄斑或周边部立体视，有自觉症状。
(3)临床治愈：无双眼单视功能，仅获得外观上改善，第一眼位暲15曘以内，上下偏斜10曘以内。
二、共同性外斜视
共同性外斜视较内斜视少见，与屈光不正关系不大，常有一间歇期，受融合机制控制。共同性外斜视分为先天性外斜视、间歇性外斜视、恒定性外斜视、继发性外斜视。
分类
1.先天性外斜视出生时或一岁内发病，多伴有斜视角较大，一般为35曘~40曘，一般较恒定。可合并分离性垂直偏斜或AV征。可有代偿头位。
2.间歇性外斜视是指外展和集合功能之间的平衡失调，集合功能不足和融合力低下而致外斜视，发病年龄多为从婴儿期至4岁。早期强光线下常闭合一眼，以消除暂时性的复视。随病情进展，斜视发生的次数和持续时间逐渐增加，看近时也出现外斜视。当近视眼患儿未经矫正，看近目标时，不使用调节，因而调节性集合减弱，也容易引起外斜视。同时可有颞侧半视网膜抑制、旁中心注视及异常视网膜对应。可合并弱视、上斜肌或下斜肌功能异常、AV综合征或垂直斜视。分为如下四型。
(1)基本型：看远斜视度与看近斜视度相等，AC/A值正常。
(2)外展过强型：看远斜视度大于看近斜视度15曘以上。遮盖一眼30分钟后，看远时斜视度仍大于看近时，AC/A值高。
(3)集合不足型：看近斜视度大于看远斜视度15曘以上，AC/A值低。
(4)类似外展过强型：与分开过强型类似，但遮盖一眼30~45分钟测量，看远看近斜视度相等。
3.恒定性外斜视可由间歇性外斜视进展转变而来，或出生后即有。
斜视度通常较大而恒定。发病年龄越小双眼视觉功能越差，预后差。发生在成年人的外斜视开始呈间歇性，以后因调节力减弱，失去代偿，成为恒定性，预后好。单眼恒定性外斜视的偏斜眼常有严重的弱视。可合并斜肌功能异常、AV综合征及垂直偏斜。
4.继发性外斜视内斜视术后过矫或者由于存在感觉性缺陷(如屈光参差或因器质性原因引起的单侧视觉障碍)，使融合功能遭到部分或完全破坏所形成外斜视。
诊断
1.临床表现双眼视轴分离，一眼或双眼交替恒定性或间歇性外斜，遮盖注视眼时非注视眼外转，向正前方注视。
2.辅助检查(1)眼球运动检查：观察双眼运动是否对称，有无运动限制或斜肌功能异常。
(2)眼科全面检查：包括裂隙灯检查和眼底检查，除外引起视觉剥夺的原因。
(3)其他检查：
1)显然验光和睫状肌麻痹下检影验光。
2)视力：分别检查双眼视力(包括裸眼、矫正小孔视力)，确定有无弱视。
3)用角膜映光法和三棱镜测量眼球在第一眼位和各方位的斜视度。
强调检查看远斜视度时应让患者注视6m以外目标，检查看近斜视度时如遇类似外展过强者，可遮盖一眼30分钟后再检查远、近斜视度。
治疗要点1.非手术治疗(1)矫正屈光不正，治疗弱视：散光和屈光参差应矫正，视网膜成像清晰可增加融合刺激。
(2)正位视训练：清除抑制，加强融合功能，矫正异常视网膜对应。训练方法包括交替遮盖法、同视机训练以及加强集合的训练。
(3)加用负透镜：AC/A值高的外斜视，使用负透镜可增加调节，刺激调节性集合，减少外斜视程度。
2.手术治疗(1)间歇性外斜视时间大于觉醒时间的一半、有双眼视功能缺陷的证据以及外斜视时间增加，发生频率增加，这些都是外斜视手术的指征。但手术时机的选择应慎重，特别是婴幼儿很容易发生矫治过度，矫治过度后形成微小内斜视，而引起弱视和新的异常视网膜对应，危害更大。成年人的矫正手术属于美容性质，切忌矫治过度，出现复视。
(2)对伴有AV征、垂直斜视的外斜视应作相应手术矫正。
(3)继发性外斜视要针对病因治疗，若外观受到影响，可行手术治疗。
手术尽量限于患眼。
（第十三节）弱视
弱视是指眼部无明显器质性病变，单眼或双眼远视力低于0.9且不能矫正。
病因及分类
1.病因
(1)斜视性弱视：单眼注视患儿的偏斜眼多发生弱视，是由于患儿眼位偏斜发生复视，为了消除复视及视觉紊乱，视皮质中枢主动抑制由斜视眼黄斑输入的视觉冲动，该眼黄斑部的功能长期被抑制而形成弱视，即视觉混淆引起视皮质抑制的后果。
(2)屈光参差性弱视：双眼屈光参差较大，使视网膜成像清晰度不等或经矫正后视网膜成像大小不等，融合困难，视皮质中枢抑制了来自屈光不正较大一眼的物像，长时间的抑制就发生了弱视。
(3)行觉剥夺性弱视：在婴幼儿期因屈光间质混浊、完全性上睑下垂、先天性(如眼睑血管瘤)、医源性(如遮盖)等原因，使光刺激不能进入眼内，妨碍了黄斑接受行觉刺激，使视功能发育收到抑制。如在视觉敏感期(3岁以前)发生则更易形成弱视。
(4)屈光不正性弱视：单侧或双侧，发生在高度屈光不正未戴矫正眼镜患儿，常为高度远视或散光，由于调节有限，又未配戴矫正眼镜，视远、近物都不能获得清晰物像而形成弱视。
2.弱视按程度分类(1)轻度弱视：视力为0.8~0.6。
(2)中度弱视：视力为0.5~0.2。
(3)重度弱视：视力不超过0.1。
诊断
1.临床表现常无症状或一眼视力低下，弱视眼裸眼视力和矫正视力均低于0.9。在儿童期有遮盖、斜视和(或)眼外肌手术史。
2.辅助检查
(1)详细的眼科检查：除外导致视力低下的器质性原因。
(2)遮盖去遮盖试验：检查眼位情况。
(3)检影验光：在睫状肌麻痹下进行检影验光，确定屈光状态。
治疗要点
弱视治疗的最佳时机是2~6岁，一般12岁以上患儿治疗困难，视力很难提高，这是因为2~6岁是婴幼儿的视觉敏感期，所以治疗效果最好且容易巩固。
1.弱视治疗首先要配戴合适的矫正眼镜，矫正屈光不正。早期治疗先天性、外伤性白内障以及完全性上睑下垂。
2.遮盖疗法分为完全以及部分遮盖。目的在于遮盖健眼，强迫弱视眼注视并且进行精细工作。遮盖的时间和方法要根据患儿的年龄、视力、注视性质进行选择。在年幼儿童为防止遮盖性弱视可遮盖健眼3~6日，遮盖弱视眼1日。3~6周复诊一次。遮盖至双眼视力相等或视力不再提高，改用部分遮盖疗法。如果遮盖眼发生弱视，改为遮盖对侧眼一定时间，密切随诊。若弱视眼经过治疗，视力提高到1.0后，也应将完全遮盖改为部分遮盖，每日打开健眼2小时，1个月后，如视力不下降，每日打开4小时，以后逐渐改为6小时、8小时、全天打开。
3.压抑疗法用过矫或欠矫镜片以及每日点阿托品的方法压抑健眼功能，弱视眼戴正常矫正镜片。压抑疗法有压抑看远、压抑看近、完全压抑及交替压抑，适用于中度弱视、年龄稍大又不愿意做遮盖治疗的患儿。
4.视觉刺激疗法
(1)视刺激仪(CAM)：也称光栅疗法，用于中心注视性，屈光不正性弱视。此方法是利用反差强、空间频率不同的条栅作为刺激源来刺激弱视眼以提高视力，条栅越细空间频率越高。治疗时遮盖健眼，每次7分钟，每日1次，10日为一疗程。随着视力的提高、治疗时间的间隔，时间逐渐延长。
(2)后像疗法：此治疗的目的在于将旁中心注视性弱视，转为中心性注视，以利弱视眼视力提高平时遮盖弱视眼，治疗时遮盖健眼，此方法适用于注意力集中，能配合治疗的稍大儿童，而且是用其他方法治疗无效的旁中心性弱视。
(3)红色滤光片法：平时遮盖健眼，在弱视的矫正镜片上加一片规则的红滤光胶片(波长640nm)，使旁中心注视性弱视转为中心性注视。当改变成中心注视时，去掉红色滤光片，继续行常规遮盖法。
斜视性弱视患儿，进行手术矫正眼位应在弱视治疗后双眼视力相等或弱视眼获得最大矫正视力后再进行。
