高尿酸血症是由于原发性或继发性嘌呤核苷酸代谢障碍所致的血尿酸增高，其患病率为2%~18%。痛风是由于嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄障碍所致的一组临床综合征，临床上以高尿酸血症为主要特征，表现为反复发作的关节炎、痛风石形成和关节畸形，严重者可导致骨关节病变和关节活动障碍与畸形，累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸性肾石病。男女之比约为20暶1，各年龄组均可发病，但以40~50岁最多见。
主诉
患者主要表现为关节红、肿、热、痛、活动障碍及痛风石。
诊断
根据不同的临床表现，可将痛风分为无症状期、急性关节炎期、间歇期、慢性关节炎期四个阶段。
(一)临床表现
急性痛风性关节炎起病急骤，常于午夜、凌晨发病，关节明显红肿热痛、剧痛难忍，有压痛。疼痛高峰为24~48小时，持续数日或数周可自行缓解，间歇期完全恢复正常。60%~70%首发于第一跖趾关节，在以后的病程中，90%患者该部位受累。其次为跗跖、踝、膝、指、腕、肘等关节，可有关节积液。
(二)辅助检查
1.血尿酸测定血尿酸升高是痛风患者重要的临床生化特点。通常采用尿酸酶法进行测定，男性正常值上限为416mol/L左右，绝经期前女性较男性低约59.4mol/L。
2.尿尿酸测定与饮食的结构有密切关系，正常人低嘌呤饮食5日后，24小时尿尿酸排泄量小于3.57mmol(600mg)。若血尿酸明显升高，而24小时尿尿酸小于3.57mmol(600mg)，提示肾脏尿酸排泄减少，占90%；大于5.95mmol(1000mg)，常提示体内尿酸生成过多，占10%。
治疗要点
1.一般治疗包括低嘌呤、低脂肪饮食，多饮水，坚持适当体育活动，防止超重、肥胖，戒烟、戒酒、定期健康检查等。
2.无症状期高尿酸血症的治疗一般认为不必药物治疗，但应适当进行生活方式的调整，以降低血尿酸水平。对经饮食控制血尿酸浓度仍超过475mol/L或有明显家族史者，应考虑药物治疗。
3.急性痛风性关节炎的治疗
(1)秋水仙碱：首剂0.5~1.0mg，口服，以后每小时0.5mg，直至疼痛缓解，或出现胃肠道反应不能耐受，24小时总量不超过7mg。
(2)非甾体类抗炎药：吲哚美辛(消炎痛)能迅速控制大多数患者的急性发作，一般在用药后4小时内开始生效，开始剂量为25~50mg，每8小时1次，口服，疼痛缓解后改为25mg，每日2~3次，直至完全缓解。其他的非甾体类抗炎药，如布洛芬、萘普生、保泰松、氯芬那酸等也可使用。
(3)糖皮质激素：可用泼尼松10mg，每日3~4次，口服，症状缓解后逐渐减量停药。
4.间歇期及慢性期的治疗降低血尿酸药物为本期治疗的主要用药，以控制高尿酸血症，治疗目标为血尿酸水平维持在360mol/L以下。
(1)抑制尿酸合成药物：别嘌醇一般用量100mg，每日1~3次，口服。
(2)促进尿酸排泄药物：栙丙磺舒：初始剂量为0.25g，每日2次，口服。2周后逐渐增至0.5g，每日3次。栚磺吡酮：为保泰松的衍生物，其促进尿酸排泄的作用较丙磺舒强，不良反应相对较少，初始剂量为50mg，每日2次，口服。渐增至100mg，每日3次，口服。栛苯溴马隆具有较强的利尿酸作用，常用剂量为25~100mg，每日1次，口服。
（第二十六节）类癌综合征
类癌综合征又称嗜银细胞瘤，1907年首次提出，由于它的特征性的生化异常是5羟色胺(5HT)及代谢产物5羟吲哚乙酸(5HIAA)过量生成，引起皮肤潮红、腹泻、哮喘和心脏瓣膜病变等一组临床综合征。
主诉
患者主要表现为皮肤潮红、出汗、发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难、腹痛、腹泻和便血。
诊断
(一)临床表现
1.全身症状
(1)皮肤潮红：面部潮红是最常见、最显着的症状，主要发生在面部、颈部及日光暴露处，也可遍及全身。发作为阵发性，可突然发作，发作处为鲜红色或紫色。持续时间可自数分钟至1~2日，皮肤黑的患者颜色改变多不明显，常伴有局部及眼眶周围水肿、心动过速、血压低，以及肺、胃肠的症状。
诱发刺激(如疼痛、饮酒等)、体力活动、情绪波动等引起儿茶酚胺释放能引起发作。
(2)胃肠道症状：主要表现为肠蠕动亢进，以腹泻、腹痛、腹胀及里急后重较为常见，程度轻重不一，亦可有恶心、呕吐、肠梗阻和吸收不良。腹泻每日1次至数次不等。腹泻不一定和皮肤潮红同时出现，消化性溃疡较一般人多见，可出现便血或潜血阳性。
(3)呼吸道症状：可发生小气管痉挛，引起发作性哮喘和呼吸困难，可发展为慢性哮喘性支气管炎和肺气肿。症状可与皮肤潮红同时发生，由情绪激动或体力劳动诱发。
(4)心血管症状：通常血压正常或降低。当皮肤潮红时，可有严重低血压，甚至休克。高血压并不多见，但高血压与严重头痛较多见于原发性支气管癌而有转移者。中晚期表现为心力衰竭，多累及右心，特异性改变为心脏瓣膜、心室和心房内膜出现类斑块样增厚，引起三尖瓣关闭不全和肺动脉狭窄。
(5)类癌危象：一般发生于前肠类癌及尿5羟吲哚乙酸明显增高的患者，可自发或由运动、麻醉和化疗诱发，表现为严重而普遍的皮肤潮红，常持续数小时至数日；腹泻明显集中伴腹痛；出现中枢神经系统症状，头晕、眩晕、嗜睡和深度昏迷；常伴有心血管功能异常，如心动过速、心律失常、高血压或严重低血压。
2.局部症状(1)右下腹疼痛：阑尾类癌可引起管腔闭塞，常引起阑尾炎，表现为下腹疼痛。
(2)肠梗阻症状：小肠类癌及其转移性肿块可引起肠梗阻，出现腹痛、腹胀、肠鸣、恶心、呕吐等症状。
(3)腹部肿块：少数类癌可有腹部肿块，恶性类癌侵犯周围组织或转移，常出现腹部肿块。
(4)消化道出血：胃或十二指肠类癌可发生上消化道出血，肠道类癌可引起便血或隐性出血，造成贫血。
(5)呼吸道症状：支气管类癌最常见的症状为咳嗽、咳痰、咯血和胸痛等。
(二)辅助检查1.5羟色胺及其代谢产物的测定血5羟色胺或其代谢产物尿5羟吲哚乙酸的测定在类癌综合征的诊断中起关键性作用。正常人血5羟色胺为0.1~0.3g/ml，类癌综合征患者血5羟色胺水平可高达0.5~3g/ml。
尿5羟吲哚乙酸高于100mg/24h，对确立诊断十分重要(正常为<10mg/24h)。
2.皮肤潮红激发试验口服乙醇10ml，约1/3患者3~4分钟后出现皮肤潮红。或静脉注射儿茶酚胺(去甲肾上腺素不超过15~20g，或肾上腺素不超过5~10g)，可以引起皮肤潮红。
3.五肽胃泌素激发试验静脉注射五肽胃泌素(0.6g/kg，30秒内注射完毕)后1、3、5、10、15分钟，能诱发皮肤潮红和胃肠道反应，取血测5HT水平。类癌综合征患者人血5HT水平升高幅度超过40%或>50g/L。
治疗要点1.一般治疗饮食上应避免饮酒和富含色胺酸的食物；补充维生素和蛋白质，但应避免可诱发皮肤潮红和腹泻的食物，如牛奶制品、蛋类、柑橘等。贫血显着者，可给予输血；发生心力衰竭者，必须洋地黄化，且应加用利尿剂等；避免因精神和体力紧张引起的内源性肾上腺素释放。
2.手术治疗手术切除原发病灶是最有效的治疗方法。早期手术效果好，即使发生转移，切除大的原发病灶也能减轻和消除症状。良性类癌一般局部切除已经足够，阑尾类癌可作阑尾切除，其他部位的类癌可作局部肿瘤切除术。直肠类癌可经肛门或经骶尾作肿瘤局部切除术，在作局部切除时至少应切除部分肠壁肌层，术中送冷冻切片检查，以判肌层有无浸润，有浸润者提示恶性，应行根治性切除术。对类癌综合征的治疗应尽可能作彻底根治性切除术，包括原发和所有转移病灶一并切除。但手术时可由于应用麻醉剂或操作不当，刺激肿瘤引起严重的低血压危象，因此术前应做好充分准备，及时给予大剂量抗血清素药物。在出现低血压时可选用甲氧明、间羟胺或血管紧张素来纠正，不宜使用儿茶酚胺类药物。
3.药物治疗因本病进程缓慢，对化疗敏感性较差，在早期除非症状显着影响生活，一般不用化疗。治疗类癌综合征的药物以生长抑素及类似物、血清素合成抑制剂及血清素拮抗剂应用较为广泛。通过减少血清素的合成、释放和拮抗其作用，来减轻皮肤潮红、腹痛、腹泻、哮喘等临床症状。
(1)生长抑素及类似物：人工合成的生长抑素八肽类似物奥曲肽可在数分钟内使皮肤潮红消退，数小时内腹泻停止，支气管哮喘也可缓解或减轻。奥曲肽的一般剂量为每次50~150g，每日3次，皮下或肌内注射，最大剂量是每次450g，每日3次。对仅有轻至中度症状而又存在危及生命因素的类癌综合征患者，奥曲肽治疗宜从100g，每8小时注射1次开始。
长效生长抑素用于类癌患者，剂量为20mg，每月1次，肌内注射，能很好地控制症状。
(2)抑制血清素合成：5氟色氨酸能抑制色氨酸羟化酶活力，阻断血清素合成，临床效果较好；甲基多巴能抑制芳香族L氨基酸脱羧酶活力，从而阻断血清素合成，对减轻腹痛、腹泻和胃的类癌综合征有效，但应注意血压降低；盐4脱氧吡哆醇具有同样作用，也可试用。
(3)血清素拮抗剂：临床多用甲基麦角酰胺，6~24mg/d，口服。急性发作时，可给予1~4mg，静脉注射，或用10~20mg加入100~200ml生理盐水中在1~2小时内静脉滴注，能较好地控制潮红、腹泻和哮喘发作。
其控制腹泻作用强于赛庚啶。不良反应有低血压、晕厥、倦怠和抗药性，长期应用可并发腹膜后、心瓣膜和其他组织纤维化性损害及水潴留。赛庚啶常用剂量为每次2mg，每日3次，口服。为缓解急性症状，可给予50~75mg加入100~200ml生理盐水中静脉滴注，疗效与甲基麦角酰胺相似，但不会引起纤维化病变。
(4)对症治疗：腹泻，可口服复方地芬诺酯、洛哌丁胺或复方樟脑酊。
皮肤潮红，如胃的类癌引起的皮肤潮红，可用抗组胺药物；支气管类癌患者的皮肤潮红，可用糖皮质激素，如泼尼松。近有报道，在某些类癌综合征患者，口服H2受体阻滞剂，如呋硫硝胺可使潮红发作迅速停止。哮喘，可口服二羟丙茶碱(喘定)或氨茶碱等药物，必要时可缓慢静脉注射二羟丙茶碱，氨茶碱亦可缓慢静脉注射，但不宜用肾上腺素类药物。
（第二十七节）多内分泌腺瘤病
多内分泌腺瘤病是指在一个人先后或同时发生两个或两个以上的内分泌腺肿瘤或增生，又称为多发性内分泌腺瘤综合征，又称MEN综合征。肿瘤可为良性或恶性，根据病因及肿瘤的组合不同，MEN综合征可分为MEN1型和MEN2型，MEN2又分为两种亚型：2A型和2B型。
一、多发性内分泌腺肿瘤综合征1型(MEN1综合征)
主诉
患者有骨痛、肌无力、疲劳、便秘、恶心、呕吐，以及因高钙血症产生的精神症状、泌尿系结石引起的肾绞痛等，还可有难治性消化性溃疡、水样腹泻、低血糖发作等。
诊断
(一)临床表现
MEN1综合征发病年龄多在30~40岁，但血钙升高可早在14岁。以下为各发病腺瘤的特点。
