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第13章 内科类(4)

上述九味乃是基本方,尚须随症加减,方显良效。近时癫狂症患者虽病因病机各有不同,然心肝痰热炽盛乃最为主要之类型。是以频年以来,余用此方治愈甚多,例如:庄老太,五十四岁。某内衣厂工人。因受严重精神刺激,于1970年初患精神分裂症。在某精防院住院两月,尚未好转。平日神情痴呆,多疑善怒,喃喃自语,喋喋不休,稍不遂心,则哭闹叫嚷。发剧之时,屡欲投河自尽,幸被邻居拦截。夜间须服四种安眠药,始睡三、四小时,少服一种,即难入睡。自诉头脑眩胀而致昏愦不清,耳鸣心慌,胸中烦扰,胃脘胀满,嗳气时作。出院后在劳保医院服药数十帖,未见效验。历观前方,非祛风通络之剂,即甘麦大枣汤加味。诊其脉则沉郁而弱,察其苔则薄且腻。余意为肝火挟痰上扰心包,以致神明失守不能自持而成斯症。遂投镇肝涤痰汤以潜镇化痰、开窍安神。以青礞石、天竺黄、郁金、竹沥、菖蒲、远志、磁石、珍珠母、龙齿、胆星等出入加减。先后十九诊服药九十帖,诸症均除。从服中药二十帖起停服西药,夜寐亦安。愈后停药观察数月,一切正常,脘胀亦愈。复工上班二年余,直至退休后又年余,病亦未发。后遭邻居频频辱骂,而致旧疾复作。狂暴躁越,数人莫制。立即一次诱服礞石滚痰丸30g,药后半小时即沉沉而睡。六小时后,连续登厕,泄泻稀便多次,于是狂躁之态全消。再予上述类似方药,服二十剂病若失,继则以养阴消痰之方善后。至今二十五载,年过八旬,康健如常人。此症乃长期忿郁而成,加之年高之体,脾肾已衰,木邪冲旺,正气莫制。近贤云:“肝木横逆则痰热蕴结,心阳独炽乃燥火易升。”痰浊随风火上冲心包,神明为之震憾,故诸症作矣。此非脏躁之比,故养心安神之甘麦大枣汤用之不效。此例病情,全是一派心肝二经痰热壅塞、气火逆上之象,故投镇肝涤痰清心安神之方,竟收全功。或问:既是心肝痰热,何以脉不弦劲弦滑而反沉弱?此乃痰浊阻塞气道,脉气不畅而然。清代许松如《诊余脞谈》曾谓弱脉多火,不可全以为虚。从治疗效果亦可反证:此种认识切合病机。癫狂一症,多由情志郁结、气郁不舒,心肝痰火扰乱神明而成。虽属难治之病,若能审察精详,投剂得当,亦多能愈。又如余于一九七四年间治一壮岁之病人,患病五年,数萌自杀之念,均获救而幸免于死。于上海、苏州等地治疗,中西医药、针灸、电疗,终鲜克效。究其症候,除癫狂见症之外,整日注目于眼前之黑点,目光到处,无论墙壁、器物、地面、天空,凡有黑点者,必立即定睛细视。若无人干涉,可终日视而不倦。入夜惧怕灯火,见光则眼皮刺痛,目珠中似有火出,甚至灯下不能合目,合则目胞瞬动异常。余投镇肝涤痰汤,用豁痰平肝、解郁清火之药治之,神识渐清,然目视黑点及羞明畏光两症终不见好。前人谓“五脏之火,惟肝最横。”苦泄甘寒均不能应,当用灵动咸寒之品,庶可得效。遂以羚羊角粉每日一支(0.3g),于服汤药时吞服之,经二十余日,两症渐除。

癫狂症中,除心肝痰热外,尚有其他证型,略举两例,以供参证:曾治一青年,在马鞍山工作,因失恋而致狂暴异常。其戚领护来沪,途中狂不可遏。此乃气机暴郁而然,用柴胡疏肝散合四磨饮子法,不数剂获安。至今二十余年,未见复发。

1995年又诊一青年汽车司机,因与领导不合,遂郁而成病。就诊时反复申述头痛、头胀,此外并无他疾,言语重叠噜苏,见人辄点头微笑,脉弦而不畅。是属肝经气机不舒所致,治法当先“木郁达之”,而随之以消痰清火。投柴胡加龙骨牡蛎汤增损化裁,两阅月而证平。随后恢复驾车,至今安然。

中风偏枯治法刍议

古称风、痨、臌、膈为四大难症,而中风居其首焉。可见中风一病自古以来即难治疗,历代医家无不究心于斯症。唐宋以前,每以“内虚邪中”立论,多主外风学说,及至金元,则内风之论出而医家多宗之。其问刘河问主“心火暴盛,”李东垣倡“正气自虚”,朱丹溪持“湿痰生热”。而明·张景岳又作“非风”之说,以内虚积损立论,而明·李中梓,则将卒中分为闭、脱二证。时至清代,温病大家叶天士经过深入之理论研究及长期临床观察,阐明中风之病因病机为“精血耗损,水不涵木”而致“肝阳偏亢,内风时起。”并创用“滋液熄风,补阴潜阳”治法,开养阴柔肝、清热熄风以治本病之先河。

中风患者经治疗后病势渐衰,正气稍复,危象已解而后遗肢体不遂,舌强语蹇,筋脉拘急或弛纵不收等症者,看似渐趋向愈,实则渐成顽疾。当此之时,务宜不失时机,速投对证恰当之药,则多能缓缓康复,若仍失治、误治,则难免抱疾终生,病愈无日矣。是故医家于斯时之决策,对患者之预后,至关重要,治疗之或成或败全系于斯。

中风偏瘫之治疗法则,历代名贤各有独到之见解心得,且经千百年之实践总结,已积累许多宝贵经验。其中余深契于胡念庵与叶天士两位昔贤之说。胡念庵在《医家心法》评语中曰:“其大要和其阴阳,调其气血,或有兼证,随所现而治之,或温,或清,或补,或散,以无失其宜为贵。”而清代温病大家叶天士则以“益气血、清痰火、通经络”为大法。胡叶二贤之论,认识相近,议论平允,可为治疗斯症之准绳。

世传高效验方,以《医学衷中参西录》之镇肝熄风汤及《医林改错》之补阳还五汤最为著名。前者用治阴虚阳亢,气逆火升之证,于此姑置不论。

清代王清任著《医林改错》,专主气虚血瘀立说,立补阳还五汤以治偏枯。此方一出后世医家靡不乐从。殊不知偏瘫一症之病因病机常常错综复杂,固不可用一方统治偏瘫之病。仍宜辨证求因,审因论治。再就补阳还五汤本身而论,方中黄芪用量特重,黄芪有补气升阳之功。而内虚暗风之人,多由肝阳肝火为其主因,又常兼肝肾亏损,或有痰热内恋。若营卫空疏者,易兼外风袭人。虽中风以后,多数患者阳升火逆之势渐减,但一经引动则死灰易于复燃。所虑黄芪大剂服用,其温燥之性易伤肝肾之阴。其补气而兼升阳之能,易助肝阳亢逆之势,或致木火升腾。其气盛而不疏易使痰热阻滞。故补阳还五汤并不适用所有中风后遗症病人。此方之适应证候惟以气虚为主而稍兼血络瘀阻者。若气虚而兼痰热,宜佐消痰清热;气虚而火盛,宜参降火泄热;惟气虚而兼肝肾亏损者,不可早投滋腻血药,盖卒仆大势虽衰,而五脏六腑,经络隧道,阴阳气血及四肢百骸之功能,尚在复苏之初,其力甚微,而于气虚之人尤然。若滋腻浪投,则扼其生生之气,难免不致夭伤也。必待元气渐充,中土消导运化之力已能胜任,始可渐渐加入。若其证不以气虚为主,而是肝肾亏损,或肝阳上亢,或痰热内恋等证型者,则不在此例。余于临证问,细察病者之脉证,气虚者委实不少,而血虚,阴虚,确有所逊,是以知王清任之偏重补气立论,自有临床依据。然气虚之中偏于中气虚而兼痰滞热郁者居多,故明代孙文垣于其医案中屡用六君子汤或四君子汤加减化裁,而竞全功。基于上述认识,余自制偏枯健全汤,以治中风偏瘫中气虚而兼痰热、风邪阻络者,方中重用党参以建中气而健脾胃,脾胃健运则痰浊易化。茯苓、橘红、胆星、竹沥以化痰通络。远志、菖蒲开心气之凝而出音声。秦艽、防风祛经络之风而达四肢。钩藤专清厥阴风木,潜其阳气。红花独理血液之滞,助熄风邪。甘草调和诸药。方中诸药均有职司,惟有石斛一味,似属多余。尤在泾曰:“类中风者,风自内生,肝脏之厥气也。肝之生气暴而病速,肝气既厥,诸气从之。诸液又从之。诸气化火,诸液化痰,辐凑上焦,流涩经络,如风雨之骤至,如潮汐之骤涌不可当也。”尤氏明确指出此证生于肝气暴厥,气升火逆,聚液成痰,阻滞经络隧道之间。液既凝而为痰,其液必伤,脏腑经络自然燥涩。津液能渗灌诸窍及关节,具滑利濡润之功,气血乏津液之润滑,必碍于运行。若津液不充,欲其肢体之速愈实为不能。又津液参与人体精液及血液之化生,精血枯涸,欲其丰腴肌体并使运动自如者,亦不可思议!是以方中必加养阴生津之品。然患者元气衰颓,脾胃不健,而投以滋腻,易致药伤。惟石斛凛清虚纯洁之质,无有此弊。且胃为津液之海,胃津足则五脏六腑皆得其灌溉流益。又肾为水脏而主精,肾精充则生生之机运行不息。石斛入胃生津,入肾滋液,无有过其右者,故独选石斛入于方中。

至于秦艽、防风两味祛风之品似属不轻,真中风为外风乘虚袭入机体,固当祛风之法。而类中风为风自内生,多为肝肾阴亏,厥阳化风,治当涵育滋填,潜镇摄纳,何得亦用风药?徐灵胎曰:“凡古圣定病之名,必指其实。名曰中风则其为病属风可知。既为风病,则主病之方必以治风为本,故仲景候氏黑散、风引汤、防己地黄汤及唐人大小续命汤,皆多风药而因证增减。盖以风人经络,则内风与外风相煽,以致痰火一时壅塞,惟宜先驱其风,续清痰火。而后调其气血,则经脉可以渐通。”徐氏之法为分段治疗,层次分明可师可法。而余则将祛风、消痰、清热、益气之品杂于一方,以求简易。

附:偏枯健全汤方

党参9~24g茯苓9g橘红6g胆南星4~9g炙远志6~9g石菖蒲3~6g钩藤15~30g秦艽9~15g石斛9~15g防风6~9g红花3~4.5g炙草1.5~3g鲜竹沥l~2支(冲服)记忆口诀:偏枯健全汤,苓橘南星党,菖远钩艽斛,沥草红花防。此方使用时,视患者之病状,随证加减之可也。

下附验案两则以就正于读者诸君。

例一金某,男,退休工人。夙有高血压病,于1971年11月突然中风,送至某区中心医院抢救,继发呕血,屡经救治,始脱危险。历四阅月,方得出院。后邀余诊治,诊见半身不遂,上下肢痉挛强直,稍稍活动关节,则剧痛不可忍,言语蹇涩不清,自觉头脑胀热。脉涩滞,舌淡红,苔则厚腻。显然类中风后遗症。中风之治法已如上述,丹溪主乎痰,河间主乎热,东垣主虚,而王清任则主气虚血瘀。就金某脉症而论,良由肝阳素亢,内风暗动,痰湿中阻,络道痹窒,致左右两半身之气血运行违其常度而然。当先行化痰祛风,用胆星、半夏、贝母、茯苓、竹沥、橘红、秦艽、防风、地龙、乌梢蛇等出入为方,送服大活络丸。服至1972年春,渐渐言语清朗,患侧手脚亦稍能活动,可由家人扶掖之而踯躅于室内,至初夏,则可策杖缓行,慢步于街头巷尾矣虽左手痉挛之状未易全除,而精神饮食均觉健旺。

例二

上海某手表厂干部王某,宿有高血压病史,1984年年届半百,春间于无锡出差突患脑溢血,经无锡市第一人民医院抢救脱险,后遗言语蹇涩及半身不遂。返沪后邀余诊视。患者身材不高而形躯敦实,见证右侧手足不能运动,有轻微抽掣疼痛,关节弛缓而不强直,足部内翻。面红色赤,言语不甚清晰,二便自调,胃纳正常。脉小滑,舌质淡红,舌苔薄白。据上述脉证分析,此证属肝阳挟痰上亢,乘春令木气生发之势,阳升过极而致卒中。经治后虽血止神清,危象已除,然元气暗损,经络空疏,痰瘀乘机流入,胶滞不解,致使隧道瘀塞,气血难以运行,遂成偏枯之象。治拟益气、化痰、通络法。内服方以“偏枯健全汤”为主方:

党参24g茯苓9g橘红6g胆星9g炙远志9g石菖蒲9g钩藤30g(后入)秦艽15g石斛15g红花3g鲜竹沥1支(冲入)炙草3g

上药每日服一帖,每隔七日复诊一次,以察脉证之变化,病情之进退而调整用药,同时给予针刺。取穴以通调血脉、活利关节、平衡阴阳气血为主旨。上肢所用主穴:肩髑、曲池、合谷、阳池。

下肢所用主穴:环跳、居髂、风市、阳陵泉、足三里、悬钟、丘墟、解溪。

另取廉泉,一穴二针。进针1.5~2寸深,以利其言语。

针药并进。两周后可在室内缓行,言语较清,两月后已可自理生活,上街散步;四个月后上班复工,直至退休。至今十有余年矣,一向健康安适。

关于此病调理之法,老中医夏宇仁先生,生前为余之忘年交也。曾对余曰:其友周某之母,年五十余,中风半身不遂,治之病虽愈,而患肢酸麻乏力,恒不从心。每至秋冬之交,周亲去乡间采掘全棵枸杞数十株,洗净阴干,连根茎叶花子,一起碾末蜜丸,每日以开水送服数克,如此终年不断,服年余后,肢麻乏力、关节酸软之象均失。服三、四年精神倍壮,服之十余年,已在古稀之外,却如五、六十岁之人,可谓得其功效矣。

口眼斜仗“圣愈”

口眼斜之症,属风邪中络范畴。昔贤不乏精辟论述,如石顽曰:“风淫则血液衰耗,无以荣筋,故筋脉拘急,口目为僻。”石顽又曰:“《灵枢》云:‘足阳明之筋病,颊筋有寒则急,引颊移口。有热则筋弛纵,缓不胜收,故僻。’按左寒右热,则左急而右缓。右寒左热,则右急而左缓。盖左中寒则逼热于右,右中寒则逼热于左,阳气不得宣行故也。又《金匮》云:‘极寒伤经,极热伤络,则知经受寒而急,则络必热而缓。即《素问》大筋软短,小筋弛长之谓也。”、“至于用药,宜润燥则风自息,古法用大秦艽汤,今改用十全大补尤妥。”

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