(6）术后处理：GH瘤术后GH、IGF1水平持续升高的GH瘤患者应给予奥曲肽或多巴胺受体激动剂辅助治疗；对药物治疗效果不佳者可考虑辅以放射治疗；ACTH瘤、TSH瘤及无功能大腺瘤手术效果欠佳者也可辅以放射治疗。ACTH瘤尚有一种药物辅助治疗方法，即予酮康唑或其他肾上腺皮质类固醇合成酶抑制剂来抑制皮质醇的过度生成而达到缓解临床症状的目的。
2.药物治疗按腺垂体功能情况治疗上可分为两组。除PRL瘤的药物治疗效果得到临床明确肯定外，其他垂体腺瘤的药物治疗效果尚需进一步在临床工作中观察。在众多治疗垂体肿瘤的药物中疗效得到明确肯定的有如下几种。
(1）溴隐亭：是一种人工合成的麦角生物碱的衍生物，为多巴胺受体激动剂，可加强多巴胺兴奋泌乳素释放抑制因子(PIF）作用，能有效抑制泌乳素(PRL）的分泌。
曪溴隐亭不但可降低PRL水平，并且可缩小肿瘤，使患者头痛减轻，视野缺损改善。溴隐亭虽能刺激正常垂体释放生长激素，但能抑制肢端肥大症中生长激素细胞分泌生长激素，可用以治疗，但剂量较大，为7.5~60mg/d。
曪女性患者服药2周后泌乳可减少，服药约2个月后可恢复正常月经，并且可以排卵和受孕。男性患者服药3个月后血睾酮浓度增加，1年内恢复正常，精子数目增多。
曪溴隐亭的缺点为停药后肿瘤易复发。其不良反应较轻，有恶心、呕吐、乏力、直立性低血压等。只要患者对其不过敏，并能耐受，任何PRL瘤患者均适合使用，其他原因引起的高PRL血症同样可以使用。
(2）赛庚啶：此药为血清素受体抑制剂，对库欣病及Nelson病有效。
一般用量为24~32mg，有嗜睡、多食等不良反应。
(3）生长抑素类似物：奥曲肽皮下注射后血浆半衰期为120分钟，每日3次，皮下注射，使血GH浓度明显下降，可治疗GH瘤，约可使2/3以上的肢端肥大症患者的GH水平恢复正常，20%~50%的患者肿瘤缩小，同时对TSH腺瘤和LH/FSH瘤亦有治疗作用。该药不良反应较小，可出现注射部位疼痛，腹部痉挛性疼痛，胆石症和暂时性腹泻。新型的长效生长抑素类似物可每月注射1次。
3.放射治疗可分为外照射和内照射。外照射是国内常用的方法。
近年来高能射线发展，已经取代了常规X线常规治疗。内照射有放射性核素90Y、198Au。
(1）放射治疗指征：栙诊断肯定而尚无手术指征者；栚手术后辅助治疗；栛手术后复发，肿瘤不大、暂不宜再行手术者；栜单纯放射治疗后复发病例，相隔至少一年后再放疗。
(2）外照射：
曪高能射线治疗：国内外一般采用60Co或加速器6MVX外照射方法治疗垂体瘤。对小的肿瘤采用三野照射即两颞侧野加一前额野，大的肿瘤偶尔可用二颞侧对穿照射。照射野大小应略微大于肿瘤，保护邻近正常组织和眼球。一般照射野为5cm暳5cm，较大肿瘤可适当放大。每周5次，每次200cGy，总剂量为45~55Gy，4.5~5.5周完成。儿童照射总剂量40~45Gy，4~5周。
曪重粒子放射治疗：目前国外应用回旋加速器开展的粒子治疗有毩粒子束、质子束、负毵介子、快中子等。优点为发射出的照射剂量在射程过程中近于相同，而在达到末端时照射剂量明显增高。为此垂体可接受较多的照射剂量而射程经过之处的脑组织所受照射量较小，垂体后的组织则不受影响，有效率较高、可达90%左右。重离子放射治疗常用的有毩粒子束和质子束。栙毩粒子束照射：总剂量为35~80Gy，分4次照射，5日内完成；栚质子束照射：总剂量35~100Gy，分12次照射，2周左右完成。
曪立体定向放射神经外科治疗(毭刀）：手术时先安装定位架行CT或MRI扫描，计算出靶点坐标，通过调整活动手术床为止，使靶点与射线聚焦点吻合，继而实现照射治疗。通常照射剂量为20~50Gy，照射时间为10~20分钟，有效率可达80%~90%。
(3）内照射：即通过开颅手术(额路）或经鼻腔穿过蝶窦途径将放射性物质植入蝶鞍当中进行放射。可使垂体所接受的照射剂量大为增加，而对垂体周围组织结构的破坏减少，但剂量不易掌握。
曪198Au：半衰期为2.7日，可同时发放球射线(占95%）及毭射线(占5%），由于毭射线的射程较长，故对周围组织影响亦大。因此剂量应限制在150~200Gy。
曪90Y：半衰期为62小时，发放单一的高能量球射线，射程短，照射的部位局限，故对垂体周围的组织神经等组织无损害，符合临床需要。治疗剂量为相当于50~100Gy。
(4）放疗的并发症：放疗并发症除垂体功能减退外，其余并不多见，这些并发症包括视交叉和(或）视神经及其他脑神经损害的表现(失明或眼肌麻痹）、大脑缺血、癫痫发作，以及垂体或脑部恶变。
(三）治疗注意事项因多次放疗可引起脑部并发症，故累积剂量最好不超过100Gy。放疗引起垂体功能减退的并发症最多见，术后辅以放疗者垂体功能减退症出现的可能性更大，垂体功能减退症在放疗以后很长一段时间内仍可发生，因此应定期检测放疗后患者的垂体内分泌功能状态，以便及时给予相应激素替代治疗。
（第七节）垂体功能减退症
垂体和下丘脑的多种病损可累及垂体的内分泌功能，当垂体的全部或绝大部分被毁坏后，可产生一系列的内分泌腺功能减退的表现，主要累及的腺体为性腺、甲状腺及肾上腺皮质，临床上称为腺垂体功能减退症。亦称希恩综合征。本病多见于女性，与产后出血所致垂体缺血性坏死有关。多发生于成年人(如儿童期发病即为垂体性矮小征），发病年龄以20~40岁最多见。
主诉
患者畏寒、乏力、乳晕色素减退，阴毛、腋毛脱落，生殖器萎缩，性腺功能减退，饥饿时易有晕厥倾向。
临床特点
(一）主要表现1.与病因有关的临床表现(1）产后垂体坏死的病例有分娩时因难产而大出血昏厥、休克病史，或在分娩时并发感染。患者在产后极度虚弱，乳房不胀，无乳汁分泌。可有低血糖症状，脉细速，尿少。血中尿素氮可升高，可并发肺炎等感染。产后全身情况一直不能恢复，月经不再来潮，逐渐出现性功能减退及甲状腺、肾上腺皮质功能减退的症状。
(2）垂体肿瘤引起者，可有头痛、视力障碍，有时可出现颅内压增高综合征。病变累及下丘脑时可出现下列症状：栙神经性厌食或多食，或两者交替出现；栚饮水增多(由于尿崩症或神经性饮水），也可呈口渴感减退会无渴感(口渴中枢在下丘脑前部靠近视上核处）；栛往往白天嗜睡，夜间失眠；栜原因不明的发热或低体温；栞性欲减退或亢进；栟括约肌功能障碍；(便秘）
栠精神变态；栢间脑性癫痫、抽搐；栣多汗或无汗；栤手足发绀(因血管舒缩神经障碍）；枮爜爧心动过速、心律不齐或冠状动脉血供不足(亦为血管舒缩神经障碍）；枮爜爩活动能力低下，不想活动。
2.腺垂体功能减退的表现腺垂体功能减退的严重度与垂体被毁的程度有关。腺垂体对多种激素分泌不足的现象大多逐渐出现，一般先出现泌乳素、促性腺激素、生长激素不足的症状，继而促甲状腺激素分泌不足的症状出现，最后出现促肾上腺皮质激素不足的症状，有时肾上腺皮质功能不足症状的出现可早于甲状腺功能减退。
(1）性腺功能减退综合征：产后无乳，乳房萎缩，闭经等。性欲减退或消失，检查时见乳晕色淡、毛发稀少。男性胡须减少，腋毛、阴毛脱落，生殖器萎缩，男性睾丸小如黄豆。女性子宫宫体缩小，阴道黏膜萎缩，可伴有阴道炎。此外有体力虚弱、易于疲乏、精神不振等虚弱征象。
(2）甲状腺功能减退综合征：临床表现常较原发性甲状腺功能减退症轻，患者常诉畏寒，趋向肥胖，皮肤干燥而粗糙，较苍白，少光泽、少弹性、少汗等，出现典型的黏液性水肿者较少，可有纳差、便秘、精神抑郁、表情淡漠、记忆力减退、行动迟缓等。有时精神失常而有幻觉、妄想、木僵，甚至躁狂，或发生精神分裂症等。心电图示心率缓慢，低电压，心肌损害，可有T波平坦或倒置。
(3）肾上腺皮质功能减退综合征：早期或轻症患者的症状往往不明显.
较常见者为极度疲乏，体力虚弱，有时厌食或恶心、呕吐，以至体重大减。患者的机体免疫力、防御和监护功能较差，故易发生感染。严重病例，有时有发作性低血糖综合征，对胰岛素非常敏感。因促肾上腺皮质激素分泌的减少而呈现皮肤色泽变浅、面容苍白及乳晕变淡，与原发性肾上腺皮质功能减退症中黑色素沉着不同。
(4）生长激素不足：在腺垂体功能减退症中最易出现，儿童期表现为生长停滞，成年人仅表现为肌肉无力、肌萎缩，易疲劳、纳差、头晕，可有直立性低血压、动脉粥样硬化、骨质疏松等非特异性的临床表现，常被忽视。
(二）次要表现垂体危象：患者如未获得及时诊断和治疗，发展至后期，在垂体功能减退的基础上，各种应激如感染、败血症、腹泻、呕吐、失水、饥饿、寒冷、急性心肌梗死、手术、外伤、麻醉及镇静药、催眠药等均可诱发垂体危象。可有高热、循环衰竭、休克、恶心、呕吐、头痛、意识障碍、谵妄、抽搐、昏迷等症状。
(三）误诊分析本病临床表现没有特异性，其他影响垂体功能的疾病容易混淆本病的诊断，造成误诊。了解几种常见疾病的临床特点，可避免误诊。
1.神经性畏食神经性畏食患者有消瘦、闭经，由于神经紊乱及营养不良可影响垂体功能，出现某些类似垂体功能减退的症状。但本病多为20岁左右的女性，有精神刺激史，其消瘦程度较腺垂体功能减退为重，而腋毛、阴毛往往并不脱落，尿17酮类固醇及尿羟类固醇正常或仅稍减低。
2.原发性甲状腺功能减退症除甲状腺功能不足外，其他内分泌腺功能亦可能低下，因而可被误认为腺垂体功能减退症。原发性甲状腺功能减退症的黏液性水肿外貌更为显着，血胆固醇浓度增高更明显，心脏往往扩大。TSH兴奋试验：原发性甲状腺功能减退症TSH过度反应，腺垂体功能减退可无TSH升高反应，下丘脑性者则呈延迟反应。最具鉴别价值的是血浆中TSH测定，在原发性甲状腺功能减退中升高，而在腺垂体功能减退症中测不到。
3.慢性肾上腺皮质功能减退症有典型的皮肤、黏膜色素沉着，而性器官萎缩及甲状腺功能减退的表现不明显，对促肾上腺皮质激素不起反应，失钠现象比较严重。
4.自身免疫性多发性内分泌腺征患者有多种内分泌腺功能减退的表现，但其病因不是由于垂体功能减退，而是由于多个内分泌腺原发的功能减退。自身免疫性多发性内分泌腺征促肾上腺皮质激素及促甲状腺激素兴奋试验皆无反应。
5.慢性消耗性疾病可伴有消瘦、乏力、性功能减退、尿17酮类固醇偏低等，有严重营养不良者，甚至可伴有继发的腺垂体功能不足，在营养情况好转后可逐渐恢复。
辅助检查(一）首要检查重点测定下丘脑垂体靶器官功能来区别原发性靶腺功能减退症。
1.性腺低FSH、LH为本病的主要特征，生育年龄男、女性根据其第二性征、月经、性功能等较易明确诊断。
2.甲状腺低TT4、FT4，伴正常或略低的TSH对诊断本病引起的继发性甲状腺功能减退有价值，而低TT3、FT3无价值。
3.肾上腺皮质晨8时血浆皮质醇<82.8nmol/L说明皮质功能不良，>500nmol/L可除外功能不良，最好同时测定尿24小时17羟类固醇或游离皮质醇，大多本病患者测定结果低。如ACTH正常，必要时可行兴奋试验，本病患者ACTH分泌反应低下或缺如。
4.生长激素如伴有其他腺垂体激素不足，就没有必要做GH激发试验，单一生长激素缺乏GH的基础值难以诊断，故宜做胰岛素、精氨酸等激发试验。
(二）次要检查1.血常规本病患者常呈正常色素性贫血，少数患者为大细胞性贫血，一般在(3.0~4.0）暳1012/L之间，血细胞总数正常偏低，分类计数中淋巴细胞及嗜酸性粒细胞常可偏高。也可有再生障碍性贫血。
2.血脂无明显的高胆固醇血症。
3.血电解质无低钠血症和高钾血症。
(三）检查注意事项行血浆皮质醇及24小时尿17羟类固醇或游离皮质醇检查时，应注意尽量留取2~3次标本进行重复检测。
治疗要点(一）治疗原则本病主要是激素替代治疗，即补充周围内分泌腺激素。
(二）具体治疗方法1.激素替代治疗(1）肾上腺皮质激素：泼尼松，7.5mg/d，清晨5mg及午后2.5mg，用药后，患者的体力及精神状态改善，可避免发生低血糖及低血压，皮脂分泌及出汗较原来增多。阴毛稍生长，排尿量稍增，水负荷能力好转。如有高热、感染、手术、创伤等并发症时，可每日静脉滴注氢化可的松100~300mg，并发症过后，在数日内递减至原来维持量。无须应用潴钠激素，如去氧皮质酮。
(2）甲状腺激素：可用干甲状腺片，开始用小剂量，每日20~40mg，口服，在数周内逐渐增至60~120mg。如用左旋甲状腺素，开始每日50毺g，口服，在数周内增至每日100~200毺g。如用碘赛罗宁(三碘甲状腺原氨酸），开始每日10~20毺g，口服，在数周内增至每日50~75毺g。
应用甲状腺激素治疗后，患者畏寒减轻，精神好转，水肿消失，眉毛生长，心电图有所改善，贫血明显纠正。因单用甲状腺激素可加重肾上腺皮质功能不良，故在用甲状腺激素之前或至少同时，应合用糖皮质激素。
(3）性激素：栙男性患者，丙酸睾酮(丙酸睾丸素），每次50mg，每周2次，肌内注射；或甲睾酮(甲基睾丸素）片，每日20~30mg，口服或舌下含服。用药后可改善性功能。由于雄激素有促进蛋白质合成作用，患者用药后体力增强，营养状况好转。栚女性患者可作人工周期治疗，如己烯雌酚0.5~1mg，每晚睡前口服，连续20日，以后改为黄体酮，10~20mg/d，肌内注射，连续5日，或甲羟孕酮4~8mg/d，口服，连续5日或用尼尔雌醇。
女性患者也可用小剂量雄激素如丙酸睾酮(丙酸睾丸素）每次25mg，每周1~2次，肌内注射；或甲睾酮(甲基睾丸素）每次5~10mg，每日2~3次，口服或舌下含服，以改善性功能，增强体力。
(4）生长激素：近有报道应用生长激素(rhGH），每周0.125~0.25U/kg，肌内注射或皮下注射，1个月后可使血清IGF升高，体重增加，肌肉有力，腹部脂肪减少，伤口愈合加速。但因价格昂贵，对于肿瘤术后患者应用中的安全性尚待研究。
2.垂体危象的治疗应根据病史和体格检查，判断垂体危象的病因和类型，以加强治疗的针对性。对腺垂体功能减退性昏迷并发热，应立即进行抢救治疗。
