5.其他治疗纠正血脂紊乱(尤其是高胆固醇血症)、减肥、适当运动、戒烟、戒酒、充分休息、控制感染、纠正心力衰竭、治疗冠心病等其他合并症对于治疗DN也非常重要。氨基胍、醛糖还原酶抑制剂、弹性蛋白酶、小剂量肝素、肾移植与胰(胰岛)肾联合移植亦有一定疗效。
三、糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变(DR)属于微血管病变，是糖尿病常见的慢性并发症之一，是致盲的重要眼病之一。1型糖尿病患者视网膜患病率为71%，其中1/3左右有黄斑水肿，1/3有增生性病变。25%的2型糖尿病患者在诊断时就可以发现早期背景性视网膜病变，病程15年或更长者视网膜病变的危险性达78%，其中1/3左右有黄斑水肿，1/6左右有增生性病变。DR的发生与病程相关，糖尿病3年、5年、10年和15年病程的DR发病率分别为8%、25%、60%、80%。
主诉一般无眼部自觉症状，随病程发展患者可诉视物模糊、视力下降、眼前黑影飘动，部分患者诉颜色识别能力障碍及眼部疼痛。
诊断(一)临床表现1.视力减退当视网膜出现出血、水肿、渗出，或出现视盘、黄斑水肿时可出现不同程度的视力减退或变形。
2.闪光感由于DR经常伴有视网膜水肿引起的光散射，故可产生闪光感。
3.眼前黑影视网膜小动脉破裂，少量出血进入玻璃体，可使患者自觉眼前有黑影飘动。
4.新生血管生长玻璃体大量出血或增生性玻璃体视网膜病变及牵引性视网膜脱离，可致视力严重丧失。
(二)辅助检查1.检眼镜和眼底摄片能提供一定的帮助，并排除一些其他病变，可判断为增生性或非增生性糖尿病视网膜病变。
2.眼底荧光血管造影具有决定性的诊断价值。临床上应用眼底荧光血管造影，动态地观察视网膜微循环和血管病变，阳性体征发现率较眼底镜检查高。
3.眼底血管荧光造影早期病例可见荧光素不能灌注的毛细血管闭锁区，该闭锁区多位于后板部。在中等程度的视网膜病变患者，毛细血管闭锁范围较广泛，在其边缘或附近，毛细血管呈普遍扩张，有的呈环形或发针样迂曲，有荧光素渗漏，常可见硬性渗出物、微血管瘤或新生血管。造影所见视网膜毛细血管瘤远比眼底镜下所见的数目多。早期多在动脉侧，有的直接见于动脉上。
根据以上检查结果，将DR分为无明显视网膜病变，轻、中、重度非增生性视网膜病变和增生性视网膜病变五型。跟据有无黄斑水肿，分为无明显黄斑水肿和有明显黄斑水肿，后者又分为轻、中、重度黄斑水肿。
治疗要点1.药物治疗(1)控制血糖：将血糖控制到正常或接近正常水平，有益于延缓DR病变的进行或减轻病情。
(2)改善视网膜微循环的治疗：
1)2，5二羟基苯磺酸钙：用法为1500mg/d，分3次口服，连续3个月。
2)胰激肽原酶(TPK)：每次120~240U，每日3次，疗程2个月。
3)递法明：常用量为300mg/d，分3次口服，每月连服20日，疗程3个月。
4)其他：前列腺素E可扩张血管，抑制血小板聚集，防止再灌注损伤和稳定溶酶体；小剂量阿司匹林(75~100mg/d)、维生素C、维生素E、烟酸、芦丁、己酮可可碱等可改善微循环，缓解视网膜缺氧，可用于早期DR的防治。
(3)碘制剂：临床常用制剂：沃利汀片剂、氨肽碘眼药水和普罗碘胺注射液。临床沃利汀常规用法：每日300~600g(以碘含量计算)，分3次口服。
(4)促进视神经功能恢复的药物：甲钴胺：1000g，每日1次，静脉注射或静脉滴注，连续2~3周，以后改为每次500g，每日3次，口服，维持2个月左右，可同维生素B1联用，以增强疗效。
(5)糖尿病性黄斑水肿的药物治疗：如果糖尿病性黄斑病变严重，黄斑水肿不能消退，可进行光学相关层析成像(OCT)检查了解病变，采用玻璃体腔或球旁注射曲安奈德治疗可收到较好效果。
2.光凝治疗发现有渗漏、新生血管等病变者应行光凝治疗。光凝治疗新生血管有确定疗效，近年多采用多波长氪激光治疗，有较好效果。
3.手术治疗(1)手术治疗的目的：通过对增生性视网膜病变施行手术缓解对视网膜的牵拉。解除玻璃体基底部至视盘的新生血管膜的牵拉，可用玻璃体剪剪断厚的玻璃体增生膜；对玻璃体出血者可清除玻璃体内积血及对玻璃体新生血管施行眼内电凝、激光光凝治疗；施行眼球环扎术，可使眼球内径减小。
(2)适应证：主要用于PDR、新生血管引起的玻璃体出血、视网膜玻璃体增生条带引起的牵拉性视网膜脱离和孔源性视网膜脱离等。有些牵拉性视网膜脱离，在不做手术治疗情况下可有较长时间保持一定的视力，而孔源性视网膜脱离则必须早期手术治疗。对双眼有玻璃体出血并引起视力下降者、单眼有出血者、1型糖尿病视力低于0.1~0.2而出血3个月不吸收者、合并玻璃体牵引的孔源性视网膜脱离、伴有黄斑前玻璃体牵引的黄斑水肿、伴有玻璃体纤维血管增殖牵拉(前部玻璃体增殖)可以行手术治疗。
（第二十三节）肥胖症
肥胖症指体内脂肪堆积过多和(或)分布异常、体重增加，是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病。各年龄段均可发病，临床上以40~50岁中壮年女性多见。
主诉
患者可有气促、关节痛、肌肉酸痛、乏力。
诊断
(一)临床表现
1.症状和肥胖的程度相关，多有进食过多和(或)运动不足的病史，常有肥胖家族史。轻度肥胖症多无症状，中重度肥胖症可有多汗、不耐热、气促、思睡、睡眠时打鼾、关节痛、肌肉酸痛、体力活动减少、易感疲乏无力及焦虑、抑郁等。常伴有高血压、血脂代谢紊乱、冠心病、高胰岛素血症、胰岛素抵抗(造成糖耐量减低)或糖尿病、高尿酸血症和痛风等。
2.体征身材显得矮胖、浑圆，脸部上窄下宽，双下颏，颈粗短，向后仰头枕部皮褶明显增厚。胸圆，肋间隙不可见，乳房因皮下脂肪厚而增大。站立时腹部向前凸出而高于胸部平面，脐孔深凹。儿童肥胖者外生殖器埋于会阴皮下脂肪中而使阴茎变小变短。手指、足趾粗短，手背因脂肪增厚而使掌指关节骨突处皮肤凹陷，骨突变得不明显。皮肤可见紫纹或白纹，多分布在下腹部两侧、双大腿和上臂内侧上部和臀部外侧等处，皱褶处易磨损，引起皮炎、皮癣。
(二)辅助检查
1.体重指数(BMI)BMI(kg/m2)=体重(kg)/[身高(m)]2，是诊断肥胖症最重要的指标。一般以BMI曒24kg/m2为超重，曒28kg/m2为肥胖。
2004年CDS以BMI曒25kg/m2为肥胖的诊断标准。
2.理想体重(IBW)IBW(kg)=身高(cm)-105或IBW(kg)=[身高(cm)-105]暳0.9(男)或0.85(女)，如果被检者实际体重超过标准体重的20%则判定为肥胖，但必须排除肌肉发达或水潴留因素。
3.腰围/腰臀比(WHR)我国的标准是男性腰围曒90cm，女性腰围曒85cm为腹型肥胖。亚洲人腰臀比相对低些，男性W/H>0.95，女性W/H>0.85为肥胖。目前认为测定腰围是诊断腹部脂肪积聚最重要的临床指标。
4.皮肤皱褶卡钳测量皮下脂肪厚度常用测量部位为三角肌外皮脂厚度及肩胛角下，成人两处相加，男性曒4cm，女性曒5cm即可诊断为肥胖，如能多处测量则更可靠。
治疗要点1.行为治疗通过宣传教育使患者及其家属对肥胖及其危害性有正确认识从而配合治疗。采取健康的生活方式，改变饮食和运动习惯，自觉长期坚持，是治疗肥胖症最重要的步骤。同时社会的支持、合理的情绪治疗也很重要。
2.饮食治疗控制总进食量，采用低热量、低脂肪饮食。对肥胖患者每日摄入的能量应低于生理需要量，达到一定程度负平衡。热量过低患者难以坚持，而且可引起衰弱、脱发、抑郁，甚至心律失常等，有一定危险性。饮食主要分为低热量饮食和极低热量饮食。低热量饮食指每日62~83kJ/kg，极低热量饮食指每日<62kJ/kg。饮食结构合理，需采用混合的平衡饮食，糖类、蛋白质和脂肪提供能量的比例，分别占总热量的60%~65%、15%~20%和25%，含有适量优质蛋白质、复杂糖类、足够新鲜蔬菜(400~500g/d)和水果(100~200g/d)、适量维生素和微量营养素。避免油煎食品、方便食品、快餐、巧克力和零食等，少吃甜食、盐。适当增加膳食纤维、非吸收食物及无热量液体以满足饱腹感。
3.运动治疗与饮食治疗相结合，并长期坚持，可以预防肥胖或使肥胖患者体重减轻。关于活动量或运动量则应因人而异，采取循序渐进的方式。活动或运动方式应以简单易行为主，结合个人爱好。运动量设计可按以下步骤：日常生活调查曻计算一日消耗能量曻将其总量的10%作为日运动量曻转换成具体运动种类及时间曻根据疗效及反映调整。
4.药物治疗长期应用减重药物治疗可能产生药物不良反应及耐药性，因而选择药物治疗的适应证必须十分慎重。减肥药物主要有以下几类。
(1)减重药物：栙西布曲明：中枢作用性减重药，推荐剂量为10~30mg/d，一般为每次5mg，每日3次，口服，疗程3~6个月。不良反应有恶心、失眠、口干、鼻炎、便秘、血压增高和心率增快等。栚奥利司他：脂肪吸收抑制剂，用量一般为120mg，每日3次，口服，服用早期有轻度消化系统不良反应，如肠胃胀气、大便次数增多、脂肪便等。应用时注意是否影响脂溶性维生素的吸收等。
(2)减重辅助用药：二甲双胍、毩糖苷酶抑制剂(阿卡波糖、倍欣等)。二甲双胍可1.5~2g/d，分2~3次口服，阿卡波糖每次50mg，餐时服用，进餐应以糖类为主。
(3)其他药物：如瘦素、胆囊收缩素、肠抑素、促肾上腺皮质素释放激素、生长激素、生长因子和鸦片对抗剂。
5.手术治疗手术治疗肥胖的指征：栙患者为病态肥胖，BMI超过40kg/m；栚BMI为36~40kg/m，同时有严重与肥胖相关的疾病；栛严重肥胖至少存在5年以上，对非手术治疗不能使体重减轻者；栜无乙醇中毒和重大精神病史。
（第二十四节）脂代谢紊乱
脂代谢紊乱是指血浆中的脂质的异常。血浆中的脂质必须与蛋白质结合，以脂蛋白的形式存在，因此，脂代谢紊乱实际表现为脂蛋白的异常。长期脂代谢紊乱可直接引起一些严重危害人体健康的疾病，如动脉粥样硬化、冠心病、胰腺炎等。
主诉
多数患者并无明显症状，不少人是由于其他原因进行血液生化检验时才发现有血浆脂蛋白水平异常。
诊断
1.临床表现主要包括两方面：脂质在真皮内沉积所引起的黄色瘤和脂质在血管内皮沉积所引起的动脉粥样硬化。但黄色瘤的发生率并不高，动脉粥样硬化的发生和发展需要相当长的时间，因此，通常情况下多数患者并无明显症状和异常体征。
(1)黄色瘤：是一种异常的局限性皮肤隆起，颜色可为黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或丘疹形状，质地一般柔软，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤。
(2)角膜弓：又称老年环，若在40岁以下出现，则多伴有脂代谢紊乱。
早发性角膜弓多见于家族性高胆固醇血症。
(3)动脉粥样硬化：脂质在血管内沉积可引起动脉粥样硬化，引起早发性和进展迅速的心脑血管和周围血管病变。
(4)急性胰腺炎：严重的高三酰甘油血症可引起急性胰腺炎。
2.辅助检查
(1)血生化检查：测定空腹状态下血浆或血清TC、TG、LDLC和HDLC是最常用的实验室检查方法。
(2)超速离心技术：是脂代谢紊乱分型的金标准，但仪器设备昂贵，技术操作复杂，一般临床实验室难做到。
(3)脂蛋白电泳：将脂蛋白分为位于原点不移动的乳糜微粒、前球、球和毩共4条脂蛋白区带，分别相当于超速离心法中的CM、VLDL、IDL和LDL及HDL，此仅为半定量分析，结果变异较大，目前已不常应用。
治疗要点
1.治疗性生活方式改变
(1)饮食治疗：为治疗脂代谢紊乱的基础，需长期坚持。根据患者脂代谢紊乱的程度、分型及性别、年龄和劳动强度制订食谱。美国ATP栿推荐饱和脂肪酸的摄入应小于总热量的7%，胆固醇的摄入应小于每日200mg。
在膳食中增加植物甾醇(来自谷类、豆类)及可溶性纤维(来自蔬菜、水果)的含量。
(2)生活方式的治疗：增加有规律的体育活动，控制体重，保持合适的BMI，适宜的运动强度一般是运动后的心率控制在个人最大心率的80%左右。运动形式以中速步行、慢跑、游泳、跳绳、做健身操、骑自行车等有氧活动为宜。每次运动维持20~30分钟。每周至少活动3~4次。此外，应戒烟、限盐、限酒、禁止烈性酒、避免精神过度紧张。
2.药物治疗根据患者的危险状态及脂代谢紊乱的特点选择不同剂量及不同种类的调脂药物是调脂治疗的原则。
(1)常用的HMGCoA还原酶抑制剂(他汀类)及其用量：洛伐他汀20~80mg，氟伐他汀20~80mg，普伐他汀10~40mg，辛伐他汀10~80mg，阿托伐他汀10~80mg，瑞舒伐他汀10~20mg。
(2)贝特类：主要制剂及用量：非诺贝特0.1g，每日3次，口服；或微粒型0.2g，每日1次，口服；苯扎贝特0.2g，每日3次，口服；或缓释型0.4g，每晚1次，口服；吉非贝齐和氯贝丁酯因不良反应大，临床上已很少应用。
(3)烟酸类：主要制剂及用量：烟酸0.2g，每日3次，渐增至1~2g/d；阿昔莫司0.25g，每日1~3次，餐后服。
(4)胆酸鳌合剂(树脂类)：适用于高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血症。主要制剂及用量：考来烯胺1~16g/d，考来替哌5~20g/d。
(5)依折麦布：常用剂量为10mg，每日1次，口服。
(6)普罗布考：适用于高胆固醇血症，尤其是纯合子家族性高胆固醇血症。常用剂量为0.5g，每日2次，口服。
(7)氊3脂肪酸制剂：主要制剂及剂量：多烯康，为酯型制剂，每次1.8g，每日3次，口服；脉乐康，为天然鱼油制剂，每次0.45~0.9g，每日3次，口服；鱼油烯康，为天然鱼油制剂，每次1.0g，每日3次，口服。
3.其他治疗(1)血浆净化疗法：通过滤过、吸附、沉淀等方法，选择性去除血清LDL。
(2)外科治疗：主要针对少数严重的脂代谢紊乱如纯合子型家族性高胆固醇血症、用药物治疗降脂效果不理想，或对药物过敏及用药后出现严重的不良反应的患者。包括部分回肠末端部分切除术、门腔静脉分流吻合术和肝脏移植术。
（第二十五节）高尿酸血症和痛风
