3.室性期前收缩(1)QRS波群提前出现，形状宽大、粗钝或有切迹，QRS时间曒0.12秒。
(2)异常QRS前面多无P波或有无关的P波，若有P波则PR间期<0.12秒或小于下传的PR间期。
(3)室性期前收缩的代偿间歇完全，即期前收缩前后的RR间期等于两倍窦性下传的RR间期；偶尔在窦性心律不齐及室性期前收缩伴逆行传导时，代偿间歇可以不完全。
(4)联律间期相等及QRS波群形态相同，是指室性期前收缩起源于同一起搏点。若联律间期不等(联律之差>0.08秒)，形态相同，指同一导联，为室性并行心律型室性期前收缩；若联律间期相等，形态不同，为多形性室性期前收缩；若联律及形态都不同，为多源性室性期前收缩。
治疗要点1.无器质性心脏病者，无论房性期前收缩、交界性期前收缩或室性期前收缩，一般无须治疗，症状明显的可使用球受体阻滞剂。
2.伴有器质性心脏病者，房性期前收缩、交界性期前收缩主要是病因治疗，如控制高血压、改善心肌供血、纠正心功能不全等；室性期前收缩则除此之外，还要结合抗心律失常治疗，如对多源、多形等高危室性期前收缩可酌情选用球受体阻滞剂或胺碘酮等。
（第十一节）急性心力衰竭
急性心力衰竭是一种常见的临床综合征，它是各种心脏疾病发展恶化后的共同表现之一，虽然所有急性心力衰竭具有类似的症状、体征及病理生理改变，但不同病因的心力衰竭又各具临床特点，而且急性心力衰竭的症状变化快，预后差异大，对其治疗观察难度大。
主诉
多数患者以呼吸困难、不能平卧、大汗、烦躁、发绀、咳嗽、咳泡沫痰等为主诉而就诊。
诊断
(一)临床表现急性心力衰竭起病急骤，患者烦躁不安、恐惧、窒息感、极度呼吸困难、咳大量白色或粉红色泡沫样痰，严重者可从口、鼻大量涌出。面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢湿冷，两肺满布湿啰音，心脏听诊可有舒张期奔马律，脉搏增快，可呈交替脉。血压下降，严重者可出现心源性休克。多被迫采取前倾坐位(端坐呼吸)。
(二)辅助检查
1.X线检查(1)肺静脉淤血与血流重新分布：当PCWP轻度升高时，可见肺下部血管收缩，血流减少，肺上部血流增多。
(2)间质肺水肿：PCWP中度升高，可见肺门阴影扩大，肺血管扩张，边界模糊；肺底肋膈角处出现数条长3~4cm，宽约1mm的水平横纹向外延伸，即KerleyB线，由叶间隔积液所致，由肺门伸向肺实质。
(3)肺泡性肺水肿：PCWP急剧升高，典型表现是满肺或局限性大小不等的结节状影，边界模糊不清；如见于肺门则呈放射状大片云雾样阴影并累及肺中带，呈“蝶翼状暠。
2.超声心动图检查(1)收缩功能：以收缩末及舒张末的容量差计算射血分数(EF值)，虽然不够精确，但是方法实用。正常EF值大于50%时，运动至少增加5%。
(2)舒张功能：心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期心室充盈速度最大值为A峰，E/A比值不应该小于1.2。
3.血流动力学检查心功能不全时血流动力学特点：心脏容积增大，心室舒末压及外周静脉压升高，而心排血量、心脏指数和射血分数降低。
(1)当PCWP>1.6kPa(12mmHg)表现左心功能不全。
(2)当PCWP>2.4kPa(18mmHg)为肺淤血。
(3)当PCWP>4.0kPa(30mmHg)为肺水肿。
治疗要点1.病因治疗(1)祛除诱因：最常见的诱因为严重心肌缺血或梗死。合并高血压或高血压危象者控制血压；合并心律失常者应及时纠正心律失常；合并甲状腺功能亢进症、贫血、感染者及时治疗等。
(2)基本病因：待紧急对症处理完毕，病情稳定，可进一步治疗。如急性心肌梗死合并室间隔穿孔、腱索断裂等，待病情稳定4~6周后可行手术治疗。
2.一般治疗迅速纠正缺氧，降低肺循环压力，消除患者焦虑，缓解急性症状。
(1)体位：取坐位或半坐位，两腿下垂。
(2)纠正缺氧：采用鼻塞、面罩等方法吸氧。临床上一般采用鼻导管法，开始2~3L/min，以后可逐渐增至5~6L/min，吸入氧的浓度=21+4暳氧流量(L/min)。近年来有采用高压氧舱、薄膜氧合器抢救危重肺水肿获得成功。有缺氧又有二氧化碳潴留者，可采用呼吸机配合氧疗。
3.药物治疗(1)镇静：
1)吗啡：3~5mg，于3分钟内静脉注射，必要时15分钟后重复，共2~3次。亦可用吗啡10mg，皮下或肌内注射，每3~4小时重复。
2)其他：哌替啶50~100mg，肌内注射；或罂粟碱30~60mg，肌内注射；或加入葡萄糖液20ml，静脉注射。
(2)快速利尿：
1)呋塞米：20~80mg，静脉注射，5分钟起效，30分钟达高峰，可持续2小时。
2)依他尼酸：25~50mg，静脉注射。必要时4~6小时重复一次。
3)氨茶碱：0.25g加入葡萄糖液稀释，缓慢静脉注射，注入时间不短于10分钟或缓慢静脉滴注，切勿过快注入。
(3)加强心肌收缩力：
1)毛花苷C：0.4~0.8mg加入5%葡萄糖液20~40ml内缓慢静脉注射，必要时1、2、4小时后重复0.1~0.2mg，24小时量低于1.2mg，本药适用于心室率快或伴有快速型心房颤动肺水肿，疗效好。如心室率不快者(<100次/分)，选用毒毛花苷K。
2)毒毛花苷K：0.125~0.25mg加入5%葡萄糖液20ml内缓慢静脉注射(5~10分钟)，数小时后重复0.25mg，24小时总量低于0.5mg。
注意：有严重二尖瓣狭窄所致的肺水肿或急性心肌梗死，在前24小时内的急性左心衰竭不宜使用或谨慎使用。
(4)扩张血管：
1)硝酸甘油：0.3~0.6mg舌下含化，每5分钟1次，可用至8次，以迅速扩张静脉血管，减少回心血量。对高血压引起的急性左心衰竭，亦可含服卡托普利或硝苯地平。
2)硝普钠：以10~20毺g/min的速度开始静脉滴注，如作用不明显时，每5分钟增加5毺g/min，直至肺水肿消除或最大剂量30毺g/min或收缩压降至100mmHg(13.3kPa)左右。用时严密观察血压。
3)酚妥拉明：可从0.1mg/min开始静脉滴注，用药时注意血压，防止血压过低。但高度二尖瓣或主动脉瓣狭窄者，不宜使用小动脉扩张剂。
4)乌拉地尔：50mg溶于250ml液体内，以200毺g/min速度静脉滴注，本药尤适用于伴有高血压、肾功能不全者。
(5)其他：地塞米松10~20mg，静脉注射。可降低肺毛细血管通透性，降低周围血管阻力，减少回心血量，缓解支气管痉挛等作用。
（第十二节）慢性心力衰竭
慢性心力衰竭(CHF)是一种严重的临床综合征，是各种严重心脏病的严重阶段，可以分为以收缩功能障碍为主的收缩性心力衰竭和以舒张功能障碍为主的舒张性心力衰竭。
主诉
多数患者以呼吸困难、不能平卧、发绀、咳嗽、咳泡沫痰等为主诉，或者出现水肿、颈静脉怒张、肝区疼痛等症状而就诊。
诊断
(一)临床表现1.左心衰竭(1)呼吸困难：是左心衰竭最主要的症状。肺充血时肺组织水肿，气道阻力增加，肺泡弹性降低，吸入少量气体就使肺泡壁张力增高到引起反射性呼气开始的水平。
(2)咳嗽、咳痰和咯血：是肺泡和支气管黏膜淤血所致。咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰通常为浆液性，呈白色泡沫状。有时痰内带血丝。如肺毛细血管压很高，或有肺水肿时，血浆外渗进入肺泡，可有粉红色泡沫状痰。
(3)心排血量降低为主的症状：如疲乏无力、头昏失眠、少尿、苍白、发绀、心动过速、血压降低等。上述症状是由于心排血量降低导致组织器官血液灌注不足而引起的。
2.右心衰竭主要表现为体循环静脉过度充盈，压力增高，各脏器淤血、水肿及由此产生的各种以体循环淤血为主的综合征。
(1)脏器淤血症状：长期消化道淤血引起食欲缺乏、恶心、呕吐等；肾脏淤血引起尿量减少、夜尿增多、蛋白尿和肾功能减退；肝淤血引起上腹饱胀、甚至剧烈腹痛，长期肝淤血可引起黄疸、心源性肝硬化。
(2)水肿：经常卧位者以腰背部为明显。能起床活动者以足、踝内侧较明显，常于晚间出现，休息一夜后可消失。颜面部无水肿，病程晚期可出现全身性水肿。水肿为对称性、凹陷性。
(3)胸腔积液和腹水：右心或全心衰竭时，均可出现胸腔积液。以双侧胸腔积液较多见。如为单侧，多位于右侧。单侧性左侧胸腔积液提示有肺栓塞可能。
(二)辅助检查1.X线检查心胸比例可作为追踪观察心脏大小的指标。肺间质水肿时在两肺野下部肋膈角处可见到密集而短的水平线(KerleyB线)。当有肺泡性肺水肿时，肺门阴影呈蝴蝶状。
2.心电图可有左心室肥厚劳损，右心室增大，V1导联P波终末负电势增大(曒0.04mm/s)等。
3.超声心动图可用二维或多普勒超声技术测定左心室的收缩和舒张功能。
(1)测定左心室收缩末期、舒张末期内径(反映收缩期、舒张期容量)，并计算出射血分数、左心室短轴缩短率和平均周径缩短率，可反映左心室收缩功能。
(2)收缩末期室壁应力(半径厚度比)/收缩末期容量指数比(ESWS/ESVI)，是超声心动图测定整体左心室功能较为精确指标，可在不同的前、后负荷情况反映左心室功能。对于左心室舒张功能，可用二尖瓣前叶舒张中期关闭速度(EF斜率)和脉冲多普勒技术测量快速充盈期和心房收缩期二尖瓣血流速度(E/A)或流速积分(ETVI/ATVI)的比值。正常人E/A比值大于1，左心室舒张功能障碍时，EF斜率降低，E/A比值常小于1。
治疗要点1.收缩性心力衰竭的治疗(1)减轻心脏负荷：包括减少体力活动和精神应激。严重者宜绝对卧床休息，在心功能逐步改善过程中，适当下床活动，以免卧床休息过久并发静脉血栓形成或肺炎。此外，应注意解除精神负担，必要时给予小剂量镇静剂。
(2)限制钠盐摄入：适当限制日常饮食中的钠盐摄入量，食盐量2~5g，忌盐腌制食物。应用利尿剂引起大量利尿时，钠盐限制不宜过严，以免发生低钠血症。
(3)利尿剂的应用：
1)氢氯噻嗪：每次25~50mg，每日25~100mg，隔日或每周1~2次服用。
2)呋塞米：80mg/d，分为2次静脉注射；或起始40mg静脉注射，必要时每小时追加80mg，直至出现满意疗效。
3)螺内酯：40~120mg/d，分2~4次服用，至少连服5日。以后酌情调整剂量。
(4)正性肌力药物的应用：
1)毛花苷C：静脉注射，成人剂量为首次0.4~0.8mg，用葡萄糖液稀释后缓慢注射，需要时，可间隔2~4小时后再给0.2mg；维持量为每日0.2~0.4mg，用葡萄糖液稀释后缓慢注射，每日1次，或分2次，间隔12小时。
2)地高辛：
口服：快速洋地黄化，每6~8小时给0.25mg，总量为0.75~1.25mg；缓慢洋地黄化，0.125~0.5mg，每日1次，共7日；以后维持量为0.125~0.5mg，每日1次。
静脉注射：洋地黄化，0.25~0.5mg，用5%葡萄糖液稀释后缓慢注射，以后可用0.25mg，每隔4~6小时按需注射，但每日总量不超过1mg；维持量为0.125~0.5mg，每日1次。
3)米力农：25~75毺g/kg，静脉注射，以后以每分钟0.25~1.0毺g/kg维持。每日最大剂量不超过1.13mg/kg。疗程不超过2周。
(5)血管扩张药的应用：
1)硝酸异山梨酯：静脉滴注，可用本品注射液10mg，加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，从40毺g/min开始，根据情况每4~5分钟增加10~20毺g/min。一般剂量为每小时2~10mg，剂量需根据患者反应而调。
2)卡托普利：开始每次口服1片(10mg)，每日2~3次，必要时逐渐增至2片，每日2~3次，若需进一步加量，宜观察疗效2周后再考虑。
3)依那普利：开始剂量为每次2.5mg，每日1~2次，给药后2~3小时内注意血压，尤其合并用利尿药者，以防低血压。一般每日用量5~20mg，分2次口服。
(6)球受体阻滞剂的应用：卡维地洛，剂量必须个体化，增加剂量需密切观察。推荐开始2周剂量为3.125mg，每日2次，若耐受好，可间隔至少2周后将剂量增加至6.25mg，每日2次，然后每次12.5mg，每日2次，再到每次25mg，每日2次。
2.舒张性心力衰竭的治疗较侧重于治疗其病因，尤其是高血压、冠心病和左室流出道梗阻。对其主要临床表现——肺淤血或肺水肿，可舌下含化硝酸甘油迅速解除症状，继以静脉滴注维持。长期应用利尿、静脉扩张剂减轻前负荷，但必须注意避免前负荷过度降低。ACEI、钙通道阻滞剂和球受体阻滞剂有逆转高血压所致心肌肥厚和血管壁增厚的作用。
3.难治性心力衰竭的治疗症状持续且对各种治疗反应较差的充血性心力衰竭，称为难治性或顽固性心力衰竭。对难治性心力衰竭的治疗，重点应放在重新估价原有心脏病的诊断，深入分析改变的心脏生理机制，明确有无使心力衰竭持续的心外因素和分析既往治疗的经验和教训，然后作出处理。
