第二节 糖尿病教育
一、糖尿病教育概述
糖尿病就目前国内外医疗水平而言，尚不能完全根治，是一种终身性疾病。但通过适当的治疗措施，是可以被良好控制的。糖尿病教育作为糖尿病治疗的重要环节之一，近年来，备受全世界糖尿病医疗界的广泛关注。
70年代以来，许多研究结果表明，通过糖尿病教育、心理学和传统治疗模式相结合，可使糖尿病酮症酸中毒和低血糖症的发生率下降80%，因糖尿病所致的下肢溃疡和截肢率下降75%，在糖尿病治疗中取得了显著成效。70年代末，随着美国糖尿病教育协会和欧洲糖尿病研究协会（EASD）糖尿病教育研究小组的相继成立，糖尿病教育被放在了糖尿病治疗的重要位置。近年来，St.Vincent宣言的提出和DCCT的研究结果，极大地鼓舞了糖尿病工作者开展糖尿病教育的信心。但离不开患者的积极配合和国家卫生部门、各级医疗机构教育经费投入的支持。1994年在日本神户召开的世界糖尿病大会上，就强调了要加强糖尿病教育，指出糖尿病从某种程度上来讲，是因为人们缺乏对疾病的认识，而导致的“无知的代价”。
就我国目前糖尿病发病情况而言，大力开展糖尿病教育已迫在眉睫，但在我国开展糖尿病教育还存在一些制约因素，主要有：①糖尿病专科医生较少，糖尿病教员尤其缺乏；②某些非专科临床医生自身对糖尿病治疗缺乏正确的认识，各级医疗机构在糖尿病治疗中的策略和方案有待于进一步规范和统一；③公众对糖尿病的认知程度很差，致使我国糖尿病发病率高、发现率低、知晓率低、治疗率低的“三低一高”局面；④社会上仍有很大一部分病人，对糖尿病的治疗抱有不切实际的幻想，迷信某些毫无科学依据的宣传广告，到处寻求治愈糖尿病的“秘方”。一些不法分子、游医们也利用患者的这些心理，通过媒体对无效商品大肆宣传，夸大其产品的功效，致使广大求医心切的患者上当受骗，以达到牟取暴利的目的，延误了患者的病情和治疗，导致严重后果；⑤糖尿病教育公益投入资金缺乏。
以上事实充分说明了糖尿病教育对糖尿病防治是何等的重要，同时也说明糖尿病教育工作任务的艰巨性、长期性和复杂性。
二、糖尿病教育的目的
从总体上讲，糖尿病教育的根本目的在于保证糖尿病防治系统工程的顺利开展与实施，以达到减少糖尿病的患病率、并发症发生率及病死率，保护广大群众、特别是中老年人健康的目的。
1.让病人和家属了解有关糖尿病的基本知识。学会并掌握防治糖尿病的基本要领，在医生的指导下，不断制订和完善适合于个体病情的治疗方案。从而能长期与医生密切配合，这是取得良好疗效的重要基础。
2.让病人懂得坚持长期饮食治疗和适当体育锻炼的意义、目的和重要性。让病人明白无论在什么情况下都不能放弃饮食控制这一基本治疗原则，规律的运动也很重要。
3.让病人主动参与到自己的日常医疗中。让病人了解降血糖药物的作用、适应证、副作用及服药方法；学会监测尿糖、尿酮体的方法，如有条件者学会使用血糖仪监测血糖；学会注射器的消毒、胰岛素的注射技术及胰岛素剂量的计算与调整等。
4.帮助病人建立良好的生活制度和生活方式。使病人的日常生活和起居具有规律性和科学性。掌握药物与饮食分配、体育锻炼的相互关系。养成良好的卫生习惯，戒烟限酒。预防各种感染，特别是预防感冒。
5.坚持随访检查，积极防治各种并发症。在长期治疗中，必须要求病人定期到医院检査，定期复査血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白、血脂及体重、血压、眼底、心电图等，防治各种慢性并发症，使病情得到理想控制。
三、糖尿病教育的形式
1.小组教育。是糖尿病教育的必经阶段，可使每位患者的心理和实际需求得到特别对待。以“小班式”教育为好，每次参加人数限定在10人左右，鼓励患者的配偶、家属及其亲友参加小组教育。可采取两种形式：①课堂教育，由糖尿病健康教育专家小组成员为患者授课；②患者讨论会，由患者相互交流、座谈和提问，专家小组成员参与指导和答疑。
2.个别教育。可根据患者各自实际需求和本身的理解能力，采取个别指导，制定更为适宜的个体化治疗方案，并可针对患者在治疗和教育中遇到的具体问题，动态地调整教育和治疗方案。这种教育形式自由、灵活性更大。由于患者在确诊为糖尿病之后的心理反应各异，如惊慌、愤怒、羞愧或忧虑等，针对患者的不同心理状态和实际情况，采取相应的教育方案。对新诊断的患者，不能一开始就灌输过多的疾病知识，因为这样反而会加重患者的思想负担，并引起某些概念的混淆，不利于正常地接受教育和治疗。个别教育不仅能够满足患者各自对疾病知识不同的需求，而且，对于培养患者自我监测和保健技能，也十分有益。
3.糖尿病教学软件。国外许多医院和诊所，大量采用一些由患者直接操作或由医务人员帮助指导下使用的糖尿病教学软件。这些软件根据患者不同的知识层次，由大量较为生动的文字和图片构成，内容涉及糖尿病的一般基础知识、血糖和尿糖监测、口服降糖药物和胰岛素的应用、急慢性并发症和足病的治疗等。此外，视听媒体如电视、磁带、公益广告和疾病知识读物的宣传作用，也不容忽视。
四、糖尿病教育的实施
1.对于新诊的糖尿病患者。应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：①什么是糖尿病，它的危害性；②适应新情况的基本能力；③饮食控制、运动和戒烟的基本知识；④药物的使用方法；⑤低血糖反应的识别及自救措施。
2.对于已确诊的糖尿病患者。应该掌握的糖尿病知识和管理技巧为：①对糖尿病更深入和全面的了解；②糖尿病控制的目标；③如何制定个体化的饮食、运动方案；④自我血糖监测，对检测结果的解释，如何根据血糖结果调整饮食、运动和胰岛素用量。尿糖和尿酮的监测及意义；⑤更多的口服降糖药物和胰岛素应用知识；⑥糖尿病急、慢性并发症的防治，血管病变的危险因子；⑦足部、皮肤、口腔护理；⑧妊娠、合并其他疾病期间的对策；⑨与糖尿病防治有关的卫生保健系统和社会资源的利用。
五、糖尿病标准健康教育内容
对病人及/或家属进行糖尿病健康卫生宣教，是为了让病人及/或家属掌握糖尿病及常见并发症的自我保健和应急处理方法。糖尿病标准健康教育计划的内容包括以下方面。
（一）讲解糖尿病的诱因、分型及其特点
1.糖尿病的诱发因素。包括遗传因素、感染、肥胖、妊娠、精神刺激、饮食不节和酗酒等。这些因素不仅可以诱发糖尿病，而且还可以加重病情、促使多种并发症的发生。
2.糖尿病的分型。特殊类型糖尿病和妊娠糖尿病较为少见。常见类型有1型糖尿病和2型糖尿病，其主要特点为：
1型糖尿病：多见于幼年和青少年。起病较急，症状明显，必须应用胰岛素治疗，血糖易波动，易发生酮症酸中毒，对胰岛素敏感，治疗中易出现低血糖症，病情不易控制。
2型糖尿病：多见于成人和老年人。起病缓慢，症状较轻，口服降糖药物和/或饮食治疗有效，病情好转迅速。
（二）讲解如何测尿糖和使用快速血糖测定仪
1.试纸法测尿糖。4次尿糖定性法较为简便，即每日三餐前及睡前1h排空尿，然后饮温开水500毫升左右，再于饮水后30分钟排尿留样，用尿糖试纸进行检测。
结果判断：根据试纸条实际测试结果与标准纸条对比进行判断。一般的蓝色代表（-），定量0.2g/dl；绿色代表（+），定量0.5g/dl；黄色代表（2+），定量0.5g/dl～1.0g/dl；橘黄色代表（3+），定量1.0g/dl～2.0g/dl；砖红色代表（4+），定量>2.0g/dl。
2.快速血糖测定仪的使用和注意事项。由讲解员进行血糖仪实物示范和操作演示，讲解注意事项。目前，国内使用较多、结果稳定的快速血糖测定仪有德国“拜耳”和“乐康全”、美国“强生”和“惠好”等品牌。血糖仪测定的是毛细血管血糖（全血），与静脉血真糖法血糖值稍有差别，前者约低于后者10%～15%。
静脉空腹血装葡萄糖正常值：4.4mmol/L～6.1mmol/L（氧化酶法）。
（三）讲解口服降糖药物的服用方法和注意要点
1.口服降糖药物。分类、代表药物、服用方法、适应证。
2.服药与进餐时间。磺脲类（SUs）药物一般在饭前30分钟服药；二甲双胍、文迪雅在饭后立即服用；拜糖平应随第一口主食同时嚼服；诺和龙进餐时服药，不进餐不服药。
3.副反应。临床常用磺脲类、二甲双胍和拜糖平。
（1）磺脲类：体重增加，低血糖反应（尤其是老年人和肾功能不全患者），发生时进食糖类食品或糖果汁可缓解。
（2）二甲双胍：可有腹泻、恶心等消化道反应，症状一般较轻，常为自限性，严重时需要停药；罕见乳酸性酸中毒，对于肝肾功能不全、充血性心力衰竭、败血症性休克、大手术、代谢性酸中毒、缺氧和酗酒的患者禁用。
（3）拜糖平：腹胀、排气和腹痛、腹泻等，从小剂量服用起，逐渐增加剂量。与磺脲类或胰岛素合用出现低血糖症时，必需口服或静注葡萄糖，而进食糖类食品不能缓解。
（四）介绍胰岛素的分类、储存方法和有效期限
1.胰岛素分类。按照种属可分为提取动物胰岛素、合成人胰岛素和人胰岛素类似物；按照胰岛素起效时间快慢和作用时间长短分为短效、中效、长效三类，此外，还有方便临床使用的预混型制剂。
2.储存与有效期。置于冰箱冷藏箱，温度在2℃～8℃可保存2年效价不变；不可冷冻，温度太低时可使胰岛素变性；室温25℃以下，置于通风、避光、阴暗处，可保存1个月；如已开瓶后，必须放在冰箱冷藏箱内，可保存1个月。
3.性状与失效识别。普通胰岛素为无色透明溶液，若变混则失效；中效或长效胰岛素为浑浊悬液，若结为团块则失效。注射前必须注意有效期。
（五）介绍胰岛素的注射方法及注射部位的选择
1.两种胰岛素的抽吸方法。短效和长效胰岛素混合使用时，应先抽吸普通（短效）胰岛素，后抽吸鱼精蛋白锌（长效）胰岛素，否则，剩余瓶内的短效胰岛素就会变性。中、长效胰岛素用前应先摇匀，但要避免剧烈振荡。
2.胰岛素注射及胰岛素笔的使用方法。如诺和笔、东宝笔等，由讲解员进行实物示范和操作演示，讲解注意事项。
特别提醒：只有短效胰岛素制剂可以静脉注射，用于糖尿病高血糖急症治疗或加入糖胰比例液中。任何中效、长效、预混胰岛素制剂，禁忌静脉注射。
3.胰岛素注射部位的选择。注射部位有上臂三角肌、臀部、大腿和腹部等。长期注射时应经常更换部位，以防注射部位组织硬化、脂肪萎缩，导致胰岛素吸收不良。
4.胰岛素注射时间和消毒。于饭前15～30分钟皮下注射，注射剂量和次数须经专科医生指导。消毒用2%的碘叮、75%的酒精、消毒棉签。注射器最好使用一次性BD胰岛素注射器（1ml），有条件者使用胰岛素笔（如诺和笔、东宝笔）更为方便。
（六）介绍饮食疗法的意义、注意事项，推荐适宜的饮食
饮食控制是糖尿病治疗的基础，应长期坚持。总原则为限制每日总热量和碳水化合物的摄入量，从而减轻胰岛β-细胞的负担。
1.饮食治疗的意义。饮食治疗的主要意义包括：
（1）可减轻胰岛β-细胞的负担。饮食控制有利于胰岛细胞功能的恢复。
（2）维持正常体重。肥胖者减轻体重，可改善机体对胰岛素的敏感性。
（3）消瘦者增加体重，可增强机体抵抗力，防止感染等合并症的发生；延缓或防止并发症的发生和发展。
2.饮食治疗的注意事项。饮食治疗应注意以下方面：
（1）根据病人的身高、体重、性别、年龄及所从事工作的劳动强度来计算每日所需总热量，三餐热量和主食分配大致为1/5、2/5和2/5。
（2）按一定比例合理安排三大物质，即高碳水化合物、低脂肪和适量蛋白质饮食。高纤维食物可延缓胃排空时间，增加饱腹感，可延缓食物消化、吸收，有利于降低餐后血糖。另外，还应限制食盐的摄入（＜6g/d）和补充维生素。
（3）进餐时间和食量要准确，不得随意增减，如体能消耗过大或减少时，应酌情增减食物。按要求进餐后仍感饥饿时，可使用低热量、高容积的食物，如瓜子、黄瓜、西红柿等。
（4）水果应在病情稳定时食用，一次量不宜过多，时间以餐前1小时为宜，每进食300g水果应减少50g主食，应选择含糖量较低的水果，如西瓜、草莓、橙子、樱桃和苹果、鸭梨等。血糖较高时，不主张食用水果。
3.糖尿病病人适宜的食物。包括：①豆制品及粗粮，如燕麦片、莜麦面、苦荞（荞麦）面、玉米面、麦麸等；②蛋白类，如牛奶、瘦肉、鸡蛋等；③蔬菜类，如西红柿、黄瓜、紫菜、油菜、白菜、萝卜、洋葱、银耳、百合、山药、莲子等。
（七）糖尿病病人如何安全运动，介绍可行的运动方式
1.运动的好处。运动也是糖尿病的基本疗法之一，规律、适量的运动有许多好处：①运动可促进葡萄糖的利用，使血糖降低；②运动是减肥最有效的方法；③运动可以增强胰岛素受体的敏感性、改善胰岛素抵抗，从而可减少降糖药物或胰岛素的剂量，可改善高脂血症等代谢紊乱综合征。
2.运动的原则。糖尿病患者运动疗法的原则为：规律适量，循序渐进，持之以恒。小强度的运动达不到治疗目的，大强度运动时，可致低血糖症的发生。
3.运动时间的选择。宜选择在饭后1小时进行，每次以30～40分钟为宜。每周至少3次，每次至少30分钟。
4.运动注意事项。运动治疗应注意以下事宜：①病情不稳定的患者不宜运动，如并发急性感染或酮症酸中毒，有心、脑、肾、视网膜、下肢血管病变、高血压等合并症者；②运动前注射胰岛素最好在腹部，若在四肢注射，由于活动多，会加快胰岛素的吸收；③随身携带一些食物，如糖果、点心，一旦出现低血糖应及时食用；④运动时要携带疾病卡，注明姓名、电话、所患疾病、所服药物，以防出现低血糖昏迷时，能及时得到救助。
5.运动方式的选择。根据病人的年龄、性别、身体状况和个人爱好等，选择适宜（竞技性不强）的运动方式。如散步、扭秧歌、慢跑、体操、跳舞、太极拳、骑车、打球等。
（八）讲解足部护理的方法（鞋、袜的选择，剪趾甲的方法）
糖尿病病人因神经病变使足部感觉异常；同时，因血管病变使足部缺血，局部组织血流受阻，容易发生严重的损伤、溃疡及坏疽。所以，糖尿病足部护理十分重要。
1.鞋、袜的选择。选择柔软、合脚的平底鞋和腰口宽松的袜子为好，要经常检查鞋内有无小石子等硬质物质，不要穿高跟鞋和腰口过紧的袜子。
2.剪趾甲的方法。要勤剪趾甲并细心磨平甲端，防止剪破皮肤或趾甲剪得过短。
3.足部的自我护理。患者应从以下方面进行足部自我护理：①定期检查足部是否有水疱、裂口、擦伤及感染征象（如皮肤发红、肿胀等）；②冬秋两季可用甘油涂抹双足皮肤，防止干裂；③每晚用温水及碱性较小的肥皂洗脚，并用软棉布擦干（尤其是址缝）；使用热水袋时，要用棉布或毛巾包裹后，才可放在足下；不使用电热毯；④每天做足部按摩，以促进血液循环；⑤不赤脚走路，伴有严重足部血管病变患者，暂时停止进行运动疗法。
（九）讲解糖尿病的主要并发症及其临床表现
1.酮症酸中毒（DKA）。为糖尿病最常见的急症。由于各种原因引起糖尿病症状加重，脂肪分解加速，大量游离脂肪酸在肝脏内经β-氧化产生酮体，血酮体升高，尿酮体呈强阳性，大量丙酮酸等酸性物质，在体内蓄积而发生酮症酸中毒。
（1）诱因：①感染；②胰岛素中断或减量过多、过快；③饮食失调，如摄入过多脂肪、糖类物质；④应激，如外伤、手术、麻醉、分娩、妊娠、合并其他急重症等。
（2）症状：糖尿病症状加重，极度乏力和口渴，尿量显著增多，食欲不振、恶心、呕吐，深大呼吸伴有丙酮味（烂苹果味）、头痛、头昏、精神萎靡、甚至昏迷等，应立即送往医院进行救治。
2.慢性并发症。分为大血管病变和微血管病变。
（1）大血管病变：可以侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉和肢体外周动脉等，引起高血压病、冠心病、缺血性脑血管病（脑梗塞）和糖尿病足等，临床出现相应病症的表现。
（2）微血管病变：重要的微血管病变有糖尿病肾病、视网膜病变和神经病变等。
糖尿病肾病：表现为蛋白尿、水肿、高血压。最初出现微量白蛋白尿和间歇性蛋白尿，以后呈持续性，晚期呈氮质血症，最终出现肾功能衰竭、尿毒症。
周围神经病变：以对称性、多发性神经病变最为多见，表现为肢端呈手套或袜套状分布的感觉异常、麻木、触电样感觉、烧灼或针刺样痛（尤其夜间疼痛）
等。
植物神经病变：①神经原性膀胱（尿潴留），男性阳痿等；②胃轻瘫（上腹饱胀、恶心、呕吐），糖尿病性肠病（腹泻、便秘或腹泻与便秘交替出现）；③无汗症（代偿性阶段性发汗，多见于上半身出汗）；④心血管神经受损（静息性心动过速、体位性低血压、无痛性心肌梗塞等）。
眼部病变：以视网膜病变、眼底动脉硬化及白内障为多见，表现为视力减退、视物模糊，严重者可导致失明。
3.感染。皮肤疖肿、痈常见，结核感染、霉菌感染（外阴瘙痒）、泌尿系感染（肾盂肾炎）等也很常见。
（十）如何自我看护低血糖症
1.低血糖症发生的原因。常见于胰岛素或磺脲类药物剂量过大、未按时进餐或漏餐、食欲骤减、运动量过大等情况下。
2.低血糖反应的表现。难忍的饥饿感、乏力、心慌、手抖、出冷汗、头昏、意识模糊，严重者可出现昏迷。
3.低血糖症的自救。低血糖反应发生时，应立即食用少量饼干或饮料、糖水，若仍不能缓解时应立即前往医院救治。
（十一）讲解馒头餐耐量试验标本的留取方法
（1）试验前日晚餐后禁食8～14小时，清晨采空腹血样。
（2）于10分钟内进食100g（2两）精白粉馒头，可以饮水。
（3）从进食第一口馒头起开始计时，分别于餐后1、2、3小时采集血样。
（4）将上述四点的血样送检测定血糖，目前，多主张测定空腹血糖及餐后2小时血糖。
（十二）讲解吸烟对糖尿病的不良作用和戒烟方法
1.吸烟对糖尿病的危害。包括：①吸烟可加重胰岛素抵抗，能促进糖尿病的发生和发展；②吸烟与糖尿病大血管并发症密切相关；③吸烟与糖尿病微血管并发症亦有相关。
2.戒烟方法。可进行行为干预和药物戒烟。①干预戒烟，主要是行为的改变，包括自我教育（阅、视、听有关宣传材料）及个别和集体心理咨询。②药物戒烟，主要采用烟碱替代治疗。
