五、诊断盆底痉挛综合征有几种手段？
应常规行会阴部检查、直肠指检、乙状结肠镜检及X线钡餐灌肠造影等检查以排除器质性病变。①测肛门压，分别测量静止和肛门紧闭时的肛门压力。盆底痉挛综合征患者肛门测压多为正常。
②肌电图，将同心针电极和特制单纤维针极由臀沟尾骨尖下方刺入皮肤。向耻骨联合上缘方向进针1～1.5cm至肛门外括约肌浅层，1.5～2.5cm至肛门内括约肌，3～3.5cm至耻骨直肠肌，把3根同心针电极分别输入3导单独放大器的肌电图仪上，观察和记录肌肉各种状态下的肌电活动。③结肠通过时间，用20个不透X线的标记物来进行结肠通过时间检查。在吞下标记物后的第1～5天摄腹部X线片，全部标记物排出后，就无需再行X线检查。盆底痉挛综合征患者可延长，也可正常。④排便造影，通过一个宽而短的肛管，将造影剂注射到肛门内。
患者坐在特制的中间有孔的座位上，将造影剂排入一个透X线的塑料容器内，对其肛门直肠部作静态和动态观察。排便造影是诊断的主要手段，可确认有否盆底痉挛综合征和并发其他异常，能为临床选择疗法和疗效观察提供可靠依据。盆底痉挛综合征的排便造影表现主要反映在肛直角和有否耻骨直肠压迹及其深度上。
六、盆底痉挛综合征的治疗有哪些？
1.肌电图生物反馈疗法 由3个阶段组成：第1阶段用Myotron 220肛塞电极测肌张力，通过对数转换成数值显示每3s的平均值，在插入电极后患者用力排便9～12s。如果数值增加，表明肌肉收缩，便可明确诊断；如果在收缩期间数值下降，必须放松。通过EMG反馈，患者可逐步体会正确收缩时的感觉，并且渐渐学会运用正确的收缩机制。第2阶段用燕麦粥刺激排便。如果收缩方式正确，那么燕麦粥就能排泄出来。这个阶段继续使用EMG反馈进行加强。第3阶段，要求患者每餐之后上厕所，用最大的力气排5次。
并且要求患者集中精力正确地收缩舒张，其目的是帮助粪便的形成和增加患者的便意。
2.气囊反馈疗法 患者自己放松外括约肌，把导管插入直肠内约8cm，然后再向囊内注入约20ml气体，至少10s之后再把气囊慢慢地拔出，拔出气囊的同时用力做排便动作。患者必须学会正确地收缩和舒张才能轻松地完成这些动作。在用力的时候拔出气囊有助于患者形成正确的反馈。第2，3阶段与EMG生物反馈疗法相同。
3.神经调节疗法 在普通麻醉下，确定S2、S4神经根的位置，对双侧S3神经根给予亚慢性刺激。导针必须插入皮下，因为在麻醉情况下，患者可能会有早期电位迁移。治疗所用的电压是1～10V，频率20Hz，一般单侧的亚慢性刺激持续4～14d。双侧埋入式电极进行的长刺激可持续7～26d。
4.局部注射肉毒杆菌毒素A 在神经肌肉接头处阻断胆碱能递质释放，较长时间麻醉注射部位的肌肉，从而改善症状。
5.手术治疗 耻骨直肠肌切断术、耻骨直肠肌全束部分切除术均无效。闭孔内肌自体移植术可获较理想的疗效。
七、什么是耻骨直肠肌综合征？
本病特征为进行性、长期、严重的排便困难。表现为进行性便秘，排便不全，排便过度用力，甚至大汗淋漓。排便时间明显延长，甚至1次排便可达1h。不能排出正常成形便，便条细小。肛肠动力学检查可见，肛管静息压增高，球囊排出不能，肛管功能长度延长，可达6cm。
肛门肌电图检查发现有耻骨直肠肌、外括约肌反常电活动。耻骨直肠肌痉挛性肥厚，导致排便时肛管直肠角减小，进而使粪便不能顺利通过，造成排便困难。组织学改变为耻骨直肠肌肌纤维肥大。
八、耻骨直肠肌综合征临床表现有哪些？
临床主要表现有：①缓慢、进行性加重的排便困难；②排便须灌肠或服泻药，泻药用量逐渐加大；③排便须过度用力，常大声呻吟，大汗淋漓；④排便时间过长，每次常需0.5～1h；⑤便次频繁，有排便不畅感；⑥排便前后常有肛门及骶后疼痛，或直肠下段有重压感。
九、耻骨直肠肌综合征的诊断包括几点？
诊断应包括：①直肠指检肛管紧张度增高，肛管长度延长，耻骨直肠肌较肥大，有时有锐利边缘，常有触痛；②肛管压力测定静止压及收缩压均增高，括约肌功能长度增加，可达5～6cm；③气囊逼出试验气囊自直肠排出时间延长（常超过5min）或不能排出；④盆底肌肌电图耻骨直肠肌有不同程度的异常肌电活动；⑤结肠传输功能检查有明显的直肠滞留现象；⑥排便动态造影各测量值尚正常，但静止、摒便及排便相都存在“搁架征”。
十、耻骨直肠肌痉挛综合征的保守治疗有几种？
耻骨直肠肌痉挛综合征保守治疗多采用3种治疗方法。一是生物反馈法，通过生物反馈训练学会正确的排便。二是局部注射肉毒素A，在神经肌肉接头处阻断胆碱能神经递质释放，较长时间麻痹注射部位的肌肉，从而改善症状。三是扩肛术，对于轻、中度的耻骨直肠肌综合征进行局麻扩肛治疗，尤其是在局麻时加入小剂量美蓝，能延长肛管横纹肌的麻醉时间。此阶段若进行排便反馈训练能收到更好的效果。应用扩肛治疗仪或扩张棒进行扩肛术，采用3个不同直径的扩张器，分别为20，23，27mm，由细到粗先后将3个扩张器插入肛管，每个插入10min，共扩张30min，每日治疗1次。在治疗6个月后症状得到明显改善，服用泻药的患者人数及泻药的用量明显减少，肛管最大收缩压由平均93mmHg降至62mmHg，肛管直角由平均95°增大到110°。
十一、外科手术如何治疗耻骨直肠肌痉挛综合征？
如果保守治疗无效，可采用外科手术治疗，可采用耻骨直肠肌部分切除术，以解除肛管狭窄引起的梗阻。
针对耻骨直肠肌综合征，因为耻骨直肠肌肥大、瘢痕形成，理论上切除部分耻骨直肠肌甚至同时切除部分外括约肌的手术是合理的。
自Wasserman报道该手术以来，Wallace，河野通孝等先后报道采用此手术使便秘症状得以缓解，Yashioka报道采用该手术满意效果达62%。但近期资料证实其疗效不持久，术后早期可获满意的疗效，一般在2～3个月后排便困难症状逐渐出现，有部分患者症状较术前更为严重。其原因可能是盆底痉挛综合征不仅仅是耻骨直肠肌在排便时有反常收缩，而是参与肛门自制的肌肉都有反常收缩；另外，耻骨直肠肌部分切除术后早期其反常收缩消失，但随着时间的推移，瘢痕组织又将耻骨直肠肌连接在一起，耻骨直肠肌痉挛又重新出现，所以单纯切除部分耻骨直肠肌往往效果欠佳。术后禁食3d，使用抗生素，保持术区清洁。一般术后24h拔除引流橡皮片。注意切口是否有出血、裂开、避免感染及窦道形成。术后一般不发生大便失禁，因肛门自控机制十分复杂，并非单一耻骨直肠肌的功能。当耻骨直肠肌后方肌束切断后，两残端仍紧密于直肠壁两端，而不会全部退缩，仍能部分控制肛门，加之尚存肛管外括约肌，故行耻骨直肠肌部分切除不致引起肛门失禁。
第八节 直肠内脱垂
一、什么是直肠内脱垂？
直肠内脱垂是指直肠黏膜层或全层套叠入远端直肠腔或肛管内而未脱出肛门的一种功能性疾病。长期用力排便引起的腹内压增高使直肠远端被挤入肛管并向外脱出，这样形成直肠内套叠，因松弛而套叠的直肠阻塞于肛管上口，影响大便通过，造成排便困难。直肠内脱垂称谓十分混乱，如有直肠内套叠、直肠黏膜脱垂、隐性直肠脱垂、远端直肠内套叠、部分直肠脱垂等，称谓混乱实质上反映了人们对其认识的不同，按照黏膜脱垂的认识，黏膜下硬化剂注射以固定黏膜理应获得良好的效果，但事实并非如此。有学者对直肠黏膜多排纵行缝扎加硬化剂注射法治疗便秘后发现，仅获短期疗效。其实直肠内套叠在临床上很少单独存在，有可能它只是盆底松弛综合征的一个症状。
二、导致直肠内脱垂的病因有哪些？
发病多与长期腹泻、习惯性便秘，排便困难等因素有关，使腹内压增高，促使直肠向外推出。年老衰弱，幼儿发育不全者，盆底组织软弱，不能支持直肠于正常位置。肠脱垂，也叫“脱肛”。为什么小儿久坐便盆会引起这种病呢？①因为小儿骶骨的弯曲度还未形成，骶骨与直肠几乎处在一条直线上，直肠容易向下移动和套叠；②排便时腹内压增加，直肠壁受到很大推动容易向肠腔内突出；③小儿正在发育时期，肛门括约肌和肛提肌的肌紧张力较低，直肠和肛门周围的组织也较松弛，再加上便后肛门收缩力不强，直肠不能立即还纳，形成直肠脱垂，给小儿带来痛苦。预防小儿直肠脱垂要教育小儿养成良好的排便习惯，平时多吃水果和蔬菜，防止便秘，如有便秘时，可喝些蜂蜜水。
三、直肠内脱垂的临床表现如何？
本病多见于女性，尽管男性出口处梗阻型便秘患者明显少于女性，但男性主要患直肠内套叠。其症状为直肠排空困难、排便不尽及肛门阻塞感。但用力越大，阻塞感越重，患者常将手指或栓剂插入肛门帮助粪便排出。其目的为插入肛门的手指或栓剂将下垂的直肠黏膜推回复位，解除了梗阻因素。久之，患者由不自觉到自觉地采用这种方法帮助大便。有些患者在排便时偶有下腹部或腹部疼痛，偶有血便或乳液便。部分患者伴有精神症状，多为忧郁或焦虑。
排便时直肠由肛门脱出，便后自行回缩到肛门内，以后逐渐发展到必须用手托回，严重时不仅排便时脱出、在咳嗽、喷嚏、走路等腹压增高的情况下，均可脱出。常有大量黏液污染衣裤，引起肛周瘙痒。
当脱出的直肠被嵌顿时，局部水肿呈暗紫色，甚至出现坏死。
临床常见有不完全脱垂和完全脱垂两种，前者是直肠下部黏膜和肌层分离，向下移位，形成皱褶。黏膜脱出呈紫红色，表示有出血点或糜烂。后者为直肠全层脱出，因括约肌收缩，直肠壁静脉回流受阻，不及时回纳，可发生坏死、出血，甚至破裂。
1.不完全脱垂 是直肠下部黏膜与肌层分离，向下移位，形成皱襞。有的是部分黏膜，有的是全周黏膜下脱。若脱出肛门，突出黏膜成环状，紫红色，有光泽，表面有出血点。若时间脱出长久，则有黏膜增厚，紫色，有糜烂。
2.完全脱垂 呈椭圆形，脱出物较长，因括约肌收缩，静脉回流受阻，黏膜红肿和糜烂。后期直肠由骨盆后壁分离，乙状结肠下脱，括约肌和肛提肌松弛，肛管增大，脱垂物内有时有小肠。若脱出时间长而未能复回，肠壁可发生坏死出血，甚至破裂。肛提肌萎缩，两侧肌肉分离，肛提肌裂孔增大；骨盆与直肠的生理弯曲或角度消失，骨盆内器官组织经肛门脱出，腹压增大，可使脱出物增多。
3.内脱垂初起 是直肠内的环形折叠，肠壁突入肠腔，最后填充壶腹，用力时阻塞肛管，因反复上缩和下降，黏膜发生炎症溃疡，黏液增多，有时出血。
四、直肠内脱垂有哪些体征？
检查时令患者蹲位用力，使直肠脱出，不完全性脱垂仅黏膜脱出，指诊只是两层折叠黏膜。完全性脱垂为全层肠壁翻出，黏膜呈同心环状皱襞，肿物有层层折叠，如倒宝塔状。
五、直肠内脱垂应怎样进行诊断呢？
早期便后有黏膜自肛门脱出，便后能自行回纳，以后渐渐不能自然回复，须手托或平卧方能复位。日久失治，由于直肠各层组织向下移位，体检可见肛口呈散开状，指检常发现肛括约肌松弛，收缩力减弱。肛门镜可看到直肠内黏膜折叠。
本病多发生在直肠远端，部分患者可累及直肠中段。由于直肠指检，乙状结肠镜检查及钡餐灌肠时，套叠多已复位，故临床诊断困难。
只有通过排便动态造影才能明确本病诊断。当患者诉直肠内有阻塞感、排便困难、便次多，每次粪量少时应考虑患本病的可能。诊断靠下列检查：①直肠指检可发现直肠下端黏膜松弛或肠腔内黏膜堆积；②乙状结肠镜检查虽不能发现内套叠，因插入肠镜时已将套叠复位，但在内套叠处常可见溃疡、糜烂、黏膜红斑或水肿，常易误诊为直肠炎症性疾病；③排便动态造影可明确本病诊断。
有人认为，直肠内套叠与会阴下降综合征的症状及临床表现类似。会阴下降时，由于排便过度屏气，可致直肠前壁黏膜脱垂，因此，两者可能是一种病。仅在不同发展阶段有不同表现。
六、直肠内脱垂是如何治疗的呢？
直肠内脱垂的治疗包括手术治疗和非手术治疗。目前研究表明，直肠内脱垂的发生、发展与长期用力排便及盆底形态学改变有关。因此，除手术治疗外，非手术治疗也相当重要，很多患者经过非手术治疗改善临床症状。
1.非手术治疗包括哪几种？幼儿直肠脱垂有自愈的可能，应注意营养，使排便时间缩短，便后立即复位，俯卧位等。成人也应积极治疗慢性咳嗽、便秘、腹泻及产生腹压增高的疾病，尽量消除产生脱垂的因素。
