1.原发性肝癌绝大多数肝海绵状血管瘤与原发性肝癌能通过病程，有无肝炎史、肝硬化，AFP定量检查，以及影像学检查确诊。然而，当血管瘤大部发生纤维化，特别是病灶较小时，往往所有的影像都失去了其应有的特征，易误诊为肝癌。另一方面，当患者一般情况较好，HBsAg阴性、AFP阴性、肿瘤血供丰富时，肝癌(富血供型)也易误诊为肝海绵状血管瘤。
2.部分富血供的肝转移癌CT、MRI影像特征与肝血管瘤有相似之处，但其强化呈环行而非球形或结节状，且达不到主动脉强度。这些特点有助于鉴别肝海绵状血管瘤与转移癌。
辅助检查(一)首要检查1.超声检查是首选的和最常用的影像诊断，直径<3.0cm的血管瘤多呈高回声表现，回声均匀；而巨大的血管瘤则可呈高回声、低回声及混合的回声，内部亦可有低回声区、液区，回声不均匀。
2.CT动态扫描即注射对比增强剂后在同一层面作连续扫描，可见造影剂开始从肿瘤的周边向中央部渗入，最后延迟扫描照片上，肿瘤与肝实质呈等密度，造影剂呈现“快进慢出暠表现。
(二)次要检查MRI检查：当超声和CT不能够诊断清楚时，可应用MRI以明确诊断。
(三)检查注意事项1.疑诊肝血管瘤应避免诊断性穿刺检查。
2.病变小或表现不典型时，注意与原发性肝癌和肝转移癌相鉴别。
治疗要点(一)治疗原则手术切除是治疗肝血管瘤最有效的方法。但直径<5cm、无症状的血管瘤不需要治疗，可给予定期复查，3~6个月复查一次，以动态观察其变化。
(二)具体治疗方法1.肝脏海绵状血管瘤发展极为缓慢，很少有并发症发生，一般不需手术治疗，给予定期复查。
2.有压迫症状或破裂大出血的肝血管瘤，行肝血管瘤包膜外剥除、肝叶切除和肝动脉结扎，疗效满意。
3.肝海绵状血管瘤的非手术治疗。无水乙醇瘤内注射、经肝动脉导管栓塞或硬化剂治疗、微波固化治疗。这些方法均可在一定程度上使肿瘤缩小，控制血管瘤的发展，但难以治愈，而且还存在较大风险，有严重的并发症。因此，介入性治疗尚有待更多的研究和改进。
(三)治疗注意事项1.肝血管瘤的手术指征存在争议，须根据每个患者的自身情况，肿瘤的大小和位置，有无明显的临床症状等，做出手术或非手术治疗的决策。
2.女性患者的肝海绵状血管瘤切除后应避免使用口服避孕药。有报道，使用避孕药易致肿瘤复发。妊娠期可促使肝血管瘤迅速增大，所以育龄期妇女宜积极手术治疗。
（第六节）原发性肝癌
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，高发于东南沿海地区，我国肝癌患者的中位年龄为40~50岁，男性多于女性。目前认为原发性肝癌的发生与肝硬化、病毒性肝炎、黄曲霉毒素等化学致癌物质有关。
原发性肝癌大体型态可分为三型：结节型、巨块型和弥漫型。从病理组织来看，原发性肝癌也可分为三类：肝细胞型、胆管细胞型和两者同时出现的混合型。90%为肝细胞癌，6%~7%为肝胆管癌，混合型及其他来源于上皮组织的肝癌极为罕见。
主诉
患者肝区疼痛最多见，其次是乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等全身和消化道症状，部分患者可有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状及触及上腹部包块。当出现黄疸、腹水、上消化道出血、癌肿破裂出血多为晚期表现。
临床特点
原发性肝癌的临床表现多种多样，从无任何症状与体征的亚临床期，到有典型症状与体征的中期(进展期)，一直到出现恶病质及并发症的晚期，涉及到许多症状与体征。
(一)主要表现
1.肝区疼痛最常见，主要由于迅速增大的肿块使肝包膜紧张膨胀所致。多表现为持续性隐痛，可向肩背部放射。当肿瘤破裂出血，可表现为右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现。
2.肝脏体征进行性肝大、肝癌肿块、肝区血管杂音、肿瘤所致腹水、肝癌侵入胆道导致梗阻性黄疸等。
3.肝硬化的表现黄疸、腹水、脾大、下肢水肿、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张等。
4.全身和消化道症状多表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀、恶心、呕吐、腹泻等症状。
5.肝癌并发症通常出现在病程晚期，它是导致或促使患者死亡的重要原因。常见的并发症有肝癌结节破裂、上消化道出血、肝性脑病、继发感染、血性胸腹水及肝肾综合征。
6.其他少数患者有发热、出血倾向等。
(二)次要表现1.癌旁综合征低血糖症、高钙血症、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症、高胆固醇症和血小板增多症等。
2.发生肺、骨、脑等处转移可产生相应症状。
(三)误诊分析肝癌临床表现多种多样，没有特异性，临床上常误诊为其他消化系统疾病或其他肝脏疾病，延误了肝癌的早期诊治。
1.对以消化道症状就诊的患者未进行详细询问病史，未做相关的检查，缺乏对相关疾病的系统分析，常误诊为慢性胃炎、胃溃疡等，仅给予单纯对症治疗。
2.对以寒战、发热就诊的患者超声、CT提示占位性病变，易误诊为肝脓肿。原发性肝癌患者一般有肝炎、肝硬化病史，甲胎蛋白多升高。
3.AFP阴性肝占位病变性质多样，易误诊，术前诊断应慎重。仔细分析病情可明显降低误诊率。需与肝癌鉴别的疾病包括继发性肝癌、肝血管瘤、肝肉瘤、肝腺瘤、肝局灶性增生等。
4.肝硬化结节与肝癌的鉴别有时较困难，两者都可有甲胎蛋白的升高，可定期复查甲胎蛋白及肝胆B超，尚可检测AFP异质体进行鉴别。
辅助检查(一)首要检查1.甲胎蛋白测定是诊断原发性肝癌常用的方法。特别对于肝炎、肝硬化患者，AFP检测更有意义。AFP>400mg/ml持续1个月则可确诊。
AFP>200mg/ml应严密随诊。肝癌患者中有30%~40%AFP为阴性，需辅以其他检查综合分析判断。
2.B超检查可明确病灶的大小、形态和位置，对正常于内管道结构的压迫及是否有瘤栓存在。实性暗区和靶环征是特征性图像。诊断准确率85%。彩超可观测病灶血液动力变化，有利于与肝血管瘤的鉴别。
3.CT检查表现为低密度，CT值低于正常6~20Hu，增强扫描呈影剂滞留期延长。对不足1cm小病灶的发现和肝邻近脏器的观察，CT优于B超。
4.磁共振成像(MRI)检查是一种非侵入性、无放射性损害的检查方法。一般认为MRI的特异性高于CT，对良恶性肝内占位尤其与血管瘤的鉴别可能优于CT。通常原发性肝癌结节在T1加权像表现为低信号区，T2加权像则为高信号区，有包膜者T2加权像示病灶周围有一低信号强度环，血管瘤、转移性肝癌则无此包膜。
(二)次要检查1.肝动脉造影属侵入性检查，很少单纯用于诊断。可显示直径1cm左右的微小肝癌。主要表现为肿瘤血管、肿瘤染色、动静脉瘘和肝内血管移位等，是一种较好的早期定位诊断方法，亦有一定的定性诊断价值。常与化疗栓塞配合进行肝癌的治疗。
2.肝脏穿刺活组织检查超声波引导下细针穿刺获得病理组织，进行细胞学诊断。
(三)检查注意事项1.需动态监测甲胎蛋白已明确诊断及判断治疗效果。
2.增强CT可以清楚显示病变部位与肝内、外重要结构的关系，对选择治疗方案提供依据。
3.肝动脉造影常常难以鉴别原发性和继发性肝癌，不易发现少血管型肝癌和肝左叶肿瘤。随着非侵入性影像学检查的发展，其在肝癌诊断方面的应用有所减少。但对肝内占位良恶性性质难以确定者，仍可考虑行肝动脉造影。
治疗要点(一)治疗原则原发性肝癌采用以手术为主的综合治疗。
(二)具体治疗方法1.手术切除是目前治疗肝癌最有效的方法。
(1)适应证：肝功能无显着异常，肝硬化不严重，病变局限，一般情况尚好，无重要器官严重病变。
(2)禁忌证：黄疸、腹水，明显低蛋白血症和肝门静脉或肝静脉内癌栓的晚期肝癌患者。
(3)手术方式：局限于一叶，瘤体直径<5cm，行超越癌边缘2cm，非规则的肝切除与解剖性肝切除，可获得同样的治疗效果。伴有肝硬化时，应避免肝三叶的广泛切除术。全肝切除原位肝移植术不能提高生存率。非手术综合治疗后再行二期切除或部分切除，可以获得姑息性效果。
2.肝动脉插管局部化疗和栓塞术目前多采用单次插管介入性治疗方法。
(1)适应证及禁忌证：癌灶巨大或弥散不能切除；或术后复的肝癌，肝功能尚可，为最佳适应证，或作为可切除肝癌的术后辅助治疗。对不可切除的肝癌先行局部化疗及栓塞术，肿瘤缩小后再争取二期手术切除。亦可用于肝癌破裂出血的患者。严重黄疸、腹水和肝功能严重不良应视为禁忌证。
(2)插管方法：经股动脉，选择性肝动脉内置管。
(3)联合用药：顺铂(80mg/m2)、多柔比星(50mg/m2)、丝裂霉素(10mg/m2)、替加氟(500mg/m2)等。
(4)栓塞剂：采用碘油或明胶海绵并可携带抗癌药物，或用药微球作栓塞剂。
(5)局部效应：治疗后肿瘤可萎缩(50%~70%)。癌细胞坏死，癌灶有假包膜形成，瘤体或变为可切除，术后患者可有全身性反应，伴有低热，肝区隐痛和肝功能轻度异常，一周内均可恢复。
3.放射治疗适用于不宜切除、肝功能尚好的病例。有一定姑息疗效，或结合化疗提高疗效，对无转移的局限性肿瘤也有根治的可能。亦可作为转移灶的对症治疗。
4.微波、射频、冷冻及乙醇注射治疗这些方法适用于肿瘤较小而又不宜手术切除者。在超声引导下进行，优点是安全、简便、创伤小。
5.生物学治疗主要是免疫治疗。方法很多，疗效均不确定，可作为综合治疗中的一种辅助疗法。
(三)治疗注意事项1.肝癌术后是否给予预防性介入治疗，存在争议。
2.目前手术是公认的治疗肝癌最有效的方法，要积极争取手术机会，可以和其他治疗方法配合应用。
3.肝癌的治疗要遵循适应患者病情的个体化治疗原则。
4.各种治疗方法要严格掌握适应证，综合应用以上治疗方法可以取得更好的疗效。
5.肝癌患者治疗后要坚持随访，定期行AFP检测及超声检查，以早期发现复发转移病灶。
