(1)对青霉素敏感的细菌：栙首选青霉素1200万~1800万U/d，分次静脉滴注，每4小时1次；栚青霉素联合庆大霉素1mg/kg，每8小时1次，静脉注射或肌内注射；栛青霉素过敏时可选择头孢三嗪2mg/d，静脉注射，或万古霉素30mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，(24小时最大量不超过2g)。
所有病例均至少用药4周。
(2)对青霉素耐药的链球菌：青霉素加庆大霉素，青霉素1800万U/d，每4小时1次，分次静脉滴注，用药4周，庆大霉素剂量同前，用药2周。
(3)肠球菌心内膜炎：栙青霉素加庆大霉素，青霉素1800万~3000万U/d，每4小时1次，分次静脉滴注。庆大霉素用量同前，疗程4~6周；栚氨苄西林12g/d，分次静脉注射，每4小时1次，庆大霉素剂量同前，用药4~6周，治疗过程中酌情减量或撤除庆大霉素，预防其毒副作用；栛上述治疗效果不佳或患者不能耐受者可改用万古霉素30mg/(kg·d)，分2次静脉滴注，疗程为4~6周。
(4)金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌：栙萘夫西林或苯唑西林均为2g，每4小时1次，静脉注射或静脉滴注，用药4~6周。治疗初始3~5日加用庆大霉素，剂量同前；栚青霉素过敏或无效者用头孢唑林2g，每8小时1次，静脉注射，用药4~6周。治疗初始3~5日加用庆大霉素；栛如青霉素和头孢菌素无效，可用万古霉素4~6周。
(5)其他细菌：用青霉素、头孢菌素或万古霉素，加或不加氨基糖苷类，疗程4~6周。革兰阴性杆菌感染用氨苄西林2g，每4小时1次，或哌拉西林2g，每4小时1次，或头孢噻肟2g，每4~6小时1次，或头孢他啶2g，每8小时1次。以上药物为静脉注射或滴注，加庆大霉素160~240mg/d，静脉滴注；环丙沙星200mg，每12小时1次，静脉滴注也可有效。
(6)真菌感染：用两性霉素B，首日1mg，静脉滴注，之后每日递增3~5mg，直至25~30mg/d，总量3~5g，应注意两性霉素的毒副作用。两性霉素用够疗程后给予氟胞嘧啶100~150mg/(kg·d)，每6小时1次，口服，用药数月。
2.外科治疗尽管有抗生素的治疗，各种类型感染性心内膜炎的病死率一直为10%~50%，有些严重心内并发症或抗生素治疗无效的应考虑手术治疗。
人工瓣膜置换术的适应证：栙严重瓣膜反流致心力衰竭；栚真菌性心内膜炎；栛虽充分使用抗微生物药物，血培养持续阳性或反复复发；栜虽充分抗微生物药物治疗，仍反复发作大动脉栓塞，超声检查证实的赘生物曒10mm；栞主动脉瓣受累致房室传导阻滞；栟心肌或瓣环脓肿需手术引流。
（第八节）急性心包炎
急性心包炎是由于心包壁层和脏层急性炎症引起的以胸痛、心包摩擦音和一系列心电图改变为特征的综合征。大都继发于全身性疾病，临床上以结核性、非特异性多见，其次是风湿性、化脓性及病毒性等。
主诉
患者持续心前区疼痛，深呼吸和吞咽动作时疼痛加剧，前倾坐位时缓解。
诊断
1.临床表现
(1)胸痛：是急性心包炎最主要的主诉。胸痛表现为明显心前区疼痛，深呼吸和吞咽动作时加剧，前倾坐位时常可缓解。
(2)呼吸困难：是心包炎心包渗液时最突出的症状，主要为避免心包和胸膜疼痛而产生的呼吸变浅变速。呼吸困难有时也可因发热、心脏及邻近脏器受挤压而加重，表现为面色苍白、烦躁不安、胸闷、大汗淋漓等。患者常喜前倾坐位。
2.辅助检查
(1)心电图检查：
1)ST段移位：因炎症累及和心包渗液压迫心外膜下心肌，产生损伤和缺血。
2)T波改变：由于心外膜下心肌纤维复极延迟出现T波改变。
3)急性心包炎的心电图演变：病变较轻或局限时可有不典型的演变，出现部分导联的ST段、T波的改变和仅有ST段或T波改变。
4)PR段：除aVR和V1导联外，PR段压低，提示心包膜下心房肌受损。
5)QRS波群：呈低电压，推测为心包渗液的电短路作用。如抽去心包渗液仍有低电压，应考虑与心包炎症纤维素的绝缘作用和周围组织水肿有关。
6)电交替：P波、QRS波群、T波全部电交替为大量心包渗液的特征性心电图表现。
7)心律失常：窦性心动过速多见，部分发生房性心律失常，如房性期前收缩、房性心动过速、心房扑动或心房颤动。在风湿性心包炎中可出现不同程度的房室传导阻滞。
(2)X线检查：当心包渗液超过250ml以上时，可出现心影增大，右侧心膈角变锐，心缘的正常轮廓消失，呈水滴状或烧瓶状，心影随体位改变而移动。透视或X线记波摄影可显示心脏搏动减弱或消失。
(3)超声波检查：正常心包腔内可有20~30ml起润滑作用的液体，超声心动图常难以发现，如在整个心动周期均有心脏后液性暗区，则心包腔内至少有50ml液体，可确定为心包积液。舒张末期右房塌陷和舒张期右室游离壁塌陷是诊断心脏压塞的最敏感而特异的征象。它可在床边进行检查，是一种简便、安全、灵敏和正确的无损性诊断心包积液的方法。
治疗要点1.病因治疗结核性心包炎应积极抗结核治疗，急性化脓性心包炎应用大量有效的抗生素。肿瘤性者应合理选用化疗或放疗或手术治疗方案等。
2.对症治疗应卧床休息，胸痛时给予阿司匹林0.5~1.0g或吲哚美辛25mg，每日3次，口服。必要时可使用强效镇痛药，如吗啡或哌替啶，少数非特异性心包炎者可考虑应用糖皮质激素。
3.一般治疗栙若为结核性应常规抗结核治疗；栚重症患者应取半卧位；栛纠正水、电解质紊乱，改善营养状况，必要时分次少量输血或输白蛋白；栜腹水和(或)水肿患者可使用利尿药，同时补钾，术前可使用洋地黄类药物，以防术后发生心肌扩张致急性心力衰竭。
4.手术治疗(1)手术方式：心包剥脱术。
(2)手术要点：栙取左前外侧切口或正中劈开切口；栚剥离心包应从心尖部开始，依次为左心室面、右心室和肺动脉，最后松解上、下腔静脉入口，剥离范围要求达两侧膈神经，上方到大血管根部，下至膈面心脏，力求彻底切除缩窄心包，但病程长、病情重、心肌萎缩者不宜切除太彻底，以免术后发生急性心功能不全；栛剥离心包困难时可采用孤岛式留置，严禁硬性剥离，防止冠状血管损伤、心肌撕裂、膈神经损伤；栜当剥离出流出道部分后可用毛花苷C0.2mg，静脉注射，而后再剥离流入道部分。
(3)术后处理：栙严格控制液体输入量及速度：输液量应小于1500ml/d为宜；栚辅助心功能：毛花苷C0.2mg，缓慢静脉注射，能进食后改为地高辛0.125~0.25mg，每日1次，可附加或改用其他心肌正性收缩药物；栛利尿和补钾：注意电解质平衡；栜支持疗法：可少量输血浆或白蛋白；栞结核病者：继续抗结核治疗3~6个月。
（第九节）急性肺源性心脏病
急性肺源性心脏病在我国极为少见，其主要由于来自静脉系统或右心的栓子进入肺循环，造成肺总动脉主干或其分支的广泛栓塞，同时并发广泛肺细小动脉痉挛，使肺循环受阻，导致心排血量降低，引起右心室急剧扩张和急性右心衰竭。最常见于严重的肺动脉栓塞，大块肺动脉栓塞尚可引起猝死，中等大肺栓塞可引起肺梗死，小的肺栓塞可无明显的临床症状。
主诉
患者常以突然感呼吸困难、胸闷、心悸、窒息感、昏厥或剧烈咳嗽、咳血痰、胸痛甚至休克就诊。
诊断
1.临床表现当大块或多发性肺栓塞时，患者常突然感呼吸困难、胸闷、心悸，甚至窒息感，可有剧烈咳嗽或咳暗红色或鲜血痰。可有中度发热、胸痛，刺激膈肌时胸痛可放射到肩部，有时胸痛可类似心绞痛，可能因冠状动脉痉挛引起供血不足。严重时，患者烦躁、焦虑、出冷汗、恶心、呕吐、晕厥、血压急剧下降甚至休克、大小便失禁，甚至死亡。
2.辅助检查
(1)选择性肺动脉造影：是确定肺栓塞的部位和程度的可靠方法，为创伤性检查。
(2)动脉血气和肺功能：VD/VT增加，PaO2降低；肺顺应性降低，气道阻力增加。
(3)D二聚体：反应内源性纤维蛋白溶解，敏感性在90%以上，如低于500毺g/L，可排除诊断。
(4)心电图和心电向量图检查：心电图典型改变为电轴显着右偏，极度顺钟向转位和右束支阻滞。栺导联S波深，ST段压低，栿导联Q波显着和T波倒置，呈S栺Q栿T栿波形，aVF导联T波形态与栿导联相似，aVR导联R波常增高，心前区V1、V2导联T波倒置，P波高尖呈肺型P波。心电向量图显示QRS环主要向上、右、后移位，有明显向右的终末附环，但多无传导延迟表现。T环向后、上、并向左移。P环更垂直，振幅增大。上述心电图和心电向量图的变化，可在起病5~24小时出现，随病情好转大部分在数日后恢复。
(5)X线检查：胸部可出现肺下叶卵圆形或三角形浸润阴影，其底部累及胸膜，亦可有胸腔积液阴影。一侧肺门血管阴影加深及同侧膈上升。两侧多发性肺动脉栓塞时，其浸润阴影类似支气管肺炎。重症患者可出现肺动脉段明显突出，阴影增大及奇静脉与上腔静脉阴影增宽。如做肺动脉造影，则可准确了解栓塞所在部位和范围，为手术治疗提供依据。
(6)放射性核素肺灌注扫描：是诊断肺栓塞无创而又阳性率高的方法。
治疗要点1.一般治疗(1)止痛，卧床休息，吸氧：止痛可用哌替啶50~100mg，肌内注射。
(2)抗支气管痉挛：使用氨茶碱0.25g，稀释后缓慢静脉注射。
(3)抗心力衰竭：急性右心衰竭可用毛花苷C0.4mg或毒毛花苷K0.125mg，稀释后缓慢静脉注射。
(4)抗休克：休克者可用多巴胺20~40mg或间羟胺20~40mg，加入200ml液体中静脉滴注，根据血压情况进行调整。右旋糖酐40(低分子右旋糖酐)可作为首选的扩容剂。
2.溶栓治疗溶栓是药物将纤维蛋白溶酶，以溶解血管腔内的纤维蛋白，缩小或消除血栓，恢复栓塞肺血管的血液循环，改善血液流动力学和血气交换，从而降低病死率。一般新鲜血栓或发病5日以内效果最好，在发病2周之内亦可采用。通常用于大块肺栓塞(大于2个肺叶)或肺栓塞伴休克者。
常规治疗方法：首先检查血常规、血小板、PT、APTT，若无异常，采用尿激酶4万U/kg加入100ml生理盐水或5%葡萄糖液中，每2小时测1次APTT，当其恢复到对照组1.5~2.5倍时，给予低分子肝素200U/kg，皮下注射，每日2次，共7日。
3.抗凝治疗抗凝首选肝素，它可以防止肺栓塞的复发。具体给药方法有以下几种。
(1)连续静脉滴注法：负荷量为2000~3000U/h，继之1000~1200U/h或25U/(kg·h)维持。
(2)间歇静脉注射法：500U/h，每6~8小时1次，24小时后剂量减半。
(3)间歇静脉、皮下注射法：500U静脉注射，同时1000U皮下注射，以后每8~12小时1次。应用肝素使凝血时间延长1倍或APTT延长至对照值的1.5~2.5倍。肝素治疗48小时后开始口服抗凝药，常用的药物为华法林。首次剂量为4mg，以后参考凝血酶原时间及活动度调整剂量，凝血酶原活动度维持在20%~30%，凝血时间为正常的1.5~2.0倍，疗程为3~6个月。
4.手术治疗手术摘除动脉血栓主要用于大肺动脉栓塞(>50%肺动脉)；患者处于严重休克或低氧血症经内科治疗无改善；抗凝或溶栓治疗有禁忌证者，经肺动脉造影证实后均可行手术治疗。
（第十节）期前收缩
期前收缩又称过早搏动，是指比窦性心律提早出现的异位搏动，发生率为3%~5%。起源于心房者称为房性期前收缩(房早)，起源于房室交界区者称为交界性期前收缩(交界性早搏)，起源于心室者称为室性期前收缩(室早)。
主诉
多数患者以心悸、胸闷、咽部不适为主诉。
诊断
(一)临床表现期前收缩频发者，可有心悸、胸闷、恶心、咽部不适。
(二)辅助检查1.房性期前收缩(1)提前出现的变形P波，PR间期>0.12秒。P波形态根据心房起搏的位置来定，若为右心房上部则P波呈正向传导，右心房下部及左心房则P波呈逆向传导。
(2)提前出现的房性P波下传产生的QRS波群多数与窦性心律的QRS波群相同。若房性P波之后无相应的QRS波群，称为“房性期前收缩未下传暠，是由于房性异位激动形成过早，落入交界区绝对不应期内，发生了完全性房室干扰。
(3)房性期前收缩的代偿间歇不完全，即期前收缩前后的两个窦性P波间距小于正常PP间期的两倍。当伴有窦房结性干扰时，代偿间歇完全。
2.交界性期前收缩(1)提前出现的室上性QRS波群形态与基本窦性下传的QRS波群形态相同。
(2)期前收缩QRS波群前多无P波，若有P波，则为逆行P波，PR间期<0.12秒，逆行P波在QRS波群之后，则RP间期<0.20秒。
(3)代偿间歇完全，少数伴逆行P波的交界性期前收缩代偿间歇可以不完全。
