1)产后或抽搐后24小时，无论是否再次发生抽搐，均应继续使用硫酸镁，降压药及镇静剂，防止再抽搐。
2)监测尿量，预防和治疗并发症。
4.妊娠合并慢性高血压既往高血压的孕妇合并子痫前期、胎盘早剥、胎儿生长受限、早产的发生率升高。其围生期病死率升高3倍。重度高血压定义为收缩压高于180mmHg或舒张压高于110mmHg。
(1)降压治疗指征：收缩压150~180mmHg或舒张压大于100mmHg；或伴有高血压导致的器官损伤表现。血压高于180/110mmHg时需静脉降压治疗，首选药物为甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平。
(2)胎儿监护：超声检查，动态监测胎儿的生长发育。NST或胎儿生物物理监护，在妊娠28周开始每周1次；妊娠32周后，每周2次。
(3)终止妊娠：对于轻度、没有并发症的慢性高血压病患者可足月自然分娩；重度高血压、复杂性高血压但无合并症的孕妇可延迟到39周时分娩。
若并发子痫前期或其他妊娠合并症者应在妊娠34周后建议终止妊娠。
(4)产后处理：严密控制血压，目标为140/90mmHg。由于产后全身血管阻力迅速增加及分娩中过多的静脉液体的输入，因此分娩后肺水肿的风险最高，减少后负荷可以预防产后肺水肿。产后口服药物治疗应该随个体的非妊娠相关危险因素而调整。对于心力衰竭、糖尿病或肾脏疾病的患者，ACEI类药物是一线药物。剂量调整可以在门诊进行。
5.慢性高血压并发子痫前期(1)慢性高血压并发子痫前期患者应按子痫前期治疗。
(2)慢性高血压患者血压过低可能导致肾脏和胎盘的灌注降低，因此不能低于孕前水平。
(3)监测胎儿生长情况，出现胎心率异常(<100次/分或>180次/分)，考虑胎儿窘迫。
(4)应在妊娠34周后建议终止妊娠。分娩方式根据宫颈成熟条件、病情程度及有无产科指征决定阴道分娩或剖宫产，同子痫前期重度治疗。
（第十五节）输卵管妊娠
卵子在输卵管壶腹部受精，受精卵因某些原因在输卵管被阻，而在输卵管的某一部位着床、发育，发生输卵管妊娠。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，占50%~70%；其次为峡部，占25%~30%；伞部和间质部最少见。
主诉
患者有或无停经史，伴下腹隐痛、突发下腹剧痛或全腹及胃区剧痛，阴道不规则出血，也可伴有不同程度的面色苍白、脉快而细弱、血压下降等。
常有肛门坠胀感。
诊断
(一)临床表现
1.破裂型输卵管妊娠指输卵管妊娠破裂或流产后的急性出血期，起病急。
(1)症状：停经、腹痛、不规则阴道流血为其典型的三大症状。
1)停经：患者常有短期停经或月经延迟数日的病史，约有1/4的患者无明显停经史，个别患者经前2~3日开始阴道点滴流血，持续十余日不断。
所以详细的病史询问十分重要。但多因将少量阴道流血误认为月经，而认为无停经史。
2)腹痛：急性发作时多突然一侧下腹痛，伴恶心、呕吐，肛门坠胀感。
如内出血多，刺激膈肌，疼痛可放射至肩胛部。腹痛常先于阴道流血，或与阴道流血同时发生，亦有先阴道流血，后有腹痛者。
3)不规则阴道流血：有时被误认为是月经，出血量较少，淋漓不止，可有蜕膜碎片或有管型排出。
4)晕厥与休克：由于急性腹腔内出血，血容量减少，轻者晕厥，重者呈休克。症状与阴道出血量不成比例。
(2)体征：
1)一般情况：大量腹腔内出血时表现为面色苍白，四肢湿冷，脉搏快，血压下降，体温可正常。
2)腹部检查：下腹部有明显的压痛、反跳痛，以患侧为重。肌紧张不明显。出血多时叩诊有移动性浊音。
3)盆腔检查：阴道后穹隆饱满、触痛。宫颈着色，有举痛。子宫稍大或正常大小，略软，有腹腔内出血多时子宫有漂浮感。有时患侧可触及包块，质韧，边界不清，多为积聚的血块，压痛明显。间质部妊娠，子宫大小与停经月份相符，轮廓不对称，宫角部突出，破裂的体征与子宫破裂相似。
2.未破裂型输卵管妊娠即输卵管妊娠未发生破裂或流产，仅表现为短暂停经史，轻微下腹胀疼痛不适和(或)少量阴道流血，盆腔检查多无阳性体征。血绒毛膜促性腺激素球亚单位(球HCG)检查有助于早期诊断。如患者一向月经规律，停经32日，血球HCG<200mU/ml，且连续监测该值上升缓慢，即提示异位妊娠可能。据观察，在宫内孕早期，血球HCG每1.7日升高1倍。如停经38日，血球HCG<3200mU/ml，高度可疑异位妊娠。
超声检查尤其是阴道超声可较早提示。B超检查示：栙停经35日宫内尚未探及妊娠囊；栚双侧卵巢显示清晰，一侧增大呈低回声区，为妊娠黄体；栛在一侧附件区见一椭圆形低回声区、边呈月晕征，为一侧增粗的输卵管，内部可见均质或不均质，称为输卵管血肿(即妊娠物及血液、血块在输卵管空内可有少量液性暗区)；栜输卵管血肿内见到胚囊，甚至软黄囊、胚胎或胎心。
3.陈旧性异位妊娠指输卵管妊娠流产或破裂后，孕卵已死亡，患侧输卵管内出血未全吸收，形成血肿、机化、变硬。患者停经史、低热、阵发性腹痛、不规则阴道流血，附件区触及囊性包块，B超及腹腔镜可协助诊断。
(二)辅助检查1.后穹隆穿刺辅助诊断输卵管妊娠，方法简单，结果迅速，常可抽出不凝血液，其中有小凝血块。
2.人绒毛膜促性腺激素(HCG)的测定输卵管妊娠时，受精卵种植后，由于输卵管血运差，内膜不能形成完整的蜕膜等，使滋养细胞发育不良，合体滋养细胞产生的HCG明显减少，故血中HCG明显偏低。患者如HCG值<1000mU/ml，其发生输卵管妊娠的危险性是高于此值的患者的4倍。
3.超声诊断B超检查也是辅助诊断输卵管妊娠的手段之一。输卵管妊娠时，B超检查可有以下发现。
(1)宫腔内无妊娠囊：宫腔内有少量血液积聚时可见宫腔线分离，有时蜕膜化的内膜中央围绕潴留的黏液和血液可形成类似胚囊的假胚囊，表现为宫腔内直径小于10mm的无回声液区。
(2)输卵管妊娠未破裂时，B超下可见到增宽的输卵管内有低回声的团块，有时可见胚囊样结构甚至胚芽及原始心管搏动，彩色多普勒超声可见到团块周围弥漫的彩色血流图，与卵巢分界清楚。
(3)输卵管妊娠破裂或流产后，可在子宫的一侧探查到回声不均、形态不规则的包块。
(4)子宫直肠陷凹及盆腹腔内可见低回声、流动的液体影像；有时子宫直肠陷凹有低回声的团块，为腹腔内的积血块。
4.腹腔镜检查大多情况下，异位妊娠患者经病史、妇科检查、血压HCG测定，B超检查后即可对早期异位妊娠做出诊断，但对部分诊断比较困难的病例，可用腹腔镜检查，并对卵巢妊娠、残角子宫妊娠、输卵管间质部妊娠等可做出诊断，也可与盆腔炎、炎性肿块等做鉴别诊断。
治疗要点1.药物治疗一些药物可以作用于滋养细胞，抑制它们的生长发育，促使妊娠物最后吸收。药物治疗避免了手术及术后的并发症，恢复期短，减少了盆腔的粘连，提高了将来的生育率，尤其适合于年轻要求生育的妇女。
(1)适应证：
1)输卵管妊娠：适应于早期未破裂型、无活跃性腹腔内出血的患者。
栙患者无明显腹痛；栚异位妊娠包块最大直径为3.5~5.0cm；栛血球HCG<5000~6000mU/ml，连续两次血球HCG测定值上升，证明为活胎；栜患者生命体征平稳，无活跃腹腔内出血的体征。药物治疗安全、成功的关键在于早期诊断和严格选择患者。
2)输卵管妊娠保守性手术失败：输卵管开窗术等保守性手术后4%~10%的患者可能残留绒毛组织，输卵管妊娠仍持续存在，药物治疗可避免再次手术。
(2)禁忌证：
1)患者如出现明显的腹痛：已非早期病例，腹痛与异位包块的张力、出血对腹膜的刺激以及输卵管排异时的痉挛性收缩有关，腹痛常是输卵管妊娠破裂或流产的先兆。
2)B超显示胎心搏动：提示胎儿器官和胎盘已发育，一旦发生破裂，出血将是很严重的。药物治疗需要患者经历成功的输卵管流产，无大出血。
如已有胎心观察到，不宜药物治疗。球HCG的水平反映了滋养细胞增殖的活跃程度。随着其滴度的升高，药物治疗的失败率增加。血球HCG>
5000~6000mU/ml为药物治疗的相对禁忌证。
3)严重肝肾疾患或凝血机制障碍：治疗前检查肝肾功能正常，外周血白细胞>4暳109/L，血小板>10暳109/L才能用药。
(3)常用药物及用药方法：药物治疗包括全身及局部治疗，具体药物有甲氨蝶呤(MTX)、前列腺素(PG)、米非司酮(RU486)、氯化钾、高渗葡萄糖等。MTX是最常用、最有效的药物。
1)MTX：
方案一：MTX口服：0.4mg/(kg·d)，5日为一疗程。目前仅用于保守手术治疗输卵管妊娠失败后的持续性输卵管妊娠的辅助治疗。
方案二：MTX肌内注射：0.4mg/(kg·d)，5日为一疗程，必要时间隔一周可开始第二疗程。
方案三：即甲氨蝶呤-四氢叶酸钙(MTXCF)方案：MTX用量为50mg/m2，24小时后用CF解救，CF剂量约为MTX的1/10，MTXCF4剂为一疗程，每次MTX静脉滴注时间应小于4小时。
2)氯化钾：与MTX相比，氯化钾相对无副作用。主要作用于胎儿心脏，引起心脏收缩不全和胎儿死亡，故用于有胎心搏动的异位妊娠的治疗。
氯化钾对滋养层细胞无作用，可以继续妊娠而无胎儿发育，引起输卵管破裂，故有医师将氯化钾与MTX同用。
3)米非司酮(RU486)：是一种孕酮拮抗剂，可抑制滋养层发育。输卵管妊娠患者口服米非司酮25mg，每日2次，共3日。
4)高渗葡萄糖：可引起局部组织脱水和滋养细胞坏死，进而使输卵管妊娠产物吸收。用高渗葡萄糖治疗输卵管妊娠安全有效，无副作用。
2.期待疗法临床观察已证明一些早期异位妊娠患者可通过输卵管妊娠流产或溶解吸收自然消退，无腹腔内活跃出血，无明显临床症状和体征。
(1)适应证：栙无临床症状或临床症状轻微；栚异位妊娠包块直径<3cm；栛血球HCG<200mU/ml并持续下降。
(2)观察：治疗期间，密切注意临床表现、生命体征，连续测定血球HCG、血细胞比容，超声波检查。血球HCG是检测滋养细胞消退的一个很好指标，如连续2次血球HCG不降或升高，不宜继续观察，个别病例血球HCG很低时仍可能破裂，须警惕。一部分患者输卵管妊娠能自然流产及自然消退，说明药物或手术不是所有患者都必需的，期待疗法是可供临床选择的一种方法。
（第十六节）前置胎盘
胎盘的正常附着位置是在子宫体的后壁、前壁或侧壁，远离子宫颈内口。孕28周后，若胎盘附着在子宫下段，其下缘达到或覆盖子宫内口，位置低于胎先露部，称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的最常见原因，是妊娠期的严重并发症，处理不当可危及母儿生命。
主诉
孕妇在妊娠晚期或临产时无痛性阴道流血，出血量多或反复出血可伴有晕厥、眩晕、口渴、出汗等；前置胎盘合并植入性胎盘时，可在胎儿娩出后导致产后出血量多。
诊断
(一)临床表现
1.无痛性阴道流血妊娠晚期或临产时，孕妇发生无诱因的无痛性阴道流血是前置胎盘的主要症状。出血为无痛性、无任何先兆症状，且为外出血。
阴道流血发生时间的早晚、反复发生的次数、出血量的多少，一般与前置胎盘的类型有关。
(1)完全性前置胎盘初次出血的时间较早，大多在妊娠中期末，反复出血的次数多，出血量也较多。
(2)边缘性前置胎盘初次出血时间较晚，往往在妊娠末期或临产后，出血量较少。
(3)部分性前置胎盘的初次出血时间和出血量则介于两者之间。
(4)边缘性或部分性前置胎盘患者，若胎膜自破而胎先露能迅速下降压迫胎盘，阴道流血可就此停止。
2.产后出血由于子宫下段的蜕膜发育不良，前置胎盘可合并植入性胎盘，因而在子宫下段形成过程中及临产后不发生子宫出血，胎儿娩出后胎盘剥离不全而发生大量出血，难以控制。
(二)辅助检查
1.B超检查B超可以根据胎盘边缘与宫颈内口的关系而诊断。
(1)完全性前置胎盘：子宫峡部以下的前、后壁均有胎盘光点分布，子宫内口全部被胎盘覆盖，胎头或胎体与膀胱间距离增宽，其间为胎盘回声。
(2)部分性前置胎盘：分为前、后壁部分性前置胎盘。前者胎盘位于子宫前壁，胎盘边缘覆盖子宫内口前半部分；后者胎盘位于子宫后壁，胎盘边缘覆盖子宫内口后半部分，若为头位，胎头靠近前壁与子宫后壁有较大间隙，该处见不到羊水回声。
(3)边缘性前置胎盘：胎盘边缘部分刚达子宫内口，但未覆盖内口。
(4)低置胎盘：胎盘下缘附着于子宫下段，接近宫颈内口。
2.阴道检查观察排出物并在阴道穹隆部轻轻触诊，发现较厚软组织位于胎先露与穹隆之间，考虑为前置胎盘。流血过多不应再作阴道检查。
治疗要点(一)期待疗法期待疗法是指在保证孕母安全的前提下，积极治疗，抑制宫缩以防止再出血、延长孕周，促胎儿成熟与适时计划分娩以提高围生儿存活率。适用于妊娠<36周、胎儿估计体重<2300g、活胎、阴道出血不多、一般情况良好无需紧急分娩的孕妇。主张住院观察并采取以下措施。
1.绝对卧床休息出血期间严禁活动。取左侧卧位以减轻下腔静脉受压，增加回心血量；纠正妊娠子宫的右旋，以利子宫胎盘血液循环，提高灌注量，增加胎儿的氧供和营养。密切注意阴道流血，保留24小时会阴垫，以观察每日出血量。禁止直肠指检、灌肠。排便不畅或便秘者，予以润肠通便药，如石蜡油、开塞露，禁止用力屏气。检查血常规、尿常规，血小板计数，测出、凝血时间，备血。
2.纠正贫血患者血红蛋白下降至80g/L以下，或血细胞比容低于30%，或心率>110次/分，或收缩压下降15~20mmHg，应输血以维持正常血容量，改善胎儿宫内环境。
3.间断吸氧每日3次，定时吸氧，每次30分钟，以提高胎儿血氧供应。监护胎儿情况，包括胎心率、胎动计数及无应激试验(NST)。
4.抑制宫缩(1)硫酸镁：常用剂量为25%硫酸镁注射液60ml加入5%葡萄糖溶液1000ml中，以每小时1~1.5g的速度静脉滴注，直至宫缩停止。用药过程中注意呼吸(每分钟不少于16次)、尿量(每小时不少于25ml)，定时检查膝腱反射是否存在。
(2)球受体激动剂：
1)沙丁胺醇(舒喘灵)：首次剂量4.8mg，顿服，如无不良反应，每6~8小时口服2.4mg，直至宫缩停止。该药心血管不良反应小而抑制子宫收缩的效果好。
