(3）血碱性磷酸酶(AKP）：AKP源自骨、肝和肠。其骨同工酶源于成骨细胞，其活性与成骨细胞活性密切相关。血AKP一般能反映甲状旁腺功能亢进的严重程度。
(4）血清骨钙素和血浆羟脯氨酸：血骨钙素源自成骨细胞的非胶原性蛋白，血羟脯氨酸源于分解的胶原蛋白。前者能反映成骨细胞活性，而后者与骨吸收的组织学指标密切相关，因而均能反映骨转化的程度。
(5）血PTH：全段PTH分泌后不久即分解成氨基(N）端和梭基(C）端片段，前者有生物活性而后者则无。肾衰竭时肾脏排泄端片段能力下降，故无论PTH分泌是否增加，血免疫反应性PTH总高于正常。甲状旁腺功能亢进者血中PTH水平高于低转化骨病，但不同类型肾性骨病之间血PTH水平有相当程度的交叉。测定N端片段比测定C端和中间段片段对甲状旁腺功能亢进的诊断价值更大。
(6）血1，25(OH）2D3：肾脏是合成1，25(OH）2D3的主要器官，肾衰竭时血1，25(OH）2D3水平下降，下降程度与肾衰竭程度平行。
3.骨病理非脱钙骨组织学检查包括常规染色、铝染色和四环素双标记，骨组织学参数可用计算机辅助定量。染色铝主要在矿化骨与骨样组织交界面，即矿化前沿上呈红色线条状。晚期肾衰竭骨铝染色阳性率约5%，长期透析阳性率约50%。骨铝染色阳性率在低转化骨病中约90%，混合性骨病约50%，甲状旁腺功能亢进为5%~15%，骨铝染色可用染色铝表面占总骨小梁表面的百分比来定量，骨铝含量用原子吸收光谱法测定。一般认为，骨铝染色量与骨铝含量、骨样组织量、矿化延缓时间呈正相关，与骨形成率呈负相关。骨铝含量接近或超过50毺g/g，骨铝染色才会阳性。在无症状的中度铝沉积患者，骨铝染色不是诊断早期骨病的有效方法。
(二）次要检查1.血清铝血清铝浓度是机体铝暴露水平的良好指标，但不是总铝负荷的可靠指标。祛铁敏试验，即静脉内注射后引起血铝升高，较能反映总铝负荷。治疗可能通过增加含铝磷酸盐结合剂需要量而促进肠铝吸收，促使组织贮存铝释放，从而使血铝浓度升高。肾衰竭时骨铝含量高于正常，且随血液透析时间延长而增高。低转化骨病骨铝含量一般高于甲状旁腺功能亢进，1，25(OH）2D3有阻止骨铝聚积作用，而高水平PTH能促进骨铝沉积。
2.吡啶和脱氧吡啶两者是连接骨胶原纤维的交链物，是反映骨吸收的最新指标。
(三）检查注意事项熟练掌握肾性骨病各个类型的实验室检查的特点，根据患者的临床表现和经验选择合适的检查来确诊是哪一种类型。对可能误诊的疾病行相关的排除检查，对疑难病例可以进行试验性治疗，并进行随诊。
治疗要点(一）治疗原则1.维持正常的血钙、血磷浓度，避免继续发生甲状旁腺功能亢进和转移性钙化，减少PTH的分泌，纠正1，25(OH）2D3的缺乏，其中控制血PTH水平尤为重要。
2.延缓肾性骨病的产生或发展。
3.减少铝在骨的沉积。
4.促进儿童的生长发育。
5.纠正代谢性酸中毒。
(二）具体治疗方法1.一般治疗限制蛋白和乳类食品，低磷饮食。控制血磷升高，减少磷潴留。高磷酸盐血症能抑制钙三醇合成，当肾小球滤过率(GFR）<35ml/min，常出现高磷酸盐血症，离子化钙减少，PTH刺激骨矿化。但钙三醇减少，低钙、骨矿化受影响。
2.对症治疗(1）控制高血磷：栙限制磷的摄入：可予低磷、低蛋白饮食，但控制过严有“磷耗竭暠的危险，必须定期检查血磷；栚应用磷结合剂：如氢氧化铝凝胶、碳酸钙、碳酸镁。
(2）纠正低血钙：适当补充钙剂如碳酸钙、乳酸钙、葡萄糖酸钙。一般每日给予钙元素1~2g，已有骨病者每日2~4g或更多。合用维生素D效果更佳。
(3）补充维生素D及其衍生物：维生素D及其活性衍生物1毩(OH）
D3、25毩(OH）D3、1，25(OH）2D3及大剂量维生素D2、维生素D3等。其中1，25(OH）2D3应用较多，而软骨病用25(OH）D3较好。治疗4~8周未见显效，可适当加量，但每次增加不要超过1.25mg。
(4）其他治疗：注意限制使用维生素A，以防刺激甲状旁腺。骨质稀疏者可用氟化钠治疗，每日60mg，同时给予维生素D与钙剂。尽量不用苯妥英钠、巴比妥、苯乙哌啶酮，以防干扰1，25(OH）2D3合成。及时纠正酸中毒。未发生明显骨病者可做透析。
(5）手术治疗：
曪肾移植：该法可使肾功能恢复，通过恢复体内维生素D、活性产物的生成而反馈抑制PTH，血磷、血钙恢复正常水平，缓解肾性骨病，甚至痊愈。
曪经皮乙醇注射治疗术(PEIT）：PEIT是外科治疗继发甲状旁腺功能亢进症的方法之一。PEIT的效果受最大直径>10mm腺体数目和血管密度的影响。
曪甲状旁腺切除术：对于有生化、X线及组织学证据的严重继发性甲状旁腺功能亢进并能排除有铝相关性骨病可能的患者，当内科治疗不能奏效时，通过手术切除甲状旁腺，消除PTH过度产生对骨的作用。新近有报道经皮注入无水乙醇造成甲状旁腺破坏亦可取得相似效果。
曪甲状旁腺次全切除术：该法主要用于顽固性高钙血症、PTH水平严重升高(>1pg/L）伴难以控制的瘙痒、明显的软组织钙化(尤其是心血管钙化）、纤维性骨炎而内科治疗难以控制者、缺血性软组织损伤伴溃疡及坏死者等。
(6）高转化型骨病的治疗：控制血磷，含钙的磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，为目前临床继发性甲状旁腺功能亢进症的首选治疗药物，于餐中服用，可最大程度降低血磷。临床应用最多的是碳酸钙。纠正低血钙应补充钙剂或使用活性维生素制剂D。活性维生素如骨化三醇是治疗继发性甲状旁腺功能亢进症的重要药物，钙敏感受体激动剂以快速有效降低继发性甲状旁腺亢进症患者血浆PTH水平，同时不升高血钙和血磷水平，甚至能降低钙磷乘积。维生素D类似物与骨化三醇相似的抑制甲状旁腺PTH合成与分泌的作用。
3.肾性骨病的药物具体用药选择(1）氢氧化铝：以液体效果最佳，每次5~10ml，片剂每次2~3片，每日3次，为防止低磷导致软骨病，每2个月查血磷1次，要控制饮食中磷摄入不超过2g/d，否则用药无效。要防止铝过多，沉积到脑、骨，产生难治不可逆软骨病，有人认为这与缺磷有关。为防止铝中毒，在血磷正常后可改用碳酸钙，不宜给予含镁的药物，因镁能促进PTH溶骨作用，易致迁移性钙化。
(2）碳酸钙：减少饮食中磷，正确控制血磷、AKP、PTH。单用碳酸钙有效。肾小球滤过率(GFR）10~40ml/min，补钙112~115g/d；GFR<10ml/min，补钙1~2g/d。钙剂与钙化醇合用较好，但要定期测血钙和血、腹透析液，高血磷补钙，会产生较多磷酸钙，致软组织钙化危险，因此血磷应低于1178mmol/L时补钙为宜。血磷低于0.65mmol/L易发生高血钙。
碳酸钙10~20g/24h，能结合肠道磷从粪中排出；非透析患者给3~6g/24h，能纠正酸中毒，恢复血钙；血磷很高要用氢氧化铝降血磷到2.26mmol/L，再用碳酸钙递增，氢氧化铝递减。提高血钙可降低血AKP和PTH，减少骨吸收和骨折发生，但单纯补钙不能增加骨样组织正常矿化作用，故要加用钙三醇。
(3）维生素D及其代谢产物：为防止钙磷乘积过高，要降血磷到1162mmol/L左右，加入维生素D代谢产物才较安全。
曪二氢速固醇AT10：增加肠道钙吸收，改善纤维性骨炎0.25~0.375mg/d，停药1~2周后高血钙自动纠正。
曪25OHD：开始100毺g/d，待血钙升高；维持量50毺g/d，血液透析时应用加倍量，高血钙停药1周即纠正。
曪1毩OHD3：抗痉挛药降低其活性，严重纤维性骨炎0.5~4毺g/24h有效，对血钙生物作用3~4日，但有报道会损害肾功能。
曪Cimetidine：甲状旁腺内有组胺受体，该药能阻滞组胺对甲状旁腺刺激，降低PTH水平，0.3g/d静脉注射或0.6~0.9g/d口服。不良反应为腹泻、窦性心动过速、下丘脑垂体性腺轴紊乱、中性粒细胞和降钙素分泌减少。
曪生长激素：重组人类生长激素(rhGH）、GH对生长和骨矿化疗效显着，提高肠道钙吸收，增加骨块质量，促进肾小管对磷再吸收和成骨细胞增殖，提高新骨形成和血清钙磷，降低PTH。GH直接作用于软骨内生长板细胞，引起软骨内钙化。肾病儿童正常骨发育钙三醇疗法是必要的，因此给rhGH期间应同时给予钙三醇。
(4）去铁胺：与铝相关骨软化症，用钙三醇治疗无效，高血钙是毒性反应，用去铁胺是有效的。该药是铝络合剂，能清除骨铝，减轻疼痛，骨矿化改善。
(三）治疗注意事项1.肾性骨病是慢性肾脏病及透析患者的重要并发症，治疗上应强调早期预防，在肾脏损害初期即可使用小剂量1，25(OH）2D3和口服补钙等，以防止严重甲状旁腺功能亢进及甲状旁腺增生；并针对骨病类型采取合理的综合治疗措施。
2.在应用活性维生素D制剂治疗期间，应密切监测血钙、血磷和IPTH水平，避免高钙血症、高磷血症、转移性钙化和无动力性骨病的发生。
(孔艳）
（第七节）骨质疏松症
骨质疏松症是多种原因引起的以单位体积内骨组织量减少，骨组织显微结构退化或破坏为特点，导致骨脆性增高及骨折危险性增加的一种全身性代谢性骨病变。在多数骨质疏松中，骨组织的减少主要由于骨质吸收增多所致。骨质疏松症发病多缓慢，个别较快，以骨骼疼痛、易于骨折为特征，生化检查基本正常。病理解剖可见骨皮质菲薄，骨小梁稀疏萎缩，类骨质层不厚。
主诉
患者多诉腰背痛或全身疼痛，严重者可诉身材变矮，发现驼背，多以骨折就诊，常有诉说胸闷、气短、呼气困难等表现。
临床特点
(一）主要表现1.疼痛是原发性骨质疏松症最常见的症状，以腰背痛多见，占疼痛患者中的70%~80%。疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧或坐位时疼痛减轻，直立时后伸或久立、久坐时疼痛加剧，日间疼痛轻，夜间和清晨醒来时加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽、大便用力时加重。
