治疗要点(一)非手术治疗1.适应证股骨干骨折非手术治疗——骨牵引疗法，由于需长期卧床，住院时间长，并发症多，目前已逐渐少用，主要用于儿童骨折。
2.治疗方法持续牵引：采用持续皮肤牵引或骨牵引，维持复位后的良好位置。皮肤牵引适用于儿童和年老、体弱的成年人；骨骼牵引适用于下肢肌肉比较发达的青壮年或较大年龄的儿童。儿童牵引重量约1/6体重，时间为3~4周；成人牵引重量约1/7体重，时间为8~10周。1周后床边X线摄片复查，如骨折对位良好，即可将牵引的重量逐渐减轻至维持重量，一般成人为5kg左右，儿童为3kg左右。在维持牵引的过程中，应注意调整牵引的重量和方向，检查牵引装置，保持牵引效能，防止过度牵引，以达到维持骨折良好的对位对线的目的。
(二)手术治疗1.手术指征(1)严重开放性骨折早期就诊者。
(2)合并有神经血管损伤，需手术探查及修复者。
(3)多发性损伤，为了减少治疗中的矛盾，便于治疗者。
(4)骨折断端间嵌夹有软组织者。
2.手术方法髓内针固定为轴心固定，其生物力学较骨外钢板偏心固定为优越。因此生物学接骨术的涵义应当包括不剥离或尽少剥离骨外膜，不扩髓尽量采用髓内固定，以容许骨折上下关节早日活动，提高骨折愈合率。
(1)钢板螺丝钉固定：对股骨干骨折采用解剖复位骨折块间加压及钢板螺丝钉固定治疗方法。
适应证：儿童骨折因为钢板固定不需通过骨骺线，不会影响生长发育；无髓内针固定装置及不适宜髓内固定患者均可使用钢板螺丝钉固定。
术后4周足趾着地，部分负重，每周增加4.5~6kg，直至完全负重，钢板不应在18个月以前取出，取出钢板后3~4个月避免过度负重，4~6个月不参加体育活动。
(2)髓内钉固定：其固定作用来自髓内钉与髓内腔壁紧相嵌所产生摩擦力，从而控制骨折端旋转和剪力，因此对于髓腔峡部的横形、短斜形或短螺旋形骨折最为适合，而峡部的粉碎性、长斜形、长螺旋形骨折以及髓腔较宽远1/3骨折，则非其性能所胜任的。
(3)锁式髓内钉：髓内钉具有一定弧度以适应股骨干前弓结构，另外其髓内钉近端有一斜向带螺纹孔，螺丝钉穿过孔固定于粗隆部，螺丝钉与髓内钉成150曘角，在距髓内钉远端4~8cm处有2个无螺纹的水平孔以行远端交锁，配套器械为打入器及锁钉导向器，可用于髓内钉打入后使斜向螺丝钉准确穿过螺孔到达小粗隆，引导远端锁钉横向交锁。
术后第1日即应行股四头肌锻炼，尽早开始连续被动活动器做被动活动，拆线后可扶双拐部分负重行走站立。术后6~8周根据骨痂情况再完全负重，稳定骨折做动力髓内钉固定者，可早期完全负重，如果新鲜骨折患者3个月仅有少量骨痂，陈旧骨折6个月仅有少量骨痂，建议将静态固定改为动力固定。
(4)股骨髓内扩张自锁钉：内锁髓内钉治疗股骨骨折已广泛用于临床，其治疗效果也比较满意。但仍存在应力集中，近4%患者发生锁钉或髓钉断裂，另外术中需要C形臂等必要设备，为克服以上不足，髓内扩张自锁钉使股骨骨折治疗变坚强，内固定为生物学固定，简化治疗。此方法优点：骨外膜损伤小，闭合穿钉则不切骨外膜或开放复位少破坏骨外膜；不扩髓；骨髓腔有较长范围的接触固定；无骨端锁钉，应力不集中；内外钉之间有一定弹性，抗折弯，抗扭转应力大；有中等抗短缩能力，还符合骨折端的生理压力，比较符合生物学固定。
内固定方式选择：股骨骨折内固定选择，取决于骨折部位及类型，一般说如为狭窄部横形或短斜面稳定性骨折，可首选梅花髓内针内固定；狭窄粉碎，多段骨折或股骨上1/3及中下1/3的不稳定骨折应首选交锁钉及髓内扩张自锁钉固定；对于大面积污染的骨折，亦可首选外固定器固定，待伤口覆盖后(2周)将外固定变成髓内钉固定。
（第八节）膝部创伤
一、髌骨骨折
髌骨是膝关节的重要组成部分，是人体中最大的籽骨。髌骨通过杠杆作用能使股四头肌力量提高约30%，尤其在伸直膝关节的最后10曘~15曘时，髌骨的作用更显重要。髌骨骨折后如处理不当将会严重影响膝关节的活动，甚至造成终生残疾。由于髌骨切除后可导致永久性的膝关节功能受限，伸膝力量减弱，并可引起股四头肌萎缩。因此髌骨骨折后应尽量保存髌骨的完整，不主张进行髌骨切除。髌骨与股骨内外髁的前方形成髌股关节，髌骨骨折后应尽量恢复关节面的平整，以减少创伤性髌股关节炎的发生。
主诉
患者外伤后膝部肿胀、疼痛。
诊断
髌骨骨折临床较常见，有明确的外伤史，骨折后体征较明显，诊断不难。
治疗相对简单，但须保证髌骨关节面的平面恢复平整。
1.临床表现骨折后关节内大量积血，髌前皮下瘀血、肿胀，被动活动时膝关节剧痛。
2.辅助检查
(1)体格检查：髌前皮肤擦伤及皮下血肿，压痛明显；有移位的骨折可触及骨折间隙，有时可感觉到骨擦感，如果骨折间隙很大，则提示有支持带的严重撕裂。浮髌试验阳性。
(2)X线检查：摄X线平片时应采用膝关节侧位及斜位，包括前后位。
侧位虽然对判明横断骨折以及折块分离最为有用，但不能了解有无纵形骨折以及粉碎性骨折的情况。斜位可常规采用外旋45曘位，以避免与股骨髁重叠；既可显示其全貌，更有利于诊断外侧的纵形骨折。如怀疑内侧有损伤时，则可取内旋45曘位。如临床高度怀疑有髌骨骨折而斜位及侧位X线平片均未显示时，可再次拍摄髌骨切位X线平片。
治疗要点1.非手术治疗(1)适应证：无移位的髌骨骨折或骨折移位较少，关节面轻度不平整(分离<3mm；关节面不平整在2mm内)。
(2)治疗方法：抽出关节内积血，加压包扎，用长腿石膏托或管型固定患肢于伸直位4~6周。在此期间，练习股四头肌收缩，去除石膏托后练习膝关节伸屈活动。
2.手术治疗(1)适应证：髌骨骨折超过2~3mm移位，关节面不平整超过2mm，合并伸肌支持带撕裂骨折，最好采用手术治疗。其治疗目的是恢复关节面形状，修复伸膝装置并牢固内固定，以允许早期活动。
(2)手术方法：
1)内固定：克氏针加张力钢丝固定是最牢固的固定方式。横形骨折、纵形骨折：克氏针张力带钢丝固定或记忆钛合金髌骨爪固定。
2)粉碎性骨折：应用细克氏针将粉碎性骨折转变为横形和垂直骨折，然后在克氏针张力带钢丝固定基础上增加环扎钢丝固定。
3)髌骨部分切除术：至少保留髌骨近端或远端的1/3，髌骨上下极为粉碎性骨折，无法解剖复位时可行髌骨部分切除术。选择髌骨部分切除时，将较大的骨折片固定在一起，尽可能多的保留髌骨体积。尽可能靠近髌骨的关节面缝合髌腱。髌骨部分切除术要注意保证伸膝装置不被过分缩短，残余的髌骨不要倾斜。
4)全髌骨切除术：骨折粉碎严重，重建关节面已不可能时，行髌骨部分切除术。用粗的不吸收线穿过髌腱、股四头肌腱的边缘及内外侧关节囊的扩张部行荷包缝合，形成直径2cm的腱性梅花结。荷包缝合缩短了股四头肌装置，可以防止伸膝迟缓，并伸膝前形成一个类似髌骨的突起。
5)陈旧髌骨骨折治疗：陈旧性髌骨骨折指3周以后的骨折。骨折片如能复位，应尽量复位、固定，尽早练习膝关节活动，如不能复位可作股四头肌和髌腱延长，尽量予以复位，如不能复位或复位不满意，应行髌骨部分或全切除，由于股四头肌挛缩可将阔筋膜条反转后缝合于髌韧带断端或残留的髌骨上，重建髌韧带以恢复伸膝装置的完整性。
二、胫骨平台骨折
胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一。膝关节遭受内、外翻暴力的撞击，或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折。由于胫骨平台骨折是典型的关节内骨折，其处理与预后对膝关节功能产生很大的影响。同时，胫骨平台骨折常常伴有关节软骨、膝关节韧带或半月板的损伤，遗漏诊断和处理不当都可能造成膝关节畸形、力线或稳定问题，导致关节功能的障碍。
主诉
患者外伤后膝关节肿胀、疼痛，活动受限。
诊断
由于胫骨平台解剖特点及膝外则易受外伤，外侧胫骨平台不仅易发生骨折，同时易合并内侧副韧带及前交叉韧带损伤。且有30%病例伴有半月板损伤，平台劈裂骨折以半月板边缘断裂较多见，半月板前、后角撕裂少见，平台塌陷或劈裂塌陷骨折，可引起严重半月板损伤，甚至半月板随骨折片向下塌陷移位，嵌入骨折间隙。另外，此骨折可合并腓总神经、腘血管等严重损伤。
1.临床表现外伤后膝关节明显肿胀、疼痛，伴活动受限。
2.辅助检查
(1)体格检查：栙膝关节肿胀、纵向叩击痛阳性；栚关节稳定性检查常受到疼痛、肌肉紧张的限制，特别是在双髁粉碎性骨折者；栛在单髁骨折者其侧副韧带损伤在对侧，该侧副韧带的压痛点，即为其损伤的部位，在断裂者侧方应力试验为阳性。
(2)X线检查：X线可见胫骨平台关节面的塌陷或劈裂，即可确诊。
治疗要点
(一)非手术治疗
1.适应证栙无移位和不全骨折；栚轻度移位的稳定外侧平台骨折；栛老年人有骨质疏松轻度不稳定的外侧平台骨折；栜合并严重内科疾病；栞严重骨质疏松患者；栟合并脊髓损伤的骨折；栠选择性火器伤；栢严重污染的开放伤口；栣感染的骨折。
2.治疗方法(1)牵引方法：跟骨牵引，重量3~3.5kg，并做关节穿刺，抽吸关节血肿，牵引期4~6周。依靠牵引力使膝关节韧带及关节紧张，间接牵拉整复部分骨折移位，纠正膝内翻或外翻成角，在牵引期间积极锻炼膝关节活动，能使膝屈曲活动达90曘，并使关节塑型。
(2)关节镜下辅助复位及固定：关节镜下辅助复位及固定技术正在开始使用，关节镜下手术的软组织损伤少，提供较好关节面显露，并能诊断及治疗并发的半月板损伤。术后早期开始持续被动活动锻炼功能。
(二)手术治疗1.适应证平台骨折的关节面塌陷>2mm，侧向移位>5mm；合并有膝关节韧带损伤及有膝内翻或膝外翻>5曘。
2.治疗方法(1)胫骨平台骨折内固定：
1)劈裂骨折(栺型)：先整复骨折远端，再由后向前上推挤整复骨折近端，用克氏针暂固定，骨折近端用拉力松质骨螺丝钉沿平台关节面软骨下至内侧皮质固定；骨折远端可用拉力皮质骨螺丝钉穿内侧皮质骨固定。
2)塌陷骨折(栻型)：在胫骨上端的前外侧皮质骨，用骨凿形成骨洞，用骨冲击器由骨孔插入，向上至塌陷骨折片下面，抬起骨折块，在塌陷区空腔植骨，可不用内固定或用一枚松质骨螺丝钉由外向内沿塌陷骨块的软骨下皮质骨固定。
3)劈裂塌陷型骨折(栿型)：先将劈裂骨折向外翻转，显露塌陷骨折片，用骨膜起子抬起塌陷骨折片复位，塌陷空腔植骨，再将劈裂骨折复位，用两枚螺丝钉固定，对老年骨质疏松者亦可用“L暠型和“T暠型的支撑钢板固定。
4)内外髁的“T暠型和“Y暠型骨折(桇型)：复位操作方法用整复一侧平台劈裂，塌陷及劈裂塌陷折片相似。但先整复较重移位侧平台的主要的骨折面，后整复较轻移位侧平台的主要骨折片及其他较大的碎骨片，尽可能恢复平整的平台关节面。在移位重侧用“T暠型和“L暠型钢板固定，移位轻的一侧用短钢板固定。
(2)用外固定架治疗复杂胫骨平台骨折：使用外固定架治疗复杂的胫骨平台骨折，能较好维持关节复位及轴向对线，并允许早期治疗，但其条件必须施以有限的手术，如塌陷骨折开骨窗行植骨垫高；劈裂骨折行空心螺丝钉固定，使关节面平整，才能进一步使用外固定架，另外，外固定架的针必须尽量在关节面下的1.5cm关节囊外，以免置针道感染进入关节。
(3)合并韧带损伤的平台骨折治疗：胫骨平台骨折合并侧副韧带损伤，如果未予治疗，尽管胫骨平台骨折愈合良好，仍可出现关节不稳且晚期结果较差。Bennett和Browner报道骨折合并半月板损伤为20%，20%有侧副韧带损伤，10%有前交叉韧带损伤，3%有外侧韧带损伤，3%有腓总神经损伤。内侧副韧带损伤最常见于胫骨平台栻型骨折，而半月板损伤常见桇型骨折，如果胫骨髁间隆突骨折并有移位，可通过骨性隧道将其用钢丝固定，前交叉韧带中部断裂给予缝合，半月板完全断裂给予切除，游离边缘进行缝合。
（第九节）足部创伤
一、距骨骨折
全身各骨骼中距骨是唯一一块无肌肉起止的骨骼，仅有滑膜、关节囊和韧带相连，因此血供较差，不愈合及无菌性坏死者多见。距骨骨折的发生率在足部骨折中占1%左右，虽十分少见，但所引起的问题较多，在临床上为医师所重视的难题之一。
主诉
患者外伤后踝部肿胀、疼痛、活动受限。
诊断
距骨分为头部、颈部及体部；头部与舟骨构成距舟关节，后方为较窄的距骨颈；距骨体位于后方，不仅体积最大，上方以滑车状与胫骨下端构成距小腿关节，此处为力量传导最为集中的部位，易引起损伤。
1.临床表现外伤史后距小腿关节的肿胀、疼痛及活动受限。
2.辅助检查
(1)体格检查：栙外伤史后距小腿关节的肿胀、疼痛及活动受限，压痛点多局限于距小腿关节下方且与骨折分型的部位和骨折线的走行相一致；栚除距骨后突骨折者外，下肢负重功能多有障碍；栛纵向叩击痛阳性。
(2)X线检查：X线平片(正位、侧位及斜位)加以确诊。跖屈内翻斜位摄片，可以更好地显示距骨头和颈。
治疗要点(一)非手术治疗
1.适应证栙无移位的骨折；栚可复位的骨折；栛距骨体剪切骨折和“桋暠型粉碎性骨折移位曑2mm时。
2.治疗方法
(1)无移位的骨折：一般选用小腿石膏功能位固定6~10周。于固定期间如局部肿胀消退致石膏松动可更换石膏。
(2)可复位的骨折：原则是在手法复位后以小腿石膏制动，并按以下不同骨折类型处理。
1)距骨颈骨折(栺型骨折)：骨折无移位，只撕裂了通过距骨颈进入的血管，在确诊为栺型骨折之前应对距骨颈做彻底检查，必要时可作CT扫描除外轻度的移位。如果距下关节确实没有移位或小碎片可采用保守治疗，膝下小腿石膏固定8~12周，当骨小梁穿过骨折线后更换行走石膏管型，开始负重。原则上栺型骨折不会发生缺血性坏死，骨折全部愈合。
2)伴有距骨体后脱位的距骨颈骨折：徒手牵引下(必要时跟骨斯氏钉牵引)，使足部仰伸及外翻以使胫距间隙增宽，松解跟骨载距突与距骨之间的交锁，从而有利于距骨体的还纳。与此同时，术者用拇指将距骨向前推移，当感到已还纳原位后，即逐渐将足跖屈并在此位置，上行小腿或大腿石膏(后者用于移位明显者膝关节亦维持于微屈位)固定3~4周后更换功能位石膏再持续6~8周。
