37.谈谈慢性乙肝的保健休闲治疗
迄今为止，应用于慢性乙肝治疗的药物和方法非常之多，但其疗效均不令人满意，究其客观原因有所谓免疫耐受、基因整合和基因变异等问题，而其主观原因则是不正确的用药（滥用药物）和患者异常的心理状态。客观原因的根除是不现实的，但是消除主观原因却是完全有可能的，最佳的良策就是提倡保健休闲治疗，所谓保健休闲治疗就是指保护健康的休闲治疗，包括身体的保健休闲和心理的保健休闲治疗两个方面，以下专门介绍一些具体方法。
首先是一种叫做森田疗法的心理、休闲治疗，这种疗法准备阶段先让患者阅读有关乙肝的科普文章，内容通俗易懂，之后进入工作治疗阶段，先让病人带症状参加一些轻体力工作，如扫地、搞室内卫生等，之后参加一些较吃力的活动，如种菜、培植花木、喂养小动物、烹饪等，最后进入生活训练阶段，病人回到原单位或参加某种集体活动，每天生活规律化，制定每日生活时间表，严格按其秩序，定期进行肝病心理咨询及肝病病人座谈会，整个治疗过程为4～6个月。其次，较为理想的心理休闲疗法还有松弛疗法（肌肉、精神放松治疗）、集体心理治疗等等。保健休闲的疗法不是万能的，却是行之有效的，尤其对于慢性乙肝，其作用往往胜于药物治疗。我们曾做过这样的对比研究，36例慢性轻度乙肝，随机分为药物治疗组和保健休闲治疗组各18例，药物治疗方法包括抗病毒（干扰素）、免疫调节剂（胸腺肽）及改善肝功能（甘利欣）等。保健休闲治疗采用改进性的森田疗法，两组对比研究，结果显示：保健休闲治疗组的症状（乏力、食欲不振、腹胀、肝区不适等）好转率明显大于药物治疗组；保健休闲组乙肝病毒e抗原的阴转率为18.9%，药物治疗组为21.8%，两组比较无显着差异。保健休闲治疗虽然不是目前治疗慢性病的主导治疗方向，但是，它理所当然应该成为治疗各种慢性病的辅助治疗手段，千万不能小看它的功绩和作用，保健休闲疗法的最大优势就是调动自己的抗病能力，而不是来自于外力；疗效明显而花费较少；安全可靠、副作用极少。因此，慢性乙肝的治疗可以提倡或推广使用保健休闲疗法。
38.慢性乙肝出现残留黄疸该怎么办？
慢性乙肝出现残留黄疸的现象相当普遍，医学上称之为“肝炎后血胆红素增高症”，其特点是慢性乙肝患者恢复阶段或病情平稳期出现持久不退的轻度胆红素升高现象，胆红素一般为17.1～51.3微摩尔/升，很少超过85.5微摩尔/升者。以间接胆红素为主，故尿胆红素阴性。病程中血胆红素常有小而快的波动，当劳累、感冒、饮酒、妊娠、手术等情况下，血清胆红素轻度升高，当这种诱因去除后，胆红素常又很快降至平日水平。个别病人也可出现长年累月低黄疸状态，患者一般情况良好，偶有肝压痛，其他肝功能均正常，肝活检可以呈现出肝组织基本正常或慢性肝炎，甚至于早期肝硬化等改变。其原因主要与肝炎后肝细胞合成蛋白质的功能仍较低下有关，胆红素转运蛋白Y、Z蛋白合成不足。根据胆红素的代谢过程，机体每天都要生成一定量的胆红素，这些胆红素只有与Y、Z蛋白结合后才能转运给肝细胞，经过结合、分泌等过程而排出体外。Y、Z蛋白合成不足，有相当部分胆红素不能转运至肝细胞进行代谢，滞留于血循环内，临床出现黄疸及间接胆红素增高。对于残留黄疸主要要分清肝炎是否为痊愈后的恢复阶段，还是慢性肝炎的迁延状态，如果肝炎确已痊愈，则病人可以和正常人一样从事各种活动，包括剧烈运动，不需要特殊用药。但如果肝炎仅仅处于相对静止状态而未根本痊愈，则必须限制患者活动，否则会引起肝炎复发。如何判定患者是否痊愈，最好进行肝活检，如不可能则可在密切观察下逐渐增加活动量，直至能达到正常人的各种活动而不引起肝炎复发，亦可认为肝炎已经痊愈。如果确已痊愈则可以说明患者可正常工作和学习。
残留黄疸治疗方法有如下几种可供选择：
（1）西药类。①保胆健素，该药能减轻小胆管炎症性水肿及所致的胆汁反流，从而恢复胆道的通畅，起到消炎利胆和退黄的作用。适用于肝细胞性或胆源性血清胆红素升高者。②熊去氧胆酸，该药可增加毛细胆管碳酸盐的分泌，从而促进胆汁流量，起到利胆退黄的作用。适合于病毒性及药物性肝炎伴有胆汁淤积者。
③胆维他，该药可以促进胆汁、胆酸、胆色素分泌，增强肝脏解毒功能。适用于病毒性肝炎及胆石症引起的黄疸。
（2）中药类。该类药物的共同特点是消除炎症、扩张胆管，加速胆汁排出，改善肝内微循环，抑制过敏反应，主要代表药物有：①残黄片，该药由赤芍、丹参、苦参、郁金等药物组成，对肝炎后期、迁延期、活动期存在的残留黄疸疗效较好。②丹参注射液，该药适合于慢性肝炎属于中医辨证气滞血瘀者。③茵栀黄注射液、苦黄注射液。该药适合于慢性乙肝属于湿热偏重者。④中药辨证处方。
肝炎后残留黄疸按中医辨证，大致可以分为10个类型，其名称及代表方剂分别如下：肝郁气滞型——柴胡疏肝散、丹栀逍遥散加减；肝胃不和型——旋复代赭汤和柴胡疏肝散加减；肝脾不和型——四逆散和平胃散加减；气郁化火型——龙胆泻肝汤加减；气滞血瘀型——膈下逐瘀汤加减；肝肾阴亏型——六味地黄汤和一贯煎加减；肝肾阳虚型——温阳汤加减；肝郁脾虚型——参苓白术散和舒肝丸加减；肝血亏虚型——四物汤与补中益气汤加减。
39.何谓人工肝，效果如何，什么人需要做人工肝？
当各种原因引起急、慢性肝功能衰竭时，应用非药物性治疗的装置来暂时支持肝脏以维持生命，初步纠正肝功能衰竭所产生的严重代谢紊乱，清除所积蓄的各种毒性物质，以提供肝细胞再生的条件及时间，使病变的肝脏可望通过再生逐渐恢复其原有结构和功能，以渡过难关，又可为肝移植提供过渡性治疗手段。因肝脏功能十分复杂，这种暂时辅助或替代严重病变肝脏的装置称人工肝支持系统（简称人工肝）。
（1）人工肝的主要类型：
①非生物型：用以清除毒素功能为主的，包括血液透析、血液滤过、血液（或血浆）灌流、血浆置换等。其中血浆置换又可补充生物活性物质，又称中间型人工肝。
②生物型：是同种或异种的全肝、部分肝组织、培养肝细胞、特定的肝细胞酶等与生物合成材料相结合组装的体外装置。良好的生物人工肝可望参与代谢、解毒、分泌促肝细胞生长因子及生物合成、转化功能。生物型人工肝目前正在研究中。
③混合型：由上述两种结合而成，在理论上较为合理，但结构复杂，技术上困难多，也正在研制中。
（2）人工肝的适应证：急性重型病毒性肝炎；中毒性肝脏损伤；各种失代偿期肝硬化；已做过分流手术又发生肝功能不全且屡发门－体分流性肝性脑病的肝硬化病人；先天性非溶血性黄疸，尤适用于Crigler－Najjar综合征；等待肝移植手术的过渡期病人；肝移植后又出现肝性脑病预兆者。
40.何谓肝移植，效果如何，什么人需要做肝移植？
用手术方法植入一个有活力的健康肝脏，以获得良好的肝功能，称肝移植。包括全肝移植、部分肝移植、辅助肝移植等方法，供肝一般来自于尸体或亲属。1963年Starzl研究小组在人身上成功地完成了第1例肝脏移植，已经历了30多年实践与探索，肝移植取得很大进展，并获得广泛应用，至今已成为北美和西欧等地大多数急性肝功能衰竭和终末期慢性病人的一种常规治疗手段。到1996年止，仅在美国就有4000多例病人接受肝移植，还有7000多人等待肝移植。现在全球已有5万多人接受了肝移植，肝移植1年和3年平均存活率已分别达85%～90%和75%～80%，最长存活者已达24年。移植后病人的生活质量会大大提高，在9个月时也有43%存活者可以参加工作，87%以上小儿肝移植存活者可以完全康复，体格、心理、社会方面均发育正常。
肝脏移植的适应证有：
（1）终末期肝硬化：占肝移植的60%，5年生存率可达70%。
（2）晚期病毒性肝炎：乙型肝炎移植3～5年生存率仅45%～50%，丙型肝炎肝移植在欧美占1/3，移植后1、2、3年生存率分别为94%、89%、87%。
（3）急性、亚急性肝功能衰竭：移植生存率为60%～70%，长期效果尚难肯定。
（4）先天性肝胆系统代谢性疾病：是目前惟一能彻底纠正其缺陷且疗效最好的治疗方法。
（5）肝脏恶性肿瘤：60%病人术后会有肿瘤的复发，长期生存率低。
（6）胆汁淤积性肝病：表现为进展性、胆汁性肝硬化。
41.乙肝患者转氨酶居高不下怎么办？
相当多的乙肝患者长年累月定期复查肝功，肝功老是不正常，最主要的表现就是转氨酶反复异常，居高不下，几经治疗，疗效不佳。这是怎么回事，该怎样治疗为好。
1.转氨酶老是居高不下是怎么回事？
肝功检查中最基本、最重要的指标就是转氨酶，通常包括血清谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）两项。ALT广泛存在于人体的肝脏、心肌、骨骼肌、肾脏等组织中，而以肝细胞内的含量为最高。ALT主要存在于肝细胞原浆的可溶部分，肝细胞发生炎症病变，引起细胞肿胀、坏死或肝细胞膜透性增高等，均可使ALT释放于血液循环中，使血清ALT增高。AST主要分布于心肌，其次为脑、肝、肾等组织，肝脏的AST主要存在于肝细胞线粒体内，当肝脏发生严重坏死或破坏时，才能引起AST的显着升高。两项转氨酶的正常值都为40国际单位以下。根据1995年颁布的权威性的肝炎诊断标准，慢性乙肝患者病情的严重程度可以按照轻、中、重度划分，ALT40～120国际单位/升为轻度乙肝，120～400国际单位/升为中度乙肝，大于400国际单位/升为重度乙肝。
ALT与AST比值的大小在判定病情发展程度时有重要意义。病程短，肝细胞实质损害轻，预后较好者，通常表现为ALT升高显着，ALT/AST比值大于1.5；病程长慢性化程度高，肝细胞实质损害重，预后较差者，通常表现为AST显着升高，ALT/AST小于1.0。一般情况下，早期肝硬化及肝硬化患者的ALT/AST比值均在1.0以下。慢性乙肝患者转氨酶数值老是居高不下，反映肝细胞炎症始终未停止，肝细胞肿胀、坏死持续存在，其根本原因是乙肝病毒在肝细胞内的活跃复制，使肝脏损害日益加重。以下以表格形式说明乙肝病情的发展趋势，使读者更易理解。
乙肝病毒活跃复制表现形式为乙肝病毒e抗原、HBVDNA阳性肝脏发炎、肝细胞肿胀、坏死表现形式为血清转氨酶反复升高、居高不下肝细胞不断修复、再生表现形式为正常肝细胞和肝纤维化组织同步增长肝组织纤维结缔组织广泛增生表现形式为肝脏变小、肝组织变硬，ALT/AST日见降低转氨酶反复升高的患者几经治疗，疗效不佳者，除了要考虑以上客观原因外，还要找找主观原因，即治疗不当或不彻底的问题。
转氨酶反复升高是一种表现形式，其祸根在于乙肝病毒无休止的复制，机体免疫机制的紊乱，因此，治疗乙肝转氨酶升高应该“双管齐下”、“标本兼治”。如果一味使用降酶药物，治标而不治本，转氨酶可以得到暂时的控制；但是一旦停药，转氨酶往往再次升高，这种“反弹”现象在临床极为常见。还有相当一部分病例，主要是没有选择正确、有效的降酶药物，使用的药物种类不少，但是都不属于有效的促肝降酶药物，治来治去，没有成效。
2.转氨酶老是居高不下该如何治疗？
（1）选择正确、有效的保肝降酶药物。降酶药物是治疗乙肝、解决乙肝表面现象最为成功的一类药物，主要包括了一大类中药制剂，如中药五味子制剂，药物名称有联苯双酯、肝得宁、五酯胶囊等等；中药甘草制剂，药物名称有甘利欣、甘草甜素、强力宁等等；中药山豆根制剂，药物名称肝炎灵注射液；另外还有“洋草药”，如水飞蓟、齐墩果酸制剂，药物名称为利肝隆、复方益肝灵等等。只要患者正确使用以上降酶药物，转氨酶都可得到有效控制。
（2）当使用以上降酶药物使转氨酶恢复正常后，应逐渐减少降酶药物用量，切忌突然停药。使用降酶药物的疗程都应在一年以上，即便是肝功复常也要维持在最低水平的巩固治疗。如使用静脉点滴甘利欣降酶，肝功正常后，可将每日输液改为隔日输液，之后隔两日输一次。改用口服降酶药物替代时，一定要选用强效药物，如肝得宁等，顺利通过输液改为口服的交接转移。
（3）在保肝降酶的同时，必须进行抗病毒及免疫调整治疗。治疗乙肝是项难题，目前最好的办法是联合用药、综合治理，也就是所谓的“标本兼治”，抗病毒治疗为治疗之根本。
