(2)骨折不愈合：一旦确诊，应行手术治疗，切开暴露并整复骨端，纠正旋转和成角畸形。
(3)骨折畸形愈合。
(4)尺桡骨折交叉愈合：应行手术切除尺桡骨之间的骨桥，并间隔以筋膜或脂肪。
(5)前臂旋转活动受限：如因上下尺桡关节骨折或脱位未能整复因素，影响前臂旋转活动功能者，可考虑行桡骨头或尺骨头切除治疗。
5.治疗注意事项(1)手法复位过程：每个步骤均要注意两侧骨折端的骨间膜作用，若骨折端发生并拢成角移位，骨间膜将发生收缩，要及时将两断骨端分开，才有利于骨折端移位的整复。
(2)骨折部位及类型关系：如尺桡骨在上1/3部位骨折者，可考虑先整复尺骨骨折的移位；如骨折下1/3部位者，可先整复桡骨骨折的移位；如尺桡骨的骨折端一个为横形骨折，另一个为斜形骨折，可先整复横形骨折端的移位，如尺桡中1/3部位骨折者，可专虑两骨折端的移位同时整复，且以牵引加大成角手法整复为好。
二、盖氏骨折
桡骨干中下1/3骨折合并下尺桡关节脱位者称为盖氏骨折(Galeazzi骨折)。儿童的桡骨中下1/3骨折可以合并尺骨下端骨骺分离，而不发生下尺桡关节脱位，治疗时应注意。
主诉
患者有明显外伤史，前臂疼痛、肿胀和活动受限。
分类
按照骨折的稳定程度及移位方向，临床上盖氏骨折可分为三类。
1.稳定型桡骨远端青枝骨折合并尺骨小头骨骺分离，均为儿童，此型损伤较轻，易于整复。
2.不稳定型桡骨下1/3骨折，骨折可为横形、短斜形、斜形。短缩移位明显，下尺桡关节脱位明显。多为跌倒时手掌撑地致伤，前臂旋前位致伤时桡骨远折段向背侧移位，前臂旋后位致伤时桡骨远折段向掌侧移位，临床上以掌侧移位者多见。此型损伤较重，下尺桡关节掌背侧韧带、三角纤维软骨盘多已断裂，骨间膜亦有一定的损伤。
3.特殊型尺桡骨干双骨折伴下尺桡关节脱位。多为机器绞轧伤所致，损伤重，此时除下尺桡关节掌、背侧韧带，三角纤维软骨盘多断裂外，骨间膜多有严重损伤。
临床特点
1.主要表现前臂疼痛、肿胀和活动受限。
2.次要表现畸形。
3.误诊分析桡骨骨折常合并上、下尺桡关节脱位，注意检查。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：前臂桡侧及腕部压痛明显，有时有骨擦音。
(2)X线检查：可以确诊并了解骨折移位情况。
2.次要检查CT 扫描、MRI检查可以明确各骨折块位置和软组织损伤。
3.检查注意事项影像学检查应包括腕部，以免漏诊。
治疗要点
1.治疗原则首选闭合手法复位，外用小夹板或石膏托固定。对于复位失败、软组织嵌插的患者，则应行切开复位内固定治疗。
2.具体治疗方法(1)手法复位外固定：所采用的麻醉、体位、患肢的位置及牵引与对抗牵引的方法与尺桡骨干双骨折的手法复位外固定方法相同。
(2)切开复位内固定：适用骨折端嵌入软组织、手法复位失败、桡骨骨折畸形愈合或桡骨骨折不愈合等。用钢板螺丝钉或髓内钉内固定治疗。对陈旧性骨折已畸形愈合，而前臂旋转受限及疼痛者，必须手术纠正桡骨畸形，并用钢板螺丝钉内固定加植骨治疗，若旋转功能仍不好者，可再行尺骨头切除治疗。
3.治疗注意事项该损伤常影响腕关节功能，注意早期功能锻炼。
三、尺桡骨远端骨折
桡骨远端骨折在上肢骨折中最为常见。桡骨远端骨折存在两个发病高峰，分别为6~10岁和60~69岁，发病率随年龄增大而增加，年长妇女的发病率比同龄男性高。
主诉
患者多有外伤史，腕部剧痛、肿胀，不敢活动和握拳。
分类1.尺桡骨远端骨折包括Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折。
尺骨远端骨折较易发生于尺骨茎突，多与Colles骨折伴发，多系腕关节过度桡偏所致。常伴有三角软骨损伤，后期易残留腕痛及腕部无力等后遗症。
(1)Colles骨折：常合并有桡腕关节及下尺桡关节的损坏，骨折远端连同手部向背侧或桡侧移位。
(2)Smith骨折：也称反Colles骨折，远侧端向掌侧移位。
(3)Barton骨折：桡骨下端涉及桡骨关节面的骨折，同时有桡腕关节脱位。骨折线为斜形，到达桡腕关节面，掌侧的骨折块向近侧移位，手部也向近侧移位，有时为背侧片状骨折。
2.桡骨远端骨折的Compbell分类法(1)未进入关节的桡骨远端骨折：向掌侧成角及向背侧移位的称为Colles骨折；向背侧成角及向掌侧移位的称为Smith骨折。
(2)桡骨远端关节面背侧边缘骨折：伴有腕关节向背侧脱位或半脱位称为背侧Barton骨折；桡骨远端关节面掌侧边缘骨折，伴有腕关节向掌侧脱位或半脱位称为掌侧Barton骨折。
临床特点
1.主要表现腕部剧痛、肿胀，活动受限。
2.次要表现如近侧断端压迫正中神经，则有手指麻木。
3.误诊分析腕部骨与软组织损伤，X线和MRI检查可鉴别。
辅助检查1.首要检查(1)体格检查：局部肿胀明显，有时可见皮下瘀血，手指处于半屈曲休息位，不敢握拳。Colles骨折的典型体征包括银叉状畸形、枪刺状畸形，直尺试验(正常时，将直尺放于腕尺侧，尺骨茎突距直尺1cm 以上，桡骨下端骨折时，尺骨茎突可与直尺接触)阳性；Smith骨折，远侧端向掌侧移位。
(2)X线检查：可明确诊断，Colles骨折：桡骨在距关节面3.0cm 左右处横断，正位片上远折段向桡侧移位，可于近折段有嵌插，下尺桡关节距离增大(分离)。桡骨下端关节面向尺侧倾斜度减少，正常为20曘~25曘，骨折后可减小到5曘~15曘，甚至消失；侧位片上，桡骨远端向背侧移位，关节面掌侧倾斜角度减少或消失，正常为10曘~15曘。
2.次要检查CT扫描明确桡腕各关节及骨损伤情况。
3.检查注意事项检查时注意手的肌腱功能以及有无神经损伤的情况。
治疗要点
1.治疗原则为手法复位外固定。
2.Colles骨折新鲜骨折要即行手法复位，不可等待肿胀消退。
(1)复位步骤：
晒牵引：克服骨折端重叠。骨折端有嵌入对位能接受者，可不行手法复位。牵引要缓而有力，一般5~10分钟即可达到要求，如骨折端有嵌入不符合功能要求时，可用加重畸形手法，分开嵌入部分，再持续牵引，注意不可猛然用力。
晒前臂旋前：骨折端牵引到骨折线平面时，仍持续牵引，同时用力将前臂旋前，屈腕压背侧移位的远折段向掌侧移动。
晒手掌下旋：在持续牵引下，术者一手固定骨折近端，另一手拇指压在远折端，将手掌向下旋转、屈腕并在牵引同时下压远折端，可达复位目的。
骨折复位的标志是银叉畸形消失。触诊时桡骨表面平整，X线透视骨折对位良好。由于Colles骨折多为横形骨折，复位后保持屈腕位，即使旋后前臂，也不易再错位。
晒固定：要保持腕部屈曲，尺侧偏及前臂旋前位。如用石膏固定时，应将肘、腕及拇指固定。无移位而有嵌入的骨折，只用石膏夹板固定即可，固定时间4周。用小夹板固定时，要衬垫好，掌侧夹板在腕关节近侧，背侧夹板要超过掌指关节，其下垫厚纱布垫保持腕掌屈曲位。腕桡侧用或不用夹板均可，夹板长度不可超过肘关节，以便练习上肢活动。小夹板的缚带要随时调整，使松紧合适。固定时间3~4周。固定后，X线摄片以备治疗后对照用。固定后7~10日应摄X线片复查，如有错位，立即手法纠正；如无错位，石膏有松动，更换石膏。3~4周去除外固定物，再摄X线片检查对位情况，此时虽无明显骨痂，但已有内骨痂愈合，带护腕保护。
骨折复位满意及外固定后，即开始手指伸屈活动，同时做肩部运动，尤其是老年人要防止发生肩手综合征。
经上述手法仍不能保持对位的不稳定骨折，可经皮下在桡骨干、第2掌骨各穿两枚克氏针，然后将克氏针固定在外固定架上，应用力学原理，纠正桡骨下端畸形及短缩。固定10周左右。桡骨下端严重粉碎骨折必要时取髂骨植骨支持关节面的平整。
(2)并发症：
晒早期：可有正中神经受压症状，骨折复位完善，症状未消失，应密切观察。石膏压迫过紧致手指血运障碍，应立即将石膏管型切开，如用石膏托固定，将敷料剪开重新包扎。
晒骨折畸形愈合：较常见。如前臂旋转无困难，无症状，大多数患者无需手术治疗。如功能障碍明显，前臂旋转受限，可做楔形截骨术纠正畸形。
晒关节僵硬：即所谓肩手综合征，配合理疗并不断练习肩部活动，肩部功能可逐渐恢复。
晒祖德克(Sudeck)骨萎缩：为反射性交感神经营养障碍，肿，痛、皮肤萎缩、手部活动受限，可达数月之久，治疗方法为理疗，适当加强手、腕活动。
晒正中神经受压：一般将骨折畸形愈合纠正，并去除突出的骨块后，即达到神经减压目的。个别情况须探查并做神经松解减压术。
晒肌腱断裂：在骨折数周后，可出现拇长伸肌腱断裂。有时骨移位并不明显，以对端吻合术缝合肌腱为佳。如不能做对端吻合术，转移示指固有伸肌腱代替拇长伸肌腱，或用掌长肌腱做肌腱移植术，石膏托固定于伸拇外展位4~6周。
3.Smith骨折手法复位的步骤与Colles骨折相反，复位后保持腕背屈及前臂旋后位，长臂石膏管型固定6周。
4.Barton骨折手法复位不易保持对位，需手术复位，用钢板螺丝钉内固定，术后用短臂石膏固定6周，然后练习手及腕部活动。
5.治疗注意事项此部位的骨折是前臂筋膜室综合征的好发部位，因此复位后要特别关注患肢的感觉、运动、皮温以及血运情况。对于肿胀的患肢外固定夹具切勿过紧，石膏管型要及时剖缝，以免增加筋膜室的压力。如出现剧烈疼痛、肿胀、麻木、苍白、不能活动或无脉搏等发病先兆时，应立即放松外固定，必要时切开减压处理。
四、舟状骨骨折
舟状骨骨折占腕骨骨折的71.2%，多在舟状骨腰部发生，占舟状骨骨折的70%。骨折多见于年轻人，儿童罕见。舟状骨血供特殊，两条主要血管一条由结节部进入，另一条由腰部进入。因此，在腰部骨折后，近极部失去血供，易发生缺血性坏死，故舟状骨是人体骨折中最难愈合的一块，其骨不连发生率约为10%。临床上，舟状骨骨折同时有其他腕骨骨折及脱位时，预后不佳。
舟状骨骨折的主要致伤机制为跌倒时手掌着地、前臂内旋，应力直接撞击舟状骨并受阻于桡骨关节面而引起骨折。
主诉
患者多诉跌倒手掌撑地后，伸屈腕时疼痛；鼻烟壶处肿胀、压痛，活动受限。
分型
依骨折部位，舟状骨骨折可分为三种类型。
1.结节部骨折(远侧1/3骨折)临床少见。骨折线位于舟状骨远端结节处。多有韧带附着，因血供丰富，故愈合较快。
2.腰部骨折(中1/3骨折)最多见，骨折越靠近近端血供，血供越差，愈合时间多于3个月，骨折不愈合的发生率约为1/3。
3.近端1/3骨折此处骨折血供几乎全断，预后最差，不愈合及无菌性坏死的发生率达60%以上。
临床特点
1.主要表现以鼻烟壶肿胀、压痛，鼻烟壶凹陷消失为主要症状；另有伸屈腕时疼痛，及拇、示指活动受限。
2.次要表现第2、3掌骨头纵向叩击痛，纵向挤压拇指可诱发疼痛。
3.误诊分析本病误诊、漏诊率很高。腕舟骨骨折于X线常规正侧位片上不易观察，线形骨折早期不易显示，如果对骨折机制不了解、不重视，对骨折的症状体征不熟悉，未仔细检查和进一步拍摄斜位片和CT检查，容易漏诊。
辅助检查
1.体格检查鼻烟壶处压痛明显，不愿用力握拳，背伸时疼痛加重，握拳叩2、3掌骨远侧时感腕部疼痛，被动伸拇、示指时引起患部疼痛。
2.X线斜位片易看出舟状骨腰部骨折线。如骨折线不易看清，可用CT扫描法显示出骨折线，同时可看出有无腕骨不稳定现象。舟状骨骨折有移位，正位像易看出，骨折间有>1mm 间隙，月、头骨角度>15曘，或舟状骨月骨夹角>45曘，均为移位表现；侧位像呈台阶状，同时其桡侧的脂肪阴影带消失。
3.检查注意事项部分患者早期X 线可无明显骨折征象，伤后2~3周骨折断端吸收，方可见明显骨折线。因此，对早期可疑有舟状骨骨折而X线片无证据者，也可采用核素扫描的方法。如阴性可排除舟状骨骨折，如阳性结合受伤史可考虑为舟状骨骨折。或者疑有舟状骨骨折的病例，应在石膏夹板固定2~3周后再摄X线片，以免漏诊。如有骨折，此时可见清楚的骨折线，然后再延长固定时间。
治疗要点
1.治疗原则处理舟状骨骨折的方法不一，但总的方针是根据临床情况制定治疗方法。在一处骨折中可贯穿着早期与晚期治疗两个方面。应注意，舟状骨骨折后，腕部即不稳定。舟状骨常向背侧屈，使桡、头、月骨的直线对位丧失，轴线呈“之暠字形，治疗时需纠正，并保持腕部的桡偏及掌屈。
2.非手术治疗无移位时，用包括拇指近节的短臂石膏固定，一般固定8~12周，有移位的骨折复位后，在桡偏掌屈位用长臂石膏固定12~16周。
3.手术治疗新鲜骨折，有明显移位及腕部不稳定，非手术治疗3~4个月后无愈合迹象，有症状或伤后3~4个月未治疗仍有明显症状的，均应手术治疗。但有骨折不愈合，而无症状及腕骨的高度无改变，可不手术治疗，仍继续行非手术治疗。
手术方法：
(1)植骨术：已被广泛采用为治疗舟状骨骨折不愈合的有效方法，但关节面有创伤性改变时，不能应用，舟状骨有无菌坏死或有囊性变时则可应用本法。
(2)桡骨茎突切除术：在鼻烟壶处骨膜下切除桡骨茎突。
(3)克氏针固定术：舟状骨骨折同时有腕部不稳定及腕骨脱位时，可用克氏针固定骨折，同时复位腕骨脱位，术后用石膏托固定腕中位及桡侧屈位。
(4)加压螺丝钉固定术：用于有移位的新鲜骨折及骨折不愈合。
4.近端1/3骨折舟状骨近侧1/3骨折愈合差，此部骨折的愈合期，要比腰部骨折晚6~11周。治疗应植骨，如骨折块很小，可将其切除，塞入卷曲的掌长肌或小的硅胶假体，以保持腕骨稳定性。如骨折伴有腕骨不稳定，则做腕骨局部融合术。
5.结节部骨折舟状骨结节在腕关节外，骨折后稳定。用短臂石膏托固定3~4周即可，垂直性骨折，用立体断层法才能发现，石膏托固定4~8周。
6.舟状骨无菌性坏死全部坏死或超过2/3者，易引起创伤性关节炎，应行舟状骨切除术或腕关节融合术治疗。
7.治疗注意事项舟状骨不愈合且有创伤性关节炎时，可做舟状骨置换术。但退行性变范围广，腕骨不稳定时不能用此法。
（第五节）手部创伤
一、手部损伤检查
仔细询问受伤时间、原因，受伤时情况，急救经过和出血量的估计，要注意有无其他部位损伤症状。同时测血压、脉搏、呼吸和体温，对全身做较全面的检查，以便分清轻重缓急进行处理。
1.一般检查初步检查暂不去除敷料，以免疼痛、出血和伤口污染。
