2.急诊手术适应证栙发病在48~72小时内者；栚经非手术治疗无效或病情恶化者；栛有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、合并急性化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎等。
(二)具体治疗方法1.胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术是胆囊结石治疗的首选方法，也可采用传统的或小切口的胆囊切除术。
2.胆囊造口术对于高危患者或局部粘连解剖不清者，可先行造口术减压引流，3个月后再行胆囊切除术。
3.超声或CT引导下经皮肝胆囊穿刺引流术可减低胆囊内压力，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不适宜手术的化脓性胆囊炎患者。
(三)治疗注意事项
因为急性胆囊炎可以并发胆总管结石和急性胰腺炎，而且症状相似，所以容易与胆总管结石和急性胰腺炎相混淆。术前应尽量明确整个胆道和胰腺的情况，防止出现误诊。
（第五节）急性非结石性胆囊炎
急性非结石性胆囊炎是指不伴有胆囊结石的急性胆囊炎，占急性胆囊炎的5%~10%，病因仍不清楚。通常在严重创伤、烧伤、腹部非胆道手术后等危重患者中发生，也有认为是长期肠外营养、艾滋病的并发症。
主诉
患者表现为右上腹部持续性绞痛，疼痛常放射至右肩背部，伴高热及恶心、呕吐。
临床特点
本病多见于男性、老年患者。临床表现与急性胆囊炎相似。腹痛症状常因患者伴有其他严重疾病而被掩盖，易误诊和延误治疗。
辅助检查
1.首要检查B超检查为首选诊断方法，可显示胆囊增大，囊壁增厚。
2.次要检查
(1)血常规及生化检查：白细胞计数明显升高者提示胆囊化脓或坏疽，血清氨基转移酶和血清总胆红素可能有升高。
(2)CT扫描：可获得与B超相似的效果。
3.检查注意事项本病常因伴有其他严重疾病而被掩盖，易误诊和延误治疗，当患者出现右上腹痛和腹膜刺激征，应及时行B超和CT检查明确诊断。
治疗要点
(一)治疗原则
急性非结石性胆囊炎易发生坏疽穿孔，一经诊断，在无绝对手术禁忌证的情况下，宜尽快行胆囊切除术。除非是全身情况极差，年老体弱不能耐受麻醉和再次手术者，在排除胆囊坏疽、穿孔、无腹膜炎时，可考虑行胆囊造口术和胆囊穿刺引流术，以引流胆囊内胆汁，加速胆囊排空。胆囊造口术后，应观察炎症消退情况，腹痛是否缓解，白细胞计数是否恢复正常，若异常者应行胆囊切除术。
(二)具体治疗方法1.单纯胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术是胆囊炎治疗的首选方法，也可采用传统的或小切口的胆囊切除术。
2.超声或CT引导下经皮肝胆囊穿刺引流术可减低胆囊内压力，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不适宜手术的化脓性胆囊炎患者。
3.胆囊造口术对于高危患者或局部粘连解剖不清者，可先行造口术减压引流，3个月后再行胆囊切除术。
(三)治疗注意事项
对危重的、严重创伤及长期应用肠外营养支持的患者，出现右上腹疼痛并伴有发热时应警惕本病的发生。
（第六节）慢性胆囊炎
慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复多次发作或长期存在胆囊结石的结果，致使胆囊萎缩，囊壁增厚，大多伴有胆囊结石。
主诉
患者表现为间断右上腹部绞痛，伴厌油脂食物、腹胀、嗳气。
临床特点
临床症状常不典型，大多数患者有胆绞痛的病史，而后有厌油脂饮食、腹胀、嗳气等消化不良的症状。也可有右上腹隐痛，很少有发热。体格检查可发现右上腹胆囊区有轻压痛或不适。超声发现胆囊缩小、壁厚、内存结石或充满结石，胆囊收缩功能很差，诊断常无困难。
1.主要表现间断右上腹部绞痛。
2.次要表现由于胆囊缩小、壁厚、胆囊收缩功能很差，导致厌油脂食、腹胀、嗳气等消化不良的症状。
3.误诊分析本病症状常不典型，需要与胃食管反流性疾病、消化性溃疡、胃炎、消化道肿瘤、慢性胰腺炎和右肾及输尿管疾病相鉴别。
辅助检查
1.首要检查超声检查为首选诊断方法，可显示胆囊缩小、壁厚、内存结石或充满结石。
2.次要检查CT可获得与B超相似的效果。
3.检查注意事项常需要进行胃肠造影、胃镜、上腹部CT、泌尿系静脉造影等检查，除外其他疾病。
治疗要点
1.治疗原则对临床症状明显又伴胆囊结石者，应行胆囊切除术，既可解除症状又可防止恶性变。对年迈体弱或伴有重要器官严重器质性病变者，可采用非手术治疗。
2.具体治疗方法
(1)胆囊切除术：腹腔镜或传统胆囊切除术是慢性胆囊炎治疗的常规术式。
(2)非手术治疗方式：年迈体弱或伴有重要器官严重器质性病变者，可采用非手术治疗，包括限制脂肪饮食、口服消炎利胆药物或中西医结合治疗。如消炎利胆片，每次6片，每日3次，口服。
3.治疗注意事项严格掌握手术适应证。对于伴有结石或确诊为无结石者可行手术治疗。对无症状、或腹痛可能由其他疾病引起者，应慎重手术治疗。
（第七节）急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC)是因急性胆管梗阻并继发化脓性感染所致，是胆道感染疾病中的严重类型，亦称为急性重症胆管炎(ACST)。
主诉
患者表现为上腹部疼痛，伴寒战、高热、黄疸。
病因
胆总管结石是最常见的梗阻原因，其他原因还有胆道蛔虫、胆道良性狭窄、吻合口狭窄或肿瘤等。梗阻的部位可在肝内，最多见于胆总管下端。
造成化脓性感染的致病菌几乎都是肠道细菌逆行进入胆管，革兰阴性杆菌检出率最高，其中大肠杆菌最常见，铜绿假单胞菌、变形杆菌和克雷伯杆菌次之，厌氧菌亦多见，也可混合感染。梗阻越完全，管腔内压越高，病情越重；当胆管内压高达2.94kPa(30cmH2O)时，胆汁中的细菌和毒素即可逆行进入肝窦，产生严重的脓毒血症，发生感染性休克。可见，胆道梗阻是AOSC的首发原因，而梗阻所致的胆管内高压是AOSC发展和恶化的首要原因，肠源性多菌种联合感染而产生大量细菌毒素，是引起本病严重感染症状、休克及多器官衰竭的重要原因。
临床特点
本病发病急骤，病情进展迅速。大多数患者有反复发作的胆道病史。
部分患者可能有胆道手术史。除有急性胆管炎的Charcot三联征(胆道三联征)外，还有休克、中枢神经系统受抑制的表现，称为Reynolds五联征。
1.主要表现
(1)腹痛：肝内胆管炎，左、右肝管汇合以上梗阻合并感染者，腹痛轻微；肝外胆管梗阻合并感染，临床主要表现上腹部剧烈疼痛。
(2)寒战、高热、黄疸：肝内胆管炎，一般无黄疸，以高热、寒战为主要临床表现；肝外胆管梗阻合并感染，寒战、高热和黄疸明显，是本病的典型症状。
2.次要表现胃肠道症状：患者因上腹部不适可导致恶心、呕吐等胃肠道症状。
3.误诊分析患者不具备典型症状，当体温持续在39曟以上，脉搏>
120次/分，白细胞>20暳109/L，血小板减低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。
辅助检查1.首要检查超声检查为首选诊断方法，可发现肝内、外胆管不同程度的扩张，胆总管或肝内胆管结石，胆管壁增厚，胆囊增大等。
2.次要检查(1)血常规：白细胞计数和中性粒细胞均明显增高。
(2)肝功能：血胆红素升高，尤其直接胆红素升高。碱性磷酸酶(ALP)升高，多数患者出现代谢性酸中毒。
(3)血培养：寒战时做血培养，多有细菌生长。
3.检查注意事项应根据病情选择简单、方便的检查方法。尽快明确诊断，尽早手术治疗。
治疗要点1.治疗原则立即解除胆道梗阻并引流。
2.具体治疗方法(1)紧急胆管减压引流术：手术以切开胆总管减压并引流胆管挽救生命为主要目标，力求简单有效，胆总管内结石应力争取净，尽量缩短手术时间。大多数患者当手术切开胆总管后血压就会有回升。术中冲洗肝内外胆管，吸出脓液减轻中毒症状。选择合适的T形管引流以备术后取石。胆囊造口术难以达到充分减压和引流胆管的目的，不宜采用，仅在术中难于顺利显露胆总管时方可采用胆囊造口术。对伴有肝内胆管结石合并肝胆管狭窄者，用胆道探子扩张狭窄处，冲洗肝内胆管并将引流管放置在狭窄以上的肝胆管内。术中不必强求取净结石，残余结石待术后用胆道镜取出。术中抽取胆汁做细菌培养和药物敏感度试验，对术后抗生素的选择有指导意义。
(2)经皮肝胆管引流(PTCD)：操作简单，对较高位胆管或非结石性梗阻效果较好，但引流管易脱落和被结石堵塞。
3.治疗注意事项在急性梗阻性肝胆管炎中，由于梗阻的部位较高，肝外胆管无梗阻，临床症状不典型，疼痛不严重，可无黄疸或黄疸很轻，无腹膜刺激征象，而以全身感染和肝区叩痛为主要表现。诊断时应加以注意。
（第八节）胆道蛔虫病
