三、肝脏病的发病机制
成语“病人膏肓”流传至今，“膏”者为上，意指横膈膜，“肓”
者为下，是指腹膜内的名为大网膜（房状脂肪）的东西。就人体脏器而言，主要就是肝脏。肝脏和体内的所有器官都具有密切关系，一旦得病，反而看不出特别的征候。肝脏本身没有痛的神经，只有表皮略有点神经支配。所以肝脏内部产生什么疾病时，若尚未恶化到表面，并不会有什么不适。因此肝脏一旦引起疾病，就表示它的机能已经亮起红灯。现代医学技术以及医药的发达，治愈了不少疑难杂症，但就肝而言，时至今日，却还没有发现什么特效药。尤以肝炎，十分肆意猖獗，危害人类的生存，造成人们谈“肝”色变。其主要的原因在于肝脏的“沉默”与“耐受”导致其发病机制尚不十分明了。下面以病毒性肝炎为例稍作叙述。
1．甲型肝炎
甲肝病毒经肠道进入血流，引起病毒血症，1周左右到达肝脏，随之通过胆汁排入肠道出现于粪便之中。甲肝病毒在肝内复制的同时，也进入血液循环引起低浓度病毒血症。甲肝病毒引起肝细胞损伤可能通过免疫介导而非直接作用。
2．乙型肝炎
乙肝病毒感染人体后除迅速到达肝脏外，尚出现于胰腺、胆管、肾小球基底膜、血管、皮肤、白细胞和骨髓细胞等。乙肝病毒导致组织损伤主要由于机体的免疫应答所致，也不完全排除病毒本身引起组织损伤的可能性。
乙肝肝炎慢性化的发生机制还未充分明了，但有证据表明，免疫耐受是关键因素之一。抗原的大量产生可能导致免疫耐受。
3．丙型肝炎
由于丙肝病毒的变异能力很强，在丙肝病毒感染过程中，新的突变株不断出现以逃避宿主的免疫清除作用，可能是导致血清谷丙转氨酶波浪式升高与慢性化的原因之一。
近几年来，对丁、戊、庚型肝炎的发病机理的研究亦逐渐增多，但大都处于假设推测阶段。
第三节 祖国医学对肝脏病发病的认识
一、中医的肝与西医的肝
中医的脏腑与西医的脏器虽然名称相同，但还是有着很大的差别的。西医的脏器是一个解剖学上的名称，而中医的脏腑不仅如此，它还是一个生理和病理学的概念，也就是说中医一个脏腑的功能，可能包括了几个西医脏器的功能，而西医一个脏器的功能可能分属于中医的几个脏腑。中医的肝不仅仅是西医学的解剖脏器。它还有主疏泄功能，即参与精神情志活动的调节。帮助消化等一系列功能。
对于中医肝脏的实质，近十佘年来，国内外医学专家学者进行了大量的实验和临床研究，在动物模型复制，诊断标准等方面做了大量工作，涉及到神经、内分泌、免疫、循环等系统，多从肝郁，肝阳上亢，肝郁脾虚等证人手，取得了较丰硕的成果。结果表明：肝郁，肝阳上亢，肝郁脾虚等证的实质主要表现为情志异常及植物神经功能改变，致使植物神经功能紊乱，这主要是因为肝与情志关系密切，情志变化引起大脑皮层功能改变，致使植物神经功能紊乱，故此肝的病证可反映诸如植物神经功能的3甲氧基4羟基苯乙二醇硫酸盐（MHPG—s04）、儿茶酚胺（cA）、去甲肾上腺素（NE）、总甲氧基肾上腺素（TMN）、5羟色胺（5一HT）等指标的改变，中医肝脏虽不能等同于西医的肝脏，肝证亦不能简单地等同于西医的肝脏病变，但两者也存在着联系。西医的肝炎，一般属中医“肝着”，“胁痛”，“黄疸”等范畴；西医的肝硬化腹水大致属中医“鼓胀”范畴等。这里所说的是大致并不是完全等同，因此对于需要中西医结合诊治的病例，中医的诊疗应显示出中医辨证施治的特色。
二，中医对肝脏发病的认识
中医认为肝脏的主要生理功能主要有两方面：主疏泄和主藏血。
其中主疏泄又涉及调畅气机，促进脾胃的运化功能、调畅情志以及妇女的排卵和月经来潮、男子的排精等方面。
1．肝的疏泄功能异常导致肝脏发病
肝的生理特点是主升、主动，这对于气机的疏通、畅达、升发是一个很重要的因素。若肝的疏泄功能减退，即疏泄不及，则气的升发就显得不足，气机的疏通和畅达就会受到阻碍，从而形成气机不畅、气机郁结的病理变化，出现胸胁、两乳或少腹等某些局部的胀痛不适等病理现象；若肝的升发太过，则气的升发就显得过亢，气的下降就不及，从而形成肝气上逆的病理变化，出现头目胀痛，面红目赤，易怒等病理表现。气升太过，则血随气逆，而导致吐血、咯血等血从上溢的病理变化，甚则可以导致卒然昏不知人，称为气厥，亦即《素问·生气通天论》所说的“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥（使人突然昏倒之意）”。血的运行和津液的输布代谢，亦有赖于气的升降出入运动。因此气机的郁结，会导致血行的障碍，形成血瘀，或为瘕积、肿块，在妇女则可导致经行不畅、痛经、闭经等。气机的郁结，也会导致津液的输布代谢障碍，产生痰、水等病理产物，或为痰阻经络而成痰核，或为水停而成“臌胀”。
脾胃的运化功能正常与否的一个极重要环节，是脾的升清与胃的降浊之间是否协调平衡。而肝的疏泄功能，又和脾胃的升降密切相关。肝的疏泄功能正常是脾胃正常升降的一个重要条件。如肝的疏泄功能异常，则不仅能影响脾的升清功能：在上则为眩晕，在下则为飧泄；而且还能够影响胃的降浊功能：在上则为呕逆嗳气，在中则为脘腹胀满疼痛，在下则为便秘。前者称作肝气犯脾，后者称作肝气犯胃，二者可统称为“木旺乘土”。肝的疏泄，有助于脾胃的运化功能，还体现于胆汁的分泌与排泄。胆与肝相连，胆汁是肝之余气积聚而成。胆汁的分泌与排泄，实际上也是肝主疏泄功能的一个方面，肝疏泄正常，则胆汁能正常地分泌和排泄，有助于脾胃的运化功能。肝气郁结，则可影响胆汁的分泌和排泄，而出现胁下胀满、疼痛、口苦、纳食不化，甚则黄疸等症。所以，《素问·宝命全形论》说：“土得木而达”；《血证论》也说：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化；设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之症，在所不免”。
情志活动，是属于心主神明的生理功能，但亦与肝的疏泄功能密切相关。这是因为，正常的情志活动，主要依赖于气血的正常运行，情志异常对机体生理活动的重要影响，也在于干扰正常的气血运行。《素问·举痛论》所说的“百病生于气也”，就是针对情志所伤，影响气机的调畅而言。所以肝的疏泄功能具有调畅情志的作用，实际上是调畅气机功能所派生的。肝的疏泄功能正常，则气机调畅，气血和调，心情就易于开朗；肝的疏泄功能减退，则肝气郁结，心情易于抑郁，稍受刺激，即抑郁难解；肝的升泄太过，阳气升腾而上，则心情易于急躁，稍有刺激即易于发怒，这是肝的疏泄功能对情志的影响。反之，在反复的持久的情志异常情况下，亦会影响肝疏泄功能，而导致肝气郁结，或升泄太过的病理变化。
2．肝的藏血功能异常导致肝脏发病
肝藏血是指肝有贮藏血液和调节血量的生理功能。肝的藏血功能，主要体现于肝内必须贮存一定的血量，以制约肝的阳气升腾，勿使过亢，以维护肝的疏泄功能，使之冲和条达。其次，肝藏血，亦有防止出血的重要作用。因此，肝不藏血，则不仅可出现肝血不足，阳气升泄太过等病变，而且还可导致出血。但是，肝的藏血功能，还包含着调节人体各部分血量的分配，特别是对外周血量的调节起着主要的作用。在正常情况下，人体各部分的血量，是相对恒定的。但是随着机体活动量的增减，情绪的变化，以及外界气候的变化等因素，人体各部分的血量也随之而有所改变。当机体活动剧烈或情绪激动时，肝脏就把所贮存的血液向机体的外周输布，以供机体的需要。当人体在安静休息及情绪稳定时，由于全身活动量少，机体外周的血液需要量相对减少，部分血液便藏之于肝。如肝血不足，不能濡养于目，则两目干涩昏花，或为夜盲；若不能濡养于筋，则筋脉拘急，肢体麻木，屈伸不利等。此外，肝血不足或肝不藏血，还可引起月经量少，甚则闭经，或月经量多，甚则崩漏等症。
中医认为“肝藏血，血舍魂”。肝的藏血功能正常，则魂有所舍。
若肝血不足，心血亏损，则魂不守合，可见惊骇多梦，卧寐不安，梦游，梦呓以及出现幻觉等症。
三、导致肝正常生理功能异常的主要因素
中医从整体观点出发，认为人是一个有机的整体，人与自然环境亦是一个不可分割的有机统一体，从而以脏腑之间的相互依存，相互影响以及人体内外环境的密切关系为根本出发点。认为六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）、疠气（一类具有强烈传染性的病邪）、七情（即喜、怒、忧、思、悲、恐、惊七种情志变化）、饮食、劳逸、外伤、痰饮、瘀血等均可导致肝主疏泄和主藏血生理功能异常，从而诱发肝脏发病。
