（第一节）胆囊结石
胆囊结石主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混合性结石，主要在成年人、女性中多见，尤以经产妇和服用避孕药者常见，男女之比约1暶3。
主诉
患者可无不适症状，体格检查时偶然发现。当胆囊内的小结石嵌顿于胆囊颈部时，可出现持续性右上腹痛，阵发性加剧，向右肩背部放散，同时伴有恶心、呕吐。
临床特点
患者早期常无明显症状。少数单发的大块胆固醇结石，在胆囊内自由存在，不易发生嵌顿，很少产生症状。
1.主要表现右上腹部疼痛：胆囊内小结石可嵌顿于胆囊颈部，引起持续性右上腹痛，阵发加剧，向右肩背部放射。胆囊结石嵌顿不能缓解，则胆囊增大、积液，合并感染时可发展为急性化脓性胆囊炎或胆囊坏疽，引起局限性腹膜炎，出现右上腹压痛、反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激症状。
2.次要表现胃肠道症状：患者因进食后上腹部不适，可导致恶心、呕吐等胃肠道症状。
3.误诊分析患者早期常无明显症状，有时伴上腹部轻微不适，被误诊为胃病而延误治疗。
辅助检查
(一)首要检查
B超检查可发现胆囊内有强回声，常呈团状，多数小结石常呈成排或成堆的团状回声，其后方伴有声影，并随体位改变而移动，则可确诊。B超诊断胆囊结石的准确率接近100%。
(二)次要检查
1.腹部平片检查结石显示率仅10%~15%。
2.口服胆囊造影是诊断胆囊结石的基本有效方法之一，但易受胃肠功能、肝功能等影响。
(三)检查注意事项
首选B超检查，如不能确诊，应进一步行CT、MRI检查，明确诊断。
治疗要点(一)治疗原则急性结石性胆囊炎最终需采用手术治疗，应采取择期手术。手术方法首选腹腔镜胆囊切除术，其次，还有传统的开腹手术、胆囊造口术。
(二)具体治疗方法胆囊切除术是胆囊结石治疗的主要方法。随着腹腔镜技术的发展，目前胆囊切除已较少采用传统的开腹手术，而是多采用腹腔镜下(微创)完成，具有不切开腹部、不暴露腹部脏器、所受干扰少、患者术后腹部手术瘢痕小、康复较快等优点。
1.手术适应证(1)所有合并急、慢性胆囊炎。
(2)结石直径曒3cm。
(3)合并需要开腹的手术。
(4)合并胆囊其他病变，如胆囊息肉>1cm，或伴有腺肌病的胆囊结石。
(5)胆囊壁增厚。
(6)胆囊壁钙化或瓷瓶性胆囊有癌变潜在可能性。
(7)儿童胆囊结石。
(8)合并糖尿病。
(9)有心肺功能障碍。
(10)发现胆囊结石10年以上。
2.胆囊造口术对于高危患者或局部粘连解剖不清者，可先行造口术减压引流，3个月后再行胆囊切除术。
3.超声或CT引导下经皮肝胆囊穿刺引流术可减低胆囊内压力，急性期过后再择期手术。适用于病情危重又不适宜手术的化脓性胆囊炎患者。
(三)治疗注意事项少数胆囊结石患者，无临床症状，偶然在体格检查中发现胆囊结石。部分患者无急性发作，只有轻微症状，如饱胀、嗳气、消化不良等。由于胆囊结石患者随时可能发生胆绞痛、急性胆囊炎，甚至胆囊坏疽等并发症，又因为胆囊结石与胆囊癌发病密切相关，所以无症状性胆囊结石应定期随访观察，必要时行择期手术。
（第二节）肝外胆管结石
原发性胆总管结石绝大多数是以胆色素为主的混合结石，部分结石核心中有蛔虫残体。少数患者的结石是由胆囊排出坠入胆总管，其结石与胆囊结石相同，称为继发性胆总管结石。其临床表现与原发性胆总管结石相同。肝外胆管结石在我国和东南亚各国较多见。近年来，我国的原发性胆总管结石有明显减少的趋势。
主诉
患者反复出现右上腹痛，疼痛向右肩背部放射，伴有高热、寒战、恶心、呕吐和黄疸。
临床特点
原发性胆总管结石常见的症状是胆管炎，典型表现为反复发作的腹痛、高热、寒战和黄疸，称为夏柯(Charcot)三联征。
(一)主要表现
1.腹痛为胆绞痛，疼痛部位多局限在剑突下和右上腹部，呈持续性剧痛，常向右肩背部放射。这是由于结石下移嵌于胆总管下端壶腹部，引起括约肌痉挛和胆道高压所致。
2.高热、寒战是胆结石阻塞胆管合并感染时的表现。由于胆道梗阻，胆管内压力升高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内，引起菌血症或毒血症。
3.黄疸结石嵌于肝胰壶腹部不缓解，1~2日后即可出现黄疸，患者首先表现为尿色黄，接着出现巩膜和皮肤黄染伴瘙痒。部分患者结石嵌顿不严重，阻塞的胆管近侧扩张，胆结石可漂浮上移，或者小结石通过壶腹部排入十二指肠，上述症状自行缓解。这种间歇性黄疸，是肝外胆管结石的特点。如梗阻性黄疸长期未得到解决，将会导致严重的肝功能损害。
(二)次要表现
胃肠道症状：患者因上腹部不适可导致恶心、呕吐等胃肠道症状。
(三)误诊分析
肝外胆管结石出现黄疸时应与壶腹部癌鉴别，后者多不伴有腹痛，黄疸多呈进行性加深，B超和CT等检查可见胰头或壶腹部肿块影。
辅助检查(一)首要检查1.超声检查是首选的诊断方法，可见肝内外胆管扩张，胆囊增大，胆总管内见结石影像。
2.CT检查能发现胆管扩张和结石所在部位，但对不含钙的结石不能显影。
(二)次要检查如诊断困难还可行内镜逆行性胰胆管造影(ERCP)、磁共振胆胰管造影(MRCP)或内镜超声(EUS)检查。
1.应用EUS检查不受肠气或肥胖干扰，对胆总管远端结石的诊断有重要价值。
2.ERCP是有创性检查，能清楚的显示结石和部位，但可诱发急性胰腺炎、胆漏、穿孔和出血等并发症。
3.MRCP是无损伤的检查方法，尽管结石显示不一定满意，但可发现胆管梗阻的部位，有助于诊断。
(三)检查注意事项一般而言，对胆总管结石首选超声检查，辅以CT扫描，大多可明确诊断；对仍不能确诊者，可行内镜超声和ERCP、MRCP检查。
治疗要点(一)治疗原则肝外胆管结石主要采用手术治疗，治疗原则包括：栙解除胆道梗阻；栚取净结石；栛畅通引流胆道，预防结石复发；栜合理应用抗生素。
(二)具体治疗方法1.胆总管切开取石、T形管引流术适用于单纯胆总管结石，胆总管和肝总管通畅，无狭窄或其他病变者。若伴有胆囊结石和胆囊炎，可同时切除胆囊。为防止和减少结石遗留，术中可采用胆道造影、B超或胆道镜进行检查。
2.胆总管与空肠端侧Roux灢en灢Y吻合术胆总管下端严重狭窄或梗阻，无法用手术方法在局部解除梗阻者，应行胆总管与空肠端侧Roux灢en灢Y吻合术，同时切除胆囊。
3.十二指肠镜下乳头括约肌切开加取石术不受多次手术后胆管周围粘连和年老体弱等因素限制的优点。除全身状况极差者，食管、幽门、十二指肠球部狭窄，十二指肠镜无法通过者，患有严重凝血机制障碍及出血性疾病患者外，一般可采用该术式。通过十二指肠镜，找到十二指肠乳头开口，插入胆总管后注射造影剂摄片，确定胆总管结石的大小、多少、部位和胆管狭窄程度等，用高频电经专用切开刀切开部分乳头括约肌，扩大末端胆总管开口，然后用取石网篮或气囊导管取出结石，较大结石可经机械碎石网篮夹碎后取出。
4.腹腔镜下胆总管切开联合胆道镜取石术用腹腔镜下专用取石钳及在胆道镜直视下用网篮取石，困难者加用激光碎石。取石结束后放置(或不放)T形管，缝合胆管壁，放置腹腔引流管。对于胆总管探查后确认结石已取净、胆管无狭窄、胆总管无明显炎症、括约肌功能正常、胆总管下端通畅者，可考虑不置T形管，一期缝合胆管壁。其优点是不损伤胆道的正常生理解剖结构。
(三)治疗注意事项对于反复发作、术后残余结石或复发结石也应积极手术。对胆道梗阻、出现黄疸者，或合并感染者更应尽早急诊手术。因为长期存在胆管结石，即使无黄疸发生也可导致胆汁性肝硬化。如患者出现胆道感染、休克时应行急诊手术，解除患者危险性。
（第三节）肝内胆管结石
肝内胆管结石是胆管结石的一种类型，是指左右肝管汇合部以上各分支胆管内的结石。它可以单独存在，也可以与肝外胆管结石并存。肝内胆管结石几乎全部为胆色素混合结石。左侧肝内胆管结石明显多于右侧，左、右侧肝内胆管广泛存在结石者也不少见。肝内胆管结石的成因与胆道寄生虫、胆道感染、胆汁淤滞、胆管变异、胆汁引流不畅等因素有关，其中以蛔虫残骸或肝吸虫为核心的胆结石较多见。
肝内胆管结石常合并肝内胆管狭窄，以左侧肝胆管最明显，呈节段性分布，狭窄处常有胆管分支，狭窄远端胆管扩张，其内存在或充满结石；肝内胆管结石与合并胆管狭窄和扩张，两者互为因果。长期存在的胆结石，合并肝内胆管感染及胆汁淤滞，导致胆结石存在的肝段(叶)实质萎缩并与膈肌粘连，对侧肝呈代偿增大，肝门向患侧不同程度的旋转。长期肝内胆管结石刺激可发生癌变。
主诉
位于周围肝胆管的小结石，患者平时可无不适症状。结石位于栺、栻级肝胆管或整个肝内胆管充满结石者，患者诉肝区胀痛，合并感染时则有高热、寒战、轻度黄疸。
临床特点
肝内胆管结石病根据病程及病理的不同，其临床表现可以是多方面的，从早期的无明显临床症状的局限于肝内胆管某段肝管内的结石，至后期遍及肝内外胆管系统甚至并发胆汁性肝硬化、肝萎缩、肝脓肿等的晚期病例，故临床表现十分复杂。
1.主要表现在临床上，肝内胆管结石患者的症状一般不很典型，在病程的间歇期多无症状，或仅表现为右上腹部轻度不适；在急性期则可出现急性化脓性胆管炎的症状(黄疸、畏寒、发热等)。
2.次要表现如合并肝脓肿，则表现为肝区痛、高热；脓肿还可能穿破至膈下、胸腔，甚至穿破至肺，形成胆管灢气管瘘。病史长者，虽无明显黄疸，可出现胆汁性肝硬化、门静脉高压症及肝功能障碍的临床表现。
3.误诊分析肝外胆管结石出现黄疸时应与胰头癌、壶腹部癌鉴别，后者多不伴有腹痛，黄疸多呈进行性加深，B超和CT等检查可见胰头或壶腹部肿块影。
辅助检查(一)首要检查超声检查：超声诊断肝内胆管结石的准确率可达50%~70%，肝内胆管结石典型的图像是条索状回声，其后有声影，其远端胆管明显扩张，可为结石引起的胆道梗阻及并发的胆管狭窄所致。超声检查还可提示胆结石存在的部位、有无胆管扩张、有无肝萎缩，同时可提供是否合并肝硬化、脾大、门静脉高压及肝外胆管结石等信息。
(二)次要检查1.CT检查因肝内胆管结石主要是含胆红素钙的色素性结石，钙的含量较高，故在CT平片能清楚地显示，CT的诊断准确率为50%~60%。
CT扫描还能显示出肝门的位置、胆管扩张及肝脏肥大、萎缩的变化，系统地观察各个层面CT片，可以了解结石在肝内胆管分布的情况。
2.实验室检查白细胞计数明显升高，中性粒细胞比例升高。肝功能检查出现血清氨基转移酶、毭灢谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)和胆红素升高。高热时血细菌培养阳性，以大肠杆菌最多见，厌氧菌感染也较常见。
治疗要点(一)治疗原则肝内胆管结石主要采取以手术为主的综合治疗方法。肝内胆管结石的治疗难度明显高于肝外胆管结石。手术目的是尽量取净结石，解除胆道梗阻和狭窄，消除肝内感染性的病灶，从而使胆汁的排出畅通。
(二)具体治疗方法1.周围型肝内胆管结石无明显临床症状，不需手术处理。
2.肝左叶胆管结石肝外胆管不扩张也无结石，宜施肝左外叶切除术，保护并显露左外叶胆管汇合部，并经汇合部切开取出左内叶胆管结石，再修复汇合部胆管。
3.合并胆总管结石并胆管扩张者切开胆总管探查取石。术中用胆道镜取石，也可用Fogarty导管取出肝内胆管结石，放置合适口径的T形管引流。术后半月后行B超和T形管造影，判断有无残余结石。残余结石在手术6周后再用胆道镜取石。
4.合并肝门部(栺级)胆管狭窄者应显露肝门部左、右肝管，切开狭窄环，解除狭窄，取出结石，行肝门胆管空肠Roux灢en灢Y吻合术，同时切除胆囊。
5.右半肝内胆管结石合并肝萎缩而左半肝正常者也可切除萎缩的右半肝。
6.全肝内胆管充满结石，无法取净，且肝功能损害有生命危险者可施行肝移植术。
7.合并肝内胆管炎者应采用抗生素治疗，控制感染。重症感染时也应手术探查胆道，解除梗阻，取石并引流治疗。病情允许也可同时去除病灶。
(三)治疗注意事项
肝内胆管结石手术后结石残留较常见，有20%~40%。因此，后续治疗十分重要。治疗措施包括经引流管窦道胆道镜取石；激光、超声碎石；经引流管溶石，体外碎石和中西医结合治疗等。
（第四节）急性结石性胆囊炎
急性结石性胆囊炎是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症。急性结石性胆囊炎占急性胆囊炎的80%左右，其病因主要有：栙胆囊管梗阻、胆汁排出受阻，尤其小结石易于嵌顿在胆囊颈部引起梗阻；栚细菌感染。
主诉
患者表现为右上腹部持续性绞痛，疼痛常放射至右肩背部，伴高热及恶心、呕吐。
临床特点
急性胆囊炎常在进脂肪餐后或夜间发作，患者很少出现黄疸，或有轻度黄疸。如果嵌于胆囊管或Hartmann囊的结石引起胆囊炎，同时压迫胆总管，引起胆总管堵塞；或者胆结石嵌入肝总管，产生胆囊胆管瘘，引起胆管炎或黄疸，称为Mirizzi综合征。患者表现为反复发作的胆囊炎、胆管炎及梗阻性黄疸。
1.主要表现
(1)腹痛：右上腹部的剧烈绞痛或胀痛，疼痛常放射至右肩或右背部。
(2)寒战、高热、黄疸：嵌于胆囊管或Hartmann囊的结石引起胆囊炎，同时压迫胆总管，引起胆总管堵塞；或者胆结石嵌入肝总管，产生胆囊胆管瘘，引起寒战、高热和黄疸。
2.次要表现胃肠道症状：患者因上腹部不适可导致恶心、呕吐等胃肠道症状。
3.误诊分析胆囊结石可进入胆总管形成继发性胆总管结石，所以当患者出现寒战、高热及黄疸时，应明确胆总管内是否有结石。
辅助检查
1.首要检查B超检查为首选诊断方法，可显示胆囊增大，囊壁增厚，并可探及胆囊内结石影像。
2.次要检查(1)血常规及生化检查：白细胞计数明显升高者提示胆囊化脓或坏疽，血清氨基转移酶和血清总胆红素可能有升高。
(2)CT扫描：可获得与B超相似的效果。
3.检查注意事项不可忽视对胆总管的检查。
治疗要点(一)治疗原则1.急性单纯性胆囊炎栙病情有缓解趋势者，可采用禁食、解痉、输液、抗生素等方法治疗，待病情缓解后再择期手术；栚如病情无缓解者，或者已诊断为化脓性或坏疽穿孔性胆囊炎，需尽早手术治疗。特别是老年人和糖尿病患者，病情变化较快，更应注意。
