3.手术治疗(1)桡骨头切除的指征：对移位的栻型、栿型骨折，如果移位较小，波及关节面1/3以下者仍应先进行手法复位，常常发现愈合后骨折裂隙消失。
对栿型粉碎性骨折，骨片分离移位者宜用桡骨头切除术。
(2)桡骨头切除的时机：早期手术通常在损伤后1周内进行，最短为1日内。对于桡骨头粉碎性骨折，其骨折片明显分离，非手术治疗无法恢复对位，应早期施行桡骨头切除术。部分的边缘骨折，虽有移位但不明显者，则可先行锻炼一个较短时期(3~4周)，以获得最好的功能，如果活动范围受到明显限制或疼痛，则再施行手术。
4.治疗注意事项桡骨头切除手术指征要严格掌握，不可轻易切除，只要对肘关节功能影响不大就不可轻易切除。
六、孟氏骨折脱位
孟氏骨折指桡骨头各方向脱位合并不同水平的尺骨骨折或尺、桡骨双骨折，以儿童和青少年多见。
主诉
患者常有明确外伤史，疼痛、肿胀明显。
分型
孟氏骨折脱位以尺骨骨折成角和桡骨小头移位方向作为分类依据(Bado分型)，一般分为前侧型(栺型)，后侧型(栻型)，外侧型(栿型)和尺桡骨双骨折合并桡骨小头前脱位的特殊型(桇型)。
栺型(前侧型或伸展型)：尺骨骨折向前成角，桡骨头向前脱位。
栻型(后侧型或屈曲型)：尺骨骨折向后成角，桡骨头向后脱位。
栿型(外侧型或内收型)：尺骨近干骺端骨折，桡骨头向外脱位。
桇型(特殊型)：桡骨头向前脱位，尺桡骨近双骨折。
临床特点
1.主要表现疼痛、肿胀明显，畸形，活动受限。
2.次要表现可触及骨擦感，伴桡神经深支损伤时，出现伸指功能障碍。
3.误诊分析小儿多不能准确叙述外伤史和准确的疼痛部位，因此仔细的临床查体和X线检查很重要。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：压痛明显，骨擦感、异常活动有时可以引出。
(2)X线检查：可以明确检查，儿童肘部X线解剖关系是根据关节端骨骺相互对应位置来判断，正常条件下桡骨头纵轴延伸线通过肱骨小头中央，否则表示桡骨头有脱位。
2.次要检查CT扫描、MRI检查可以辅助检查骨与软组织损伤。
3.检查注意事项儿童多出现孟氏关节脱位，检查时临床查体常不能合作，应以X线检查为主，并有家长陪护。
治疗要点
1.治疗原则儿童孟氏骨折脱位采用闭合复位。成人孟氏骨折脱位，依据骨折类型选择治疗方法。
2.手法复位尺骨近端无移位或轻度移位者，复位比较容易。
(1)桡骨头脱位合并无移位的尺骨骨折，牵引下用拇指沿桡骨头脱位相反的方向按压并使前臂作旋前旋后动作，桡骨头即可复位，然后肘关节轻轻伸屈活动，如不再脱位，表示复位稳定。
(2)有移位骨折的各型损伤：上臂绕以布带向地面悬吊重物做对抗牵引，助手握紧伤肢各指向上牵引，各型采用不同手法。
晒前侧型：肘关节屈曲90曘，前臂旋后，自前向后按压桡骨小头，前臂旋转，桡骨小头可复位，尺骨骨折成角移位可同时获得复位，若骨折未能复位，可将肘关节屈曲略小于90曘，将尺骨骨折复位。
晒后侧型：牵引时将肘关节自90曘略加伸展达120曘~130曘，向前按压桡骨小头，然后将向后成角的尺骨骨折复位。
晒外侧型：牵引方法与前侧型相同。术者拇指加压方向应自外向内，此型多发生于年龄较小者，尺骨骨折多为近端青枝骨折，移位不明显，但若偏歪会阻碍复位，故应加压整复。
晒特殊型：牵引后，复位的注意力仍在桡骨头脱位。然后按尺桡骨双骨折处理。
复位后，采用上肢石膏管型或石膏托固定4~6周，在石膏固定期间做全身和局部未固定关节的功能活动。
桡骨头复位不稳定有时用轻柔手法或重复手法操作并将肘关节屈曲90曘以内可获稳定，不应轻易放弃手法复位而行切开复位。
尺骨骨折不稳定的处理。可将前臂固定在中立位或轻度旋前位以减少肌张力，并在骨折部的桡背侧石膏上加压塑型。如尺骨骨折轻度成角或侧方移位，不宜反复粗暴施行手法复位，因为在生长发育过程中轻度畸形会塑型改造过来。
3.手术治疗目的在于矫正尺骨畸形及维持桡骨头稳定性并恢复其功能。
(1)适应证：栙某些经手法复位失败者，多系青壮年；栚陈旧性损伤，肘关节伸屈功能受限及前臂旋转障碍。
(2)开放复位和骨折内固定治疗：手法复位失败宜及早施行开放复位；某些陈旧性损伤，桡骨小头尚可复位者(3~6周内)及时开放复位。
(3)尺骨畸形矫正、桡骨头复位及环状韧带重建术：适用于陈旧性损伤，尺骨骨折愈合畸形严重及桡骨头脱位者，成人多见。
术后上肢石膏固定略小于功能位，抬高患肢，活动手指。数日后可带上肢石膏功能锻炼，6周左右拆除石膏，尺骨骨折愈合后加强伤肢功能锻炼。
4.治疗注意事项损伤多见于儿童和少年，必须谨慎处理，力求不遗留畸形愈合、关节不稳和功能受限。
七、桡骨头半脱位
桡骨头半脱位多发生在4岁以下的幼儿。多由于手腕和前臂被牵拉所致，故又称牵拉肘。当肘关节处于伸展、前臂旋前位，手腕或前臂突然受到纵向牵拉，桡骨头即可自环状韧带内向下脱位，而环状韧带近侧边缘滑向关节间隙并嵌入肱桡骨关节腔内。
主诉
患者多有手臂牵拉史，患儿哭闹，并拒绝伤肢活动。
临床特点
1.临床表现患儿疼痛哭闹，拒绝伤肢活动。
2.误诊分析肘关节骨折，外伤史和X线检查可以鉴别。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：肘关节呈略屈或伸展位，前臂处于旋前位，桡骨头外侧压痛明显。
(2)X线片检查：通常无异常表现，但易与肘部其他损伤鉴别。
2.次要检查患儿拒绝用患肢取物。
3.检查注意事项患儿有时表述不明确，必须轻柔仔细地检查方可确定。
治疗要点
握住前臂，肘关节屈曲约90曘，桡骨纵轴抵向肱骨下端，拇指置于桡骨小头部位加压。前臂迅速旋后，通常可使桡骨小头复位。一次复位未获成功，可采用上述步骤重复操作。
复位后用三角巾将上肢悬吊3~5日，嘱其减少活动。对于经常复发的习惯性半脱位，应注意防止牵拉伤肢，或手法复位后，上肢石膏托固定肘关节90曘位，前臂固定7~10日。这种半脱位，待5~6岁后即极少再发。
八、肘关节脱位
肘关节脱位是肘部常见损伤，多发生于青少年。由于肘关节脱位类型较复杂，常合并肘部其他结构损伤，在诊断和治疗时应加以注意，防止误诊。
主诉
患者受外伤后，肘关节肿痛，活动受限。
分型
肘关节脱位可分为四型。
1.肘关节后脱位最多见的一种脱位类型，以青少年为主要发生对象。
2.肘关节前脱位少见，常合并尺骨鹰嘴骨折，该型软组织损伤严重。
3.肘关节侧方脱位青少年为多见，常引起肱骨内、外髁撕脱骨折，尤其是肱骨内上髁更易发生骨折。
4.肘关节爆裂性脱位少见，桡骨小头向前方脱位，而尺骨近端向后脱位，肱骨下端嵌插在两骨端之间。
临床特点
1.主要表现肘关节肿痛，活动受限。
2.次要表现畸形。
3.误诊分析肘关节周围骨与软组织损伤，X线检查可鉴别。
辅助检查
1.体格检查关节置于半屈位，伸屈活动受限，肘后脱位，肘后方空虚，鹰嘴向后明显突出；侧方脱位，肘部呈现肘内翻或外翻畸形，肘窝部充盈饱满，肱骨内、外髁及鹰嘴构成的倒等腰三角形关系改变。
2.X线检查可确定诊断，是判断骨折类型、合并骨折及移位情况的重要依据。
3.检查注意事项注意判断有无肘部其他结构损伤。
治疗要点
1.治疗原则首先应试行闭合复位，闭合复位失败或合并神经、血管损伤者行切开复位。
2.手法复位新鲜肘关节脱位或合并骨折的脱位主要治疗方法为手法复位，对某些陈旧性骨折，为期较短者亦可先试行手法复位。
(1)单纯肘关节脱位：远近两端着力牵引将肘关节屈曲60曘~90曘，并可稍加旋前，常可复位成功。复位后用上肢石膏将肘关节固定在功能位。3周后拆除石膏，做主动的功能锻炼。
(2)合并肱骨内上髁撕脱骨折的肘关节脱位：复位方法基本同单纯肘关节脱位，肱骨内上髁常可同时复位。如果骨折片嵌夹在关节腔内，则在上臂牵引时，将肘关节外展(外翻)，使肘关节内侧间隙增大，内上髁撕脱骨片脱出关节并得以复位。若骨折片脱出关节，但仍有移位时，加用手法复位或在石膏固定时加压塑形。若如纽扣样嵌顿无法复位者，要考虑手术切开。
(3)陈旧性肘关节脱位(早期)：超过3周者即定为陈旧性脱位。对肘关节陈旧性脱位的手法复位，做肘部轻柔的伸屈活动，使其粘连逐渐松解。将肘部缓慢伸展，在牵引力作用下逐渐屈肘，按压鹰嘴，并将肱骨下端向后推按，即可使之复位。经X线摄片证实已经复位后，用上肢石膏将肘关节固定略低于90曘位于3周左右，拆除石膏做功能锻炼。
3.手术治疗(1)手术适应证：栙闭合复位失败者，或不适于闭合复位者，这种情况少见，多合并肘部严重损伤，如尺骨鹰嘴骨折并有分离移位者。栚肘关节脱位合并肱骨内上髁撕脱骨折，当肘关节脱位复位，而肱骨内上髁仍未能复位时，应施行手术将内上髁加以复位或内固定。栛陈旧性肘关节脱位，不宜试行闭合复位者。栜某些习惯性肘关节脱位。
(2)切开复位：清除关节腔内血肿、肉芽和瘢痕，关节复位后可采用一枚克氏针自鹰嘴至肱骨下端固定。
(3)关节成形术：多用于肘关节陈旧性脱位，软骨面已经破坏者，或肘部损伤后关节僵直者。将肱骨下端切除，保留肱骨内、外髁一部分。切除尺骨鹰嘴突的顶端及部分背侧骨质，冠突尖端亦切小一些，保留关节软骨面，桡骨头若不影响关节活动可不切除，否则切除桡骨头。亦可做关节间衬以阔筋膜的关节成形术，对于骨性强直的肘关节有良好作用。注意阔筋膜作关节面及关节囊时，应使阔筋膜的深面向关节腔一侧。
4.治疗注意事项肘关节脱位常合并其他损伤，治疗应该全面考虑。
（第四节）前臂及腕部创伤
一、尺桡骨骨折
尺桡骨骨折以双骨折较为多见，约占全身骨折的6%，青少年占多数。
由于解剖功能的复杂关系，双骨干完全骨折后，骨折端可发生侧方、重叠、成角及旋转移位，复位要求较高。
尺、桡骨单骨折较为少见，多为暴力直接打击或挤压损伤，旋转暴力亦可致骨折，多发生于下1/3。应注意有无桡骨头脱位，骨折伴有较严重的成角和重叠移位者，应注意有无下尺桡关节脱位(盖氏骨折)。
主诉
患者有明显外伤史，伤后疼痛、肿胀及功能障碍。
分类
临床上，尺桡骨多采用AO分类，可分为：
A型：简单骨折；A1型为单纯尺骨骨折，桡骨完整；A2型为单纯桡骨骨折，尺骨完整；A3型为尺桡骨干双骨折。每一亚型又根据不同情况分为3组，其中A1型合并桡骨头骨折(即孟氏骨折)为A1栛组；A2型合并下尺桡关节脱位为A2栛组。
B型：楔形骨折；B1型为尺骨楔形，桡骨完整；B2型为桡骨楔形，尺骨完整；B3型为尺或桡骨中一骨为楔形，另一骨为简单或楔形骨折。
C型：复杂骨折；C1型为尺骨复杂骨折，桡骨完整；C2型为桡骨复杂骨折，尺骨完整；C3尺桡骨均为复杂骨折。
临床特点
1.主要表现伤后疼痛、肿胀及功能障碍。尺桡骨双骨折时骨折端可发生侧方、重叠、成角及旋转移位；尺骨单骨折时，由于暴力作用方向和旋前方肌的牵拉作用，远侧骨折端可向桡骨掌端移位；桡骨单骨折的移位与尺桡骨双骨折的桡骨移位大致相同。
2.次要表现发生于下1/3的尺桡骨单骨折较严重时可存在桡骨头脱位或下尺桡关节脱位。
3.误诊分析临床检查中容易遗漏上、下尺桡关节的检查和手部血运、神经功能检查。
辅助检查
1.首要检查
(1)体格检查：肢体环形压痛，局部有明显畸形，有时可触及骨擦音，前臂不能旋转活动。
(2)X线检查：可以明确骨折类型、移位方向，有助于手法复位外固定。
2.次要检查CT扫描可进一步明确各骨折块之间的关系。
3.检查注意事项X线摄片应包括上、下尺桡关节，既可避免遗漏上、下尺桡关节合并损伤，又可判断桡骨近骨折段的旋转位置，以利于复位。
治疗要点
1.治疗原则治疗原则为尽可能达到解剖复位。
2.手法复位外固定肩关节外展90曘、前屈30曘~45曘，肘关节屈曲90曘，腕关节0曘，在对抗牵引下，纠正骨折端重叠、成角及旋转移位，再用手法整复侧方移位。尺骨或桡骨下1/3骨折时，可将远侧骨折放于旋前位，放松旋前方肌，以利手法复位和外固定。
(1)手法复位的方法：
晒用牵引加压复位手法：先纵向牵引纠正骨折的短缩移位，再侧方加压纠正骨折端的侧方移位，可使之复位。此法适用于尺桡骨中1/3或下1/3骨折移位的整复。
晒牵引成角复位手法：沿尺桡骨折的致伤方向推顶骨折端，同时纠正骨折端的并拢移位，待两侧骨折端推顶平整，将两侧骨折端迅速拉直，即可使之复位。
晒在内在牵引与对抗牵引情况下，摸清骨折端的部位，手指对捏及前后摇动桡骨侧方移位的骨折端，同时注意纠正两侧骨折端的靠拢移位，即可使之复位。
晒尺桡骨上1/3部位骨折，因该处肌肉丰厚，骨间隙狭窄，手法复位较困难。桡骨近侧骨折有旋后移位，远侧骨折有旋前移位，再将远侧骨折端呈旋后位牵引下，将桡骨近侧骨折端向尺骨掌侧推压，并将桡骨远侧骨折端向桡骨背侧推压，即可使桡骨骨折移位整复。
晒如为儿童尺桡骨青枝骨折向掌侧成角移位，可先包上肢石膏，未成形前，手掌托抵于掌侧成角部位，再用另一前臂掌侧纵行压在伤臂的背侧，纠正尺桡骨折的成角移位，并恢复患肢的生理弯曲。
(2)外固定方法：
晒上肢石膏要在尺桡骨前后加压塑形使尺桡骨向两侧撑开，并于固定后立即纵行剖开以防发生血循环障碍。若尺桡两骨折端或其中一骨折端为不稳定性骨折，固定后还需做手指持续牵引。
晒夹板固定：在上1/3和中1/3骨折时，在牵引情况下，于前臂背侧上下端、掌侧骨折部位各放置一纸压垫施行三点挤压，维持尺桡骨干背弓的生理弧度，再于掌侧、背侧、尺侧及桡侧四块放置夹板，用绷带捆扎，三角巾悬吊于胸前。
如前臂肿胀严重，皮肤条件不佳，或需控制在特定旋转体位者，可用前臂“U暠形石膏，或用上肢石膏托固定，待伤肢肿胀消退后，及时更换为上肢石膏加压塑形固定，或换用夹板固定。
3.切开复位内固定适应证：栙开放性骨折伤后在8小时以内者，或软组织损伤严重者。栚多发骨折，特别一个肢体多处骨折者。栛多段骨折或不稳定性骨折，手法复位不满意或不能手法维持整复骨折端的对位者。栜尺桡骨上1/3骨折手法复位失败，或难以外固定者。栞对位不良的陈旧性骨折，手法已不能修复者。栟火器性损伤，伤口愈合骨折端移位未整复者。
4.并发症(1)骨筋膜室综合征。
