（第一节）脾破裂
脾是腹部内脏最容易受损的器官，在腹部闭合性损伤中，脾破裂占20%~40%，在腹部开放性损伤中，脾破裂约占10%。按病理解剖脾破裂可分为中央型破裂(破在脾实质深部)、被膜下破裂(破在脾实质周边部分)和真性破裂(破损累及被膜)三种。
主诉
患者受伤后左上腹痛，继而全腹痛。严重者出现休克。
临床特点
1.主要表现腹痛，呈持续性，一般并不很剧烈，中央型破裂与被膜下破裂因被膜完整，临床上并无明显内出血征象而不易发现，导致延误诊断。
临床所见脾破裂，约85%是真性破裂，患者出血量很大，可迅速出现休克，甚至未及时抢救已致死亡。
2.次要表现反跳痛、肌紧张脾破裂后腹腔出血可出现腹膜刺激征，但并不剧烈。
3.误诊分析中央型和被膜下破裂出血因被膜完整没有流入腹腔而导致腹痛不剧烈，容易发展为延迟性脾破裂。而一部分脾破裂后因为血液流动到盆腹腔引起相应部位的疼痛，而误诊为其他脏器病变。
辅助检查
1.首要检查
(1)诊断性腹腔穿刺术：可抽出不凝血。
(2)B超、CT检查：根据脏器的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况有助于肝破裂的诊断。
2.次要检查选择性血管造影，当上述检查均不能确定诊断时，选择性血管造影可有助于诊断，可见动脉像的造影剂外漏、实质像的血管缺如及静脉像的早期充盈。
3.检查注意事项辅助检查没有发现脾破裂时不能完全排除脾破裂，应该严密观察病情，根据病情发展必要时可重复检查动态观察。
治疗要点
(一)治疗原则
无休克或容易纠正的一过性休克，影像学检查证实脾破裂比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学变化的条件下行非手术治疗。观察中如发现继续出血或发现有其他脏器损伤，应立即中转手术。不符合非手术治疗条件的患者，应尽快剖腹探查。
(二)具体治疗方法1.对于生命体征稳定；腹膜刺激症状轻，且经治疗后好转；血红蛋白在100g/L以上，红细胞计数波动范围不大；腹腔穿刺抽出血液不多，临床症状仅限在左上腹部和左上腹钝性损伤者；无腹腔内其他器官损伤时可以采取绝对卧床、禁食、输液、输血、止血、应用抗生素等保守治疗的方法，同时严密观察病情，如有加重，及时手术。
2.对于全脾破裂、脾组织碎裂；脾蒂离断，脾组织血供完全中断；有威胁生命的合并损伤；保留脾脏手术失败者应当剖腹后迅速清除腹腔内血凝块，术者左手指持夹脾蒂，右手将脾脏托出切口外，切断脾蒂血管，切除脾脏。
3.对于表浅裂伤的脾脏裂口，可采取应用黏合剂如生物蛋白胶的方法，配合明胶海绵等将伤口一次或分次黏合，达到止血的目的。
4.对于脾上、下极和半脾、大部分脾脏粉碎性损伤，只能保留一部分脾脏者可采取脾段、半脾和脾次全切除术。
5.对于浅表裂伤或局限性深部裂伤可采取脾修补术。
(三)治疗注意事项
诊断一旦明确，就应该完善各种术前检查，在保守治疗或术前检查中严密观察生命体征和腹部体征，从而根据情况采取必要的紧急手术治疗。手术治疗的目的是确切止血，术者应根据术者和患者的实际情况选择术式，但无论哪种手术方式，都应该保证关腹前不再出血，即使采取全脾切除也不为过。
（第二节）肝破裂
肝破裂在各种腹部损伤中占15%~20%，右肝破裂较左肝多见。
主诉
患者受伤后左上腹痛，继而全腹痛。严重者出现休克。
临床特点
1.主要表现腹痛：呈持续性，一般并不剧烈，中央型破裂与被膜下破裂因被膜完整，临床上并无明显内出血征象，不易发现而延误诊断。真性破裂，患者出血量较大，可迅速出现休克。
2.次要表现
(1)反跳痛、肌紧张：肝破裂后腹腔出血可出现腹膜刺激征，并不剧烈。
但因肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故有时腹痛和腹膜刺激征较脾破裂者更为明显。
(2)呕血或黑便：肝破裂后，血液有时可通过胆管进入十二指肠而出现黑便或呕血。在诊断中应予注意。
3.误诊分析导致误诊的原因有主诉不清、受伤部位不明确、同时合并其他脏器损伤和腹腔内有大量积血等。
辅助检查
1.首要检查
(1)诊断性腹腔穿刺术：可抽出不凝血。
(2)B超、CT检查：根据脏器的形状和大小提示损伤的有无、部位和程度，以及周围积血、积液情况有助于肝破裂的诊断。
2.次要检查选择性血管造影：当上述检查均不能确定诊断时，选择性血管造影可有很大帮助，可见动脉像的造影剂外漏、实质像的血管缺如及静脉像的早期充盈。
3.检查注意事项对于肝脏破裂的辅助检查受各种因素的影响不可能做出完全正确的诊断，尤其是腹腔内大量积血或腹腔内肠管胀气的干扰等因素，而且患者的生命体征也是决定辅助检查方式的制约因素。因此，应根据实际情况采取相应的检查方式，必要时可开腹探查。
治疗要点1.治疗原则血流动力学指标稳定或经补充血容量后保持稳定的患者，可在严密观察下进行非手术治疗；生命体征经补充血容量后仍不稳定或需大量输血才能维持血压者，应尽早行剖腹手术。手术基本要求是彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏和建立通畅的引流。
2.具体治疗方法(1)首先积极抢救失血性休克，给予快速输血、补液、止痛、吸氧等抗休克治疗。
(2)对于裂口不深、出血不多、创缘比较整齐的病例，在清创后可将裂口直接予以缝合，可将明胶海绵或大网膜等填入裂口，避免形成死腔。
(3)对裂口内有不易控制的动脉性出血，可考虑结扎肝固有动脉或其分支，但结扎前应先试行阻断该动脉血供，观察止血效果，以避免盲目结扎而达不到止血目的。
(4)对有大块肝组织破损，特别是粉碎性肝破裂，或肝组织挫伤严重的患者，可将损伤的肝组织整块切除或进行肝叶切除术。
(5)对于裂口较深或肝组织已有大块缺损，而止血不满意，又无条件进行较大手术的患者，有时可在用大网膜、明胶海绵、氧化纤维或止血粉填入裂口之后，用长而宽的纱条顺序填入裂口，以达到压迫止血的目的。纱条尾端自腹壁切口或另作腹壁戳孔引出，作为引流，术后加强抗生素治疗，以防止感染，手术后第5日起每天抽出一段纱条，7~10日取完。本法应尽量避免采用。
(6)肝损伤累及肝静脉主干或肝后段下腔静脉破裂时，可直接修补静脉破裂口，亦可建立暂时性静脉血液转流，减少术野的出血量，从而尽快缝合破口。
(7)手术时如发现肝脏损伤属被膜下破裂，应将被膜切开，进行清创，并彻底止血和结扎断裂的胆管。
3.治疗注意事项治疗过程中要注意探查要全面仔细，尤其是患者存在多处损伤，处于休克状态时更应该等到血压稳定后再次认真检查腹腔脏器和肝脏的各个部位。如需手术切除，要注意尽可能多的保留肝脏组织。
（第三节）胰腺损伤
胰腺损伤占腹部损伤的1%~2%，常发生于胰颈、胰体部。常并发胰液漏或胰瘘。胰腺损伤的病死率高达20%左右。
主诉
患者受伤后出现明显的上腹部疼痛，继而出现明显的全腹痛。
临床特点
1.主要表现
(1)上腹部明显压痛和肌紧张：胰腺破损或断裂后，胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹部明显压痛和肌紧张。
(2)腹膜刺激征：外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，很快出现弥漫性腹膜炎，表现为腹部压痛、腹肌紧张及反跳痛，严重的出现板状腹。幼儿、老人和极度虚弱的患者腹肌紧张不明显，易被忽略。
2.次要表现
(1)肩部疼痛：胰液刺激膈肌可出现肩部疼痛。
(2)胰腺假性囊肿：部分患者渗液被局限在网膜囊内，可形成胰腺假性囊肿。
3.误诊分析部分患者单纯胰腺钝性伤，临床表现不明显，往往容易延误诊断。部分病例渗液被局限在网膜囊内，直至形成胰腺假性囊肿才被发现。
辅助检查
1.首要检查
(1)腹腔穿刺或灌洗术：一般在损伤后短期内，腹腔液体较少，穿刺往往阴性，待主胰管断裂时，可得到阳性结果。腹腔液测淀粉酶对诊断有一定价值。
(2)腹部X线平片：可显示腹膜后肿块，十二指肠襻增宽，以及胃和横结肠异常移位。
(3)剖腹探查术：最简单的早期诊断方法。
2.次要检查(1)血清淀粉酶：在胰腺损伤患者中，约半数有血清淀粉酶水平升高，但其升高程度与胰腺损伤的严重性并不一致，20%胰腺横断伤患者的血清淀粉酶值正常，可见血清淀粉酶测定的敏感性不高。
(2)B超检查：可发现胰腺回声不均和周围积血、积液。
(3)CT检查：诊断不明而病情稳定者可作CT检查，显示胰腺轮廓是否整齐及周围有无积血、积液。
3.检查注意事项对于胰腺损伤尤其是较小的损伤，各种检查很难及时准确发现，因此，不能依靠各种检查结果，而应根据临床表现和辅助检查相结合作出正确的判断。
治疗要点1.治疗原则彻底止血，处理合并的脏器损伤，切除失活的胰腺组织和充分引流。
2.具体治疗方法(1)充分暴露胰腺后，发现胰仅有挫伤，而无裂伤，包膜完整者，可予损伤局部放置引流。
(2)胰腺实质部分破裂应仔细检查，主胰管完整者可用丝线做褥式缝合。
(3)胰颈、体、尾部的严重挫伤或横断伤，宜作胰腺近端缝合、远端切除术。
(4)胰腺头部严重挫裂或断裂，可结扎头端主胰管、缝闭头端腺体断端处，并行胰腺远端与空肠Roux灢en灢Y吻合。
(5)胰头损伤合并十二指肠破裂者，可施行十二指肠憩室化手术。只有在胰头严重毁损，确实无法修复时，才施行胰头十二指肠切除。
(6)各类胰腺手术之后，腹腔内均应留置引流物。
(7)如并发胰瘘，应保证引流通畅。生长抑素八肽及生长抑素十四肽可用于预防和治疗外伤性胰瘘。
3.治疗注意事项胰腺解剖位置特别，在探查时发现腹腔内有血液或棕色液体，未发现血液来源；网膜或肠系膜有脂肪坏死灶；横结肠挫伤，横结肠系膜或肠系膜根部血肿；腹膜后血肿，十二指肠旁血肿或胆汁染色等情况时均应切开胃结肠韧带十二指肠外侧腹膜，游离胰头及十二指肠，全面探查胰腺。
（第四节）胃和十二指肠损伤
腹部闭合性损伤时胃很少受累，只有胃膨胀时偶可发生。上腹或下胸部的穿透伤常导致胃损伤。十二指肠大部分位于腹膜后，损伤的发病率很低，占整个腹部创伤的3.7%~5%。较多见于十二指肠二、三部。
主诉
损伤未累及胃壁全层，患者可无明显症状；若全层破裂，立即出现剧烈腹痛及腹膜刺激征，可呕吐血性物。
临床特点
1.主要表现
(1)剧烈腹痛及腹膜刺激征。
(2)肝浊音界消失。
2.次要表现
(1)恶心、呕吐。
(2)右上腹或腰部持续性疼痛进行性加重，并向右肩或右睾丸放射，患者可有发热、面色苍白、皮肤湿冷、脉速、呼吸急促、低血压等。
3.误诊分析小的穿孔或空腹穿孔因为大网膜的阻塞使症状较轻，或十二指肠第二、三段位置固定于腹膜后，穿孔或破裂后消化液局限，症状较轻而不易诊断，导致误诊。
辅助检查
1.首要检查
(1)腹腔穿刺和灌洗：若抽出肠液、胆汁性液体，表明有脏器损伤。
(2)X线检查：腹部X线平片如发现右膈下或右肾周围有空气积聚、腰大肌阴影消失或模糊、脊柱侧凸，则有助于诊断。口服水溶性造影剂后拍片，如造影剂外渗则可确诊。
2.次要检查
(1)胃管持续吸引可见血性液体，亦可经胃管注入水溶性造影剂，如泛影葡胺可见造影剂外漏明确诊断。
(2)腹部CT：可见膈下游离气体，以及局部腹腔积液、积气，对于损伤的大致部位可以提供参考。
3.检查注意事项检查的目的是明确诊断，故在检查过程中尽可能采取减轻患者痛苦的检查方式。禁忌用口服钡剂检查。
治疗要点(一)治疗原则全身抗休克和及时得当的手术处理是治疗的关键。
