影响乳腺癌预后的因素很多，相互关系错综复杂，应综合分析各方面的因素来评估患者的预后。目前临床常用的预后评估指标是大宗临床资料经统计学方法得到的宏观数据，对个体患者的预后很难作出准确判断。肿瘤大小、腋窝淋巴结转移状况、临床分期、癌细胞分化程度、甾体类激素受体表达状况等是最常用的临床判断资料。近年来出现的预后指标如ＤＮＡ倍体、生长因子、癌基因和基因表达谱等也具有参考价值。根据对现有的指标认识，可将预后指标按可信度分为已确立的预后指标和一般公认的预后指标及研究中的具有预后和预测价值的因子，一般公认的预后因素有待于进一步研究明确。
一、乳腺癌预后、预测的经典指标
（一）乳腺癌的分期
１．肿瘤大小原发肿瘤的大小是公认的影响乳腺癌预后的一个重要的独立因素。原发肿瘤越大，局部浸润越严重，预后越差。许多研究表明，乳腺癌患者的生存期因肿块体积的不同而呈一种台阶式的改变，即肿块越大，生存期越短。美国国立癌症研究院１９７７-１９８２年分析１３４６１例腋淋巴结阴性乳腺癌患者５年生存率，发现肿瘤大小是重要的预后因素，在肿瘤直径≥１ｃｍ组，随肿瘤体积的增加，死亡率上升。在肿瘤直径＜１ｃｍ的范围内，分组比较死亡率差异无统计学意义（表６１）。无腋淋巴结转移、肿瘤直径＜２ｃｍ的乳腺癌５年复发率仅为１１％，但肿瘤直径为２～５ｃｍ和≥５ｃｍ两组，则差异很小。因此，多数学者认为，乳腺癌原发肿瘤的直径２ｃｍ是一个重要的生物学转折点。此外可发现，原发肿瘤的大小作为独立的预后因子在淋巴结阳性的病例中对预后的影响较大，而在淋巴结阴性的患者中影响相对较小（表６２）。
临床体检所扪及的肿瘤大小常与病理所测得的结果有出入，因而会出现临床分期与病理分期不符的情况。因此，在讨论肿瘤的大小与预后的关系时，除要求临床医师准确测定外，有人主张用病理检查核实。由于肿瘤的导管内成分以及周围组织的反应性改变也会成为大体测量的一部分，而只有肿瘤的浸润性的部分才能作为病理检查核实测量的对象。所以，病理检查核实对于评估肿瘤的大小，尤其是＜１ｃｍ的病灶时十分重要。另外，由于许多乳腺癌呈不对称性生长，因而通常采用肿瘤的最大径来表示肿瘤的大小。
２．腋淋巴结转移状况淋巴结转移状况是乳腺癌分期、治疗和评价预后的重要依据，也是监测肿瘤负荷及潜在转移倾向的指标，与患者生存期、局部复发、复发的时间和远处转移等均密切相关。淋巴结转移阴性的乳腺癌患者１０年ＤＦＳ可达７５％，而有淋巴结转移者１０年ＤＦＳ仅为３０％，生存率随淋巴结转移数目的增多而降低。
（１）转移的数目：２０世纪８０年代的研究结果，建议至少应病理检查１０个淋巴结才能准确评价腋淋巴结转移的状态。腋淋巴结镜检的结果，一般根据预后由好到差将患者分作以下几组：无淋巴结转移和仅有１～３个淋巴结转移组；４～９个淋巴结转移组；≥１０个淋巴结转移组。张延缪报道２１８９例乳腺癌的术后资料分析，Ｔ１组患者，腋下淋巴结转移数１～３个者，５、１０和２０年生存率分别为８４．９％、６１．６％和６１．６％；４～６个者，均为８０．０％；≥７个者，均为７７．８％。Ｔ２组患者，腋下淋巴结转移数１～３个者，５、１０和２０年生存率分别为７８．４％、６６．７％和５７．４％；４～６个者，分别为７１．４％、５６．２％和５６．２％；≥７个者，分别为５０．９％、２８．８％和２８．８％。Ｔ３组患者，腋下淋巴结转移数１～３个者，５、１０和２０年生存率分别为５１．５％、４７．１％和２８．２％；４～６个者，分别为４４．８％、３５．６％和３５．６％；≥７个者，分别为３４．９％、２２．９％和２２．９％。
（２）转移的部位：受累淋巴结的位置与患者的生存时间也有密切关系。癌细胞通过脉管或淋巴管向腋窝淋巴结转移，通常是先到低位淋巴结（ＬｅｖｅｌⅠ），后至高位（ＬｅｖｅｌⅢ）。转移淋巴结的位置越高，预后越差。文献报道，仅有腋下组（低位组或胸小肌外侧组）淋巴结转移者５年生存率为６５．２％；腋中组（中位组或胸小肌后组）淋巴结转移者为４４．９％；而腋上组（高位组或锁骨下组）淋巴结有转移者，其５年生存率仅为２８．４％。而受累淋巴结的位置通常与原发瘤的大小有关，瘤体越小（直径≤２ｃｍ者），主要转移到腋窝淋巴结低位或中位组。当肿瘤直径＞６ｃｍ时，高位组（尖群）淋巴结受累的阳性率显着增加，其术后死亡率比低位组转移者增加５～８倍。若肿瘤从腋窝淋巴结继续转移至锁骨上淋巴结及向对侧乳腺淋巴引流区转移时，则示病程已属晚期，预后很差。
３．远处转移状况对于远处已有转移的病例，无论是初诊晚期还是治疗后发生都是预后恶劣的指征。一般说来，远处转移提示已经没有治愈的希望，但由于乳腺癌的生物学行为相对良好，远处转移并非是不可能带瘤长期生存。同时影响有远处转移病例预后的因素是多方面的，转移的部位、转移与初治的间隔时间等因素都可影响其预后。
（１）骨转移：乳腺癌骨转移的发生率为２０％左右，其发生率与临床分期有关，Ⅲ和Ⅳ期的病例骨转移发生率＞７０％，对于乳腺癌病例进行尸检，发现骨转移＞５０％，但是乳腺癌诊断后骨转移发生时间间隔较长，一般发生在手术后５年内（５年总体发生率在７０％以上），５年以上发生骨转移较少见。常见的转移部位多见于脊椎、肋骨、骨盆和颅骨。资料显示，乳腺癌脊柱骨转移中位生存期为１１．５个月，发生病理性骨折的骨转移患者在接受合适的手术之后，其中位生存时间可达到２４个月左右。
（２）肺和胸膜转移：乳腺癌肺部转移的发生率为１５％～２０％，但尸检发现５０％～７０％有肺转移，是乳腺癌远处转移最常见的部位。诊断乳腺癌后又发生肺转移的中位时间为１８个月，乳腺癌肺转移多为多发性转移，单发转移仅为２１％左右。一旦发生肺转移，其中位生存期在４２个月左右，对于可手术切除转移灶的患者，手术后５年生存率达到２７％～５０％。胸膜转移一般继发于肺转移，单纯发生胸膜转移的较少，其预后与肺转移相似。
（３）肝转移：乳腺癌肝转移的发生率在１０％左右，但尸检发现５０％～７０％有肝转移，肝转移一般发生在术后２年之内。发生肝转移提示其预后较差，中位生存时间短于６个月。对于可手术切除的肝转移患者，平均生存时间为８个月，最长不超过３年。
（４）其他：乳腺癌脑转移约占５％左右，尸检发现１５％～２０％发现有脑转移，乳腺癌脑转移一般为多发病灶，占２／３左右。脑转移自然生存期为１～２个月，激素治疗的为２．５个月，放疗的为３～６个月，综合治疗后可达６个月以上。其他尚有卵巢转移，占１．９％左右，乳腺癌卵巢转移一般都伴有卵巢外的转移，预后与卵巢外器官转移有关。此外，还有皮肤、腹膜、眼、心包和脾转移。
（二）乳腺癌的组织病理学类型及分级
根据ＷＨＯ的组织学分类法，乳腺癌可分为非浸润性和浸润性两大类。非浸润性乳腺癌的预后明显好于浸润性乳腺癌。导管内癌若不治疗大部分会发展成浸润性，但淋巴结转移仅为０．５％～１．５％。小叶原位癌发展缓慢，预后良好，发生浸润性乳腺癌的概率每年约增加１％。在浸润性癌中，导管癌较常见，占６５％～８０％。浸润性癌则分为具有特殊组织学形态的浸润性癌和普通组织学形态的浸润性癌，前者预后较好，后者多数预后较差。预后良好的特殊类型乳腺癌有腺管样癌、筛状癌、黏液样腺癌。预后中等的有髓样癌、浸润性小叶癌，预后不良的包括有化生（肉瘤样）癌、印戒细胞癌、炎性乳癌和富脂质癌。
根据肿瘤细胞的分化程度估计其预后早已得到公认，分化程度分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级。有资料分析３８２例乳腺癌组织学分化程度与预后的关系发现，Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ级乳腺癌腋淋巴结转移率分别为４１％、５５％及６９％（Ｐ≤０．０５），表明肿瘤的分化程度与其转移能力和生存率明显相关。级数越高，分化程度越差，预后越差。
值得注意的是，虽然乳腺癌分级是目前公认的影响乳腺癌预后的重要因素，但是乳腺癌分级所存在的最大的问题是评估的可重复性还不够理想，即存在观察者自身以及观察者间的不一致性。现在所有的病理学分级方法都难以脱离对主观判断的依赖做到完全标准化。
（三）雌、孕激素受体状况
近几十年来，乳腺癌组织雌、孕激素受体（ＥＲ和ＰＲ）表达水平的临床意义已经得到了充分的肯定，并已经作为原发性乳腺癌预后的一个标准的评估手段。激素受体阳性提示乳腺上皮的增生仍受激素的调控。一般激素受体阳性的肿瘤分化较好，多呈双倍体，增殖分数较低，且发生内脏转移的概率较低，对内分泌治疗敏感；而受体阴性的乳腺癌通常分化较差，异倍体多见，增殖分数较高，容易发生内脏（尤其是肝脏和脑）转移，并对内分泌治疗反应较差。由于ＰＲ的表达也受雌激素的调节，故大多数ＰＲ阳性的乳腺癌其ＥＲ也同时为阳性。ＥＲ和ＰＲ的表达与乳腺癌的发病年龄也有关系，通常绝经后患者的受体阳性率明显高于绝经前患者。
１．ＥＲＥＲ阳性的乳腺癌，癌组织分化程度较高，术后复发率低且缓解期较长，预后较好；ＥＲ阴性乳腺癌的分化差，预后较差。认为ＥＲ可作为判断预后的一项客观指标。如ＭｃＧｕｉｒｅ等报道１９４例乳腺癌患者行根治术或改良根治术，术后２０个月，ＥＲ阳性患者有１９例复发，占１６．３２％，阴性有２８例复发，占３６．４％（Ｐ≤０．０１）。在无淋巴结转移的患者，ＥＲ阳性者复发率为７％，阴性为２２％。淋巴结有转移的乳腺癌患者，ＥＲ阳性者复发率为２５％，阴性为５０％。
２．ＰＲＰＲ的表达受雌激素的调控，缺乏ＥＲ时很少表达ＰＲ，ＰＲ的存在说明ＥＲ具有活力。因此，大多数ＰＲ阳性的乳腺癌，其ＥＲ也呈阳性，只有１０％的乳腺癌是ＰＲ阳性而ＥＲ阴性。
ＰＲ阳性的乳腺癌患者的预后好于ＰＲ阴性者。Ｆｉｓｈｅｒ等对１１５７例乳腺癌患者作了分析，发现ＰＲ阳性的５年ＯＳ为９１％，而ＰＲ阴性者为８３％，Ｐ＜０．０５。Ｊａｋｅｓｚ在２００３年ＳＴ．Ｇａｌｌｅｎ国际乳腺癌会议上报道了ＡＢＣＳＧ临床试验的６年研究结果，对１０４０例绝经前和１９７５例绝经后乳腺癌患者随机分组，分别接受化疗，他莫昔芬（三苯氧胺，ＴＡＭ），戈舍瑞林、ＴＡＭ＋氨鲁米特治疗。
结果显示，ＰＲ阴性者６年ＤＦＳ为７２％，而ＰＲ强阳性者为８２％（Ｐ＜０．０５）。多因素分析显示，与ＥＲ相比，肿瘤组织ＰＲ的表达水平对患者的预后及其治疗的反应性影响更大。
ＥＲ与ＰＲ联合检测在乳腺癌预后评估中的作用也有大量研究，结果表明，在所有ＥＲ、ＰＲ的４种组合中，ＥＲ（＋）／ＰＲ（＋）组ＤＦＳ最高，ＥＲ（－）／ＰＲ（－）组最低，ＥＲ（＋）／ＰＲ（－）组优于ＥＲ（－）／ＰＲ（＋）组。但由于ＰＲ的合成需要雌激素的参与，很少有ＥＲ（－）／ＰＲ（＋）的病例。Ｒｙｄｅｎ等测定了５３９例Ⅱ期乳腺癌的ＥＲ和ＰＲ（ＤＣＣ法），ＥＲ阳性的标准是１０ｆｍｏｌ／ｍｇＥＲ蛋白，ＰＲ的阳性标准是３０ｆｍｏｌ／ｍｇＰＲ蛋白。研究发现，在绝经前病例ＤＦＳ，ＥＲ（＋）和ＥＲ（－），ＰＲ（＋）和ＰＲ（－）比较，差异均无统计学意义。但生存率ＥＲ（＋）与ＥＲ（－）组比较差异有统计学意义，Ｐ＝０．００９。ＰＲ（＋）与ＰＲ（－）两组比较，差异有统计学意义，Ｐ＝０．００７。ＥＲ（＋）／ＰＲ（＋）与ＥＲ（－）／ＰＲ（－）比较，差异也有统计学意义，Ｐ＝０．００３。复发后，绝经前病例ＥＲ（＋）组比ＥＲ（－）组的生存期明显延长，分别为２２个月和６个月。在绝经后不用ＴＡＭ治疗者，ＤＦＳ与受体状况无关，生存率差异有统计学意义（Ｐ＝０．０４）。在绝经后用ＡＴＭ治疗者，受体阳性组比受体阴性组的ＤＦＳ有统计学意义，ＥＲ（＋）／ＰＲ（＋）与ＥＲ（－）／ＰＲ（－）比较，Ｐ＝０．０００４。ＥＲ（＋）／ＰＲ（＋）与ＥＲ（＋）／ＰＲ（－）比较，Ｐ＝０．００４。生存率也有统计学意义，Ｐ＝０．００４。ＰＲ（＋）与ＰＲ（－）比较，也有统计学意义，Ｐ＝０．００２。ＥＲ（＋）／ＰＲ（＋）与ＥＲ（－）／ＰＲ（－）比较，差异也有统计学意义。但复发后的生存率差异无统计学意义。有资料研究了ＰＲ在Ⅱ期乳腺癌中的预后意义，对３１８例Ⅱ期乳腺癌根治或改良根治术后标本进行了ＥＲ和ＰＲ测定，ＥＲ测定了２１０例，ＰＲ测定了１８９例。甾体激素受体对预后的影响（表６３）。
