3)轻度距骨体压缩骨折：持续牵引3~5分钟，而后以小腿石膏功能位固定。
4)距骨体剪切骨折和“桋暠型粉碎性骨折：移位曑2mm时应用短腿非负重石膏固定6~18周。直至有明显的骨愈合，水平移位剪切骨折如果复位满意结合跟骨牵引，应用非负重短腿石膏固定，直至有明确骨愈合。
(二)手术治疗
1.适应证无法闭合复位的骨折及粉碎性骨折等多需开放复位，酌情行内固定术。
2.手术方法
(1)单纯开放复位术：对因关节囊等软组织嵌夹所致者可利用长螺丝钉、克氏针等予以固定。内固定物尾部应避开关节面或将其埋于软骨下方。
(2)关节融合术：凡骨折损伤严重，局部已失去血供，易引起距骨、尤其距骨体部无菌性坏死者应考虑及早行融合术。在临床上常见的类型如下。
1)距骨体粉碎性骨折：此种类型不仅易引起距骨体的缺血性坏死，且更易造成创伤性关节炎，因此可于早期行融合术。
2)开放性骨折者：如发现周围韧带及关节囊大部或全部撕裂者，提示无菌性坏死几率高，亦应行融合术。
3)手法复位失败者：多系错位严重的骨折，此时软组织的损伤亦多较严重，易引起距骨的缺血性坏死。
二、跟骨骨折
跟骨骨折在跗骨骨折中最常见，约占跗骨骨折的60%，多为高处跌落，足跟着地，足跟遭受垂直撞击所致。
主诉
患者外伤后足跟疼痛、肿胀、活动受限。
诊断
跌落的高度、地面性质及体重均为损伤的要素；另有从下方反冲击力作用于足跟所致。因跟骨骨折多为坠落伤，并且约5%跟骨骨折合并有胸、腰椎骨折，故对每一跟骨骨折患者都应想到这一点，注意查体并拍摄胸腰段脊柱正侧位片，以免漏诊。
1.临床表现
(1)足跟疼痛及压痛、足跟瘀血、宽而扁的畸形以及跟骨向外倾斜呈外翻、外踝下方正常凹陷消失。
(2)纵向叩击痛阳性。
2.辅助检查(1)体格检查：外伤后足跟肿胀，踝后沟变浅，整个后足部肿胀压痛。
(2)X线检查：主要拍摄标准正、侧位及轴位片。凡疑有跟骨前关节面骨折或骨折脱位者，需查跗中关节正位片骨折后侧位片可见后关节面塌陷，跟骨高度降低，Gissane角和B暓ohler角(即跟骨结节角和交叉角，侧位片上从跟骨的前关节突到后关节面画一线，再自后关节面到跟骨结节画一线，两线交角，正常为20曘~40曘)均变小。后关节面嵌入跟骨体内，表现为双重密度阴影。轴位片可见到跟骨横径增大，Peries角(内外侧壁之夹角，正常为15曘~17曘)变小甚至是负值，另外还可以观察结节骨块的移位成角情况。
治疗要点
1.非手术治疗
(1)适应证：栙无移位的跟骨骨折：包括骨折线通向关节者；栚有移位的骨折：如跟骨纵行裂开，跟骨结节撕脱骨折和跟骨载距突骨折等；栛60岁以上老年人的严重压缩粉碎性骨折。
(2)治疗方法：
1)无移位的跟骨骨折：包括骨折线通向关节者，用小腿石膏托制动4~6周。待临床愈合后即拆除石膏，用弹性绷带包扎促进肿胀消退，同时行功能锻炼。但下地行走不宜过早，一般在伤后12周以后。
2)有移位的骨折：如跟骨纵行裂开，跟骨结节撕脱骨折和跟骨载距突骨折等。可在麻醉下行手法复位，然后用小腿石膏固定于功能位4~6周。
后结节骨折需固定于跖屈位。
3)60岁以上老年人的严重压缩粉碎性骨折：采用功能疗法。即休息3~5日后用弹性绷带包扎局部，再作功能锻炼，同时辅以理疗、按摩等。
2.手术治疗(1)适应证：栙跟骨舌状骨折、跟骨体横形骨折波及关节并有移位者；栚有移位的跟骨横形骨折、舌状骨折以及跟骨后结节骨折；栛青壮年的跟骨压缩骨折甚至粉碎性骨折(有人主张早期即行切开复位并植骨以恢复跟骨的大体形态及足纵弓，视情况用或不用内固定)；栜跟骨严重粉碎性骨折。
(2)手术方法：
1)跟骨舌状骨折、跟骨体横形骨折波及关节并有移位者：可在麻醉下用骨圆针撬拨复位，再用小腿石膏固定于轻度跖屈位4~6周。
2)有移位的跟骨横形骨折、舌状骨折以及跟骨后结节骨折：应行切开复位，加压螺丝钉内固定。术后石膏固定于功能位4~6周。
3)青壮年的跟骨压缩骨折甚至粉碎性骨折：有人主张早期即行切开复位并植骨以恢复跟骨的大体形态及足纵弓。视情况用或不用内固定，术后用小腿石膏固定6~8周。
4)跟骨严重粉碎性骨折：有人主张早期行关节融合术，包括跟距、跟骰关节。但多数人主张先行功能疗法，以促进水肿消退，预防肌腱、关节粘连。
待后期出现并发症时，再行足三关节融合术。
3.康复治疗无论手术与否，石膏固定期间均应做股四头肌及足趾的主动活动。拆石膏后骨折已愈合或关节已融合，更应积极锻炼距小腿关节及足部功能，包括器械的应用。
三、足舟骨骨折
足舟骨、楔骨和骰骨共同构成跗横关节，单独的骨折较少发生，但以足舟骨骨折为最常见，其发生率约为骰骨骨折的2倍。足舟骨位于跟骨前方，与距骨头相关节，因形如舟状而得名。足舟骨的作用是将来自距骨的力量再传递至前方的三块楔骨。
主诉
患者多有足部扭伤史，损伤部位疼痛、肿胀，活动障碍。
诊断
1.临床表现
(1)疼痛及肿胀：足趾伸屈时足部疼痛明显，因该部肌肉组织覆盖少，故而局部肿胀及软组织瘀血均较明显。
(2)轴向痛：纵向推挤1~3跖骨时，中跗部位剧烈疼痛。
(3)功能障碍：足部活动障碍，活动受限。
2.辅助检查(1)体格检查：骨折部位有明显压痛、肿胀，足部活动障碍。
(2)X线检查：能够明确是否骨折，显示骨折线。
治疗要点
1.无移位者以小腿石膏固定6周左右，未愈合者可适当延长，石膏拆除后应加强功能锻炼。
2.有移位者予以手法复位后仍按前法处理；若复位后不易维持，可用克氏针穿过楔骨、舟骨骨折断片与距骨头行内固定。
3.严重移位者严重损伤者可行手术固定舟楔关节，术后小腿石膏固定3个月，待关节骨性融合后拆除。手法复位失败的病例，也可考虑采用以上方法治疗。
四、跖骨骨折
5个跖骨及相应趾骨构成前足。造成跖骨骨折的主要原因为直接外力，如重物的压砸及车轮的碾压等。扭转应力也可导致骨折，如前足固定，后足的转动就可在跖骨部形成扭矩而引起骨折。
主诉
患者外伤后足部肿胀、疼痛，活动受限。
诊断
造成跖骨骨折的主要原因为直接外力或间接暴力，同时可产生明显的软组织损伤，由于足背皮肤脆弱，易形成切割伤或挫伤。伤后可见全足极度肿胀，偶尔由于软组织伤可引起皮肤坏死或腐烂。
1.临床表现外伤后足部肿胀、疼痛，活动受限。
2.辅助检查(1)体格检查：足部肿胀、压痛。将受伤跖骨干的跖骨头向跖侧按压可产生疼痛和骨擦音。轴向挤压也可引起骨折部位疼痛。
(2)X线检查：需查标准的前后位、斜位、侧位。出现症状的1~2周内常无明显异常，3~4周后可见一横形骨折线，周围有骨痂形成，病程长者，骨折周围骨痂有增多趋向，但骨折线更为清晰，且骨折端有增白、硬化征象。
治疗要点1.非手术治疗(1)适应证：无移位及可获得满意复位者。
(2)治疗方法：伤后或复位后患肢以小腿石膏或短靴石膏固定4~6周。
2.手术治疗(1)适应证：有移位的骨折。
(2)治疗方法：
1)跖骨头跖屈移位：可行开放复位，如局部嵌插稳定时，仅辅以石膏外固定；对合后仍不稳定者则需用克氏针交叉固定，7~10日后拔除，再换小腿石膏制动。
2)跖骨颈骨折：复位不良会导致足跖侧压力异常而引起疼痛。闭合复位很少达到解剖复位，开放复位后应行钢针做内固定。
3)跖骨干骨折：一般移位无需手术，严重错位，尤其是影响足弓者则需切开复位，而后视骨折线形态选用钢丝、克氏针或螺丝钉固定。
4)第5跖骨基底部骨折：仅极个别患者需行切开复位内固定术(小螺丝钉或克氏针等)，术后仍需辅以石膏制动。
5)行军骨折：症状较轻者可行弹性绷带固定及适当休息3~4周，骨折线明显者则需石膏固定。
五、趾骨骨折
趾骨骨折较常见，发生率占足部骨折第二位。
主诉
患者外伤后足趾疼痛、肿胀，活动受限。
诊断
多因重物砸伤或踢碰硬物所致。重物砸伤多为粉碎或纵裂骨折，踢碰硬物多为横断或斜形骨折。常合并皮肤或甲床损伤。
1.临床表现外伤后足趾疼痛、肿胀，活动受限。
2.辅助检查(1)体格检查：足趾畸形、肿胀、压痛，纵向叩击痛阳性，骨擦音明显。
(2)X线检查：检查足正、斜位基本可确定诊断。
治疗要点1.趾末节趾骨骨折多为重物砸伤所致、疼痛很重，常有甲下积血，可用细针穿刺引流以解除疼痛。2~3周后可负重行走，4~5周后基本可无症状。至于爪粗隆部骨折愈合与否与功能结果无关。
2.2~5趾骨闭合骨折手法纠正畸形后，固定在相邻足趾即可，但各足趾间要垫以纱布，然后再用胶布固定，应注意不要过紧以免发生坏死。
3.趾骨开放性骨折趾骨严重开放损伤时，不可一味追求保留足趾，有时即使勉强保留住足趾，但因遗有明显畸形及影响负重行走，晚期仍需再截除。
4.趾末节趾骨撕脱骨折此种撕脱骨折多波及末节趾骨近端背或环侧缘。是过伸损伤伴有和近节趾骨关节面相碰撞的结果，也可是内收或外展应力伴有过伸损伤的结果，闭合复位后用压舌板制动3周即可。
六、距骨脱位
距骨无肌肉附着，全部骨质几乎为软骨关节面所包围，血液供应主要来自由距骨颈前外侧进入的足背动脉关节支。胫距关节和距跟骨间韧带所供应的血运有限，因此当距骨骨折有移位或距骨脱位后，容易发生缺血性坏死，距骨脱位多由外力所造成，由于周围关节囊和韧带牵拉，手法复位比较困难，但一经整复后，再移位的可能性较小。
主诉
患者外伤后踝部肿胀疼痛、畸形，活动受限。
诊断
距骨全脱位时，暴力强大。局部皮肤往往被撕裂，露出距骨关节面或外踝骨折端。皮肤未撕伤者，距骨突出部的皮肤也很紧张，有压迫坏死的可能。
1.临床表现外伤后踝部肿胀、疼痛，活动受限。
2.辅助检查(1)体格检查：外伤后踝部肿胀疼痛、活动受限。明显的内、外翻畸形及局部压痛明显。
(2)X线检查：栙距骨全脱位：距骨体在外踝前方，距骨头指向内侧，距骨沿其纵轴旋转，距骨不在踝穴内；栚距下关节脱位：距小腿关节正侧位X线平片示距骨仍在踝穴内，距骨头指向外，距骨呈下垂位。
治疗要点1.非手术治疗(1)适应证：手法复位成功，关节稳定，不合并关节内需要切开复位的骨折。
(2)治疗方法：
1)距下关节脱位：麻醉后，由助手把持小腿，术者一手握住足跟，一手握前足，先将足向跟侧强度屈曲牵引，然后将足外翻、外展即可使之整复。
整复后用石膏管型将患足固定于背伸90曘中立位。如不稳定可用克氏针临时固定距舟关节和距下关节，再用小腿石膏固定并适当延长固定时间。如脱位时，距骨头的内侧或舟状骨的外侧因撞击而骨折，整复后固定不稳时，可将足固定于外翻位。
2)距骨全脱位：须在麻醉下，膝关节曲位，助手行对抗牵引；另一助手一手握足跟，一手握前足，跖屈位牵引，增大胫跟间隙，在将足强力内翻的同时，术者用两拇指向内、后推挤距骨后部，同时沿其纵轴推挤，矫正旋转移位。如有困难可用跟骨牵引以增宽胫、跟间隙，进行整复，复位后用下肢石膏固定。距骨脱位后，严重地损伤了距骨血运，为了血管再生和防止缺血坏死，石膏固定时间一般不应少于3个月。
2.手术治疗
(1)适应证：手法复位失败，关节不稳定，合并关节内需切开复位的骨折。
(2)治疗方法：
1)距骨下脱位、胫距关节脱位：手法不能复位则切开复位。如有韧带血管损伤一并处理。
2)距骨全脱位、胫距关节全脱位：为一种严重损伤，易合并感染。如污染不严重，清创彻底或仍有组织相连，可进行距骨再植入，如污染严重，完全脱出无任何组织相连，估计再植入不能成活时，可切除距骨行胫跟融合术。
（第十节）跟腱损伤
跟腱断裂是一较常见的损伤，多发生于青壮年。跟腱是人体最长和最强大的肌腱之一，成人跟腱长约15cm，起始于小腿中部，止于跟骨结节后面的中部。肌腱由上而下逐渐变厚变窄，从跟骨结节上4cm处开始向下，又逐步展宽直达附着点。跟腱在邻近肌肉部和附着点部分均有较好的血液供应，而其中下部即跟腱附着点以上2~6cm。血液供应较差，肌腱营养不良，因而该处常易发生断裂。有些因素可减弱跟腱的纤维强度，如反复的应力与严重的腱周围炎、激素药物多次局部封闭等，均应引起注意。
主诉
患者外伤后足跟后部肿胀、疼痛，小腿无力。
诊断
1.分型跟腱损伤主要分为三型。
(1)横断型：系割伤或砍断所致的开放损伤，跟腱横行断裂部位多在止点上3cm左右，断面齐整，向近端回缩3~5cm，根据损伤程度可分为完全或部分断裂。
(2)撕脱型：系因跟腱部直接遭受砸、碰伤所致，开放或闭合，跟腱的止点撕脱或于止点上1.5cm处完全断裂，断裂呈斜形，尚整齐，近侧腱端有少量纤维撕脱，近端回缩均超过5cm。
(3)撕裂型：多为演员及体育爱好者，跟腱止点上3~4cm处完全断裂，断端呈马尾状，粗细不等，长度参差不齐。此型损伤的跟腱有退行性变。
病理检查可见肌腱有透明变性、纤维性变，肌纤维间有脂肪组织、小圆细胞浸润，血管增生等变化。
2.临床表现外伤后常能听到断裂响声，而后足跟后部肿胀、疼痛，小腿无力。
3.辅助检查(1)体格检查：局部肿胀，跖屈减少或完全消失，被动距小腿关节背伸活动反较正常侧增加。肌腱断裂处可触及一横沟，并明显压痛。
(2)X线检查：跟腱阴影不连续或阴影模糊，跟骨上脂肪垫三角形阴影边缘模糊，变形甚至消失，称为Kaget征阳性。投照应为标准侧位软组织片和健侧对比。有时能发现跟腱钙化或跟骨撕脱骨折片。
治疗要点1.非手术治疗(1)适应证：跟腱断裂48小时以内的闭合性损伤，长期不活动或有手术禁忌证的患者。
(2)治疗方法：垂足位固定6~12周，每更换外固定并逐渐增加背屈，石膏拆除后，使足跟抬高，继续在中立位用直立踝足支具4~14周，此法多适宜撕裂型。治疗后跟腱的强度、力量及耐力与手术相比无显着差异。
2.手术治疗(1)适应证：适于横断、撕脱型的跟腱损伤，如运动员、舞蹈及武术演员各种损伤，跟腱手术治疗目的是修复肌腱，保持其生理长度。
(2)治疗方法：
1)新鲜跟腱部位开放性损伤：清创手术时，均应探查跟腱有无断裂，未探查跟腱者即有遗漏的可能。予以断裂肌腱直接缝合。跟腱从其止点撕脱者，可用Bunnell钢丝缝合法。固定跟腱于跟骨，对撕裂型断裂者，跟腱如马尾状，顺行整理断裂肌腱，用丝线行Bunnell缝合，必要时可游离跖肌腱加强修复。
2)陈旧跟腱断裂：治疗方法有三种。
