第一节蛇咬伤的救治
儿童在日常生活活动中意外地被毒蛇咬伤，可引起局部和全身性毒性反应，严重者甚至危及患儿生命。这种意外损伤多见于农村和山区儿童，城市中很少发生。
一、中毒机制
按其毒性使用分为神经毒素、血液毒素、混合毒素、心脏毒素和一般毒液。
毒蛇的上腭有一对锋利的大牙，大牙中空或牙旁有槽隙，与毒腺相通连。一旦咬人时，毒液经此而注入人体。神经毒素进入人体后，能使人的延髓神经中枢麻痹，可致肌肉瘫痪。血液毒素能使人皮肤黏膜出血、溶血或凝血，并能使血管舒缩功能发生障碍，出现周围循环衰竭，严重者可造成急性肾功能衰竭而危及患儿生命；混合性毒素能很快致人呼吸麻痹，甚至呼吸循环衰竭而死亡；低毒类可只出现组胺反应性轻度损害，一般性表现如局部疼痛和荨麻疹等。心脏毒素可引起心肌细胞膜产生不可逆性除极，使心肌细胞结构及功能发生改变，使心肌短暂兴奋后转为抑制，心肌坏死。不仅可发生心力衰竭、心律失常、休克，严重者可发生心脏停搏。
分泌神经性毒素的毒蛇，常见有金环蛇、银环蛇、烙铁头蛇和海蛇等；分泌血液毒素的常见有五步蛇、竹叶青、龟壳花蛇和蝰蛇类（喹蛇中又可分10多种）；分泌混合毒素的毒蛇常见有眼镜蛇，眼镜王蛇、花红蛇和蝮蛇等；低毒或少有毒性的蛇较多，如响尾蛇、莽蛇，白花蛇和青水漂等。
二、伤害表现
（一）询问受伤史
了解蛇咬伤经过，根据蛇的花纹及形状，伤口牙痕，再结合当地常有蛇的种类等，可初步判定属于哪一种蛇。
（二）了解受咬伤时间和地点以及当时的处理情况。
查看伤口及询问伤口周围疼痛性质，是否为剧痛、咽干、口渴、四肢麻木、乏力或窒息感，用以区别蛇毒性质及对人造成的危害程度等。如有上述表现时，应联想到为神经毒；如伤口表现出血不止，迅速肿胀，伤口周围常呈现紫黑色或起红泡，并在短时间内出现全身性中毒症状，则多见于血液毒素的侵害；如出现心慌、胸闷、气短，心前区疼痛或出现脉搏快而弱，有脉搏短绌时，应想到为心脏毒素侵害的可能。如无毒蛇咬伤，伤口牙痕小而数量多，排列两行，伤口或牙痕处仅有短时间疼痛，半小时后逐渐消失。局部仅有少量出血，一般无肿胀，也不会出现全身中毒性反应。
（三）全身中毒症状
如恶心、呕吐、全身无力、四肢麻木、吞咽困难、语言不清、视力模糊、眼睑下垂、四肢瘫痪、抽搐、昏迷等。如不能及时抢救，可因呼吸循环衰竭而危及生命。当出现上述表现时，多系剧毒的神经毒素所致。当出现局部伤口（牙痕）出血不止，色黑紫，很快出现局部或整个肢体肿胀，伤周出现多个水疱，疱内为血色液体，继之组织坏死，全身水肿，皮肤、黏膜广泛出血斑，严重者可见有鼻出血、呕血、便血、咯血或血尿等，甚至有颅内出血，可在短期内出现急性肾功能衰竭、呼吸、循环衰竭而危及生命。这种以出血多见的常为分泌血液毒素的毒蛇咬伤。一旦含混合性毒素的毒蛇咬伤，其临床症状更凶猛，危害更大、更严重。但绝大多数患儿只表现明显的局部症状和较一般的全身性症状，如疼痛、头昏、头晕、恶心和乏力，伤口及周围肿胀。如发生在四肢末端，多见沿伤口向上肿胀并不断延伸，经过及时处理，症状和体征会得到控制而向好转方向转化。
三、诊断要点
①有被蛇咬伤经过和咬痕，典型的局部反应和全身性中毒表现。
②现场打死毒蛇更有助诊断。
③特异性免疫测定：酶联免疫吸咐试验和放射免疫测定，对诊断都有特异性，阳性率很高，对毒蛇咬伤早期诊断或鉴别诊断都有帮助。但是，超过24H后，常呈阴性。
④中和毒素试验。即用单价抗蛇毒血清，先皮试，如为阴性，予以常规静脉注射；若症状有所控制，即有可能为本类毒蛇咬伤。否则可用另类单价血清。注意不得用第3种再做试验，因顾及患儿不宜再次接受。
四、救治方法
1.全身检查首先检查伤口、牙痕和出血情况，并观察呼吸、心跳、血压、尿色和尿量。
2.局部治疗发现后，在伤口近心端上方5Cm处缚扎止血带（可用弹力绳代替），以阻滞毒液顺静脉和淋巴液向上回流而引起蔓延和扩散。止血带为防止肢体缺血坏死，可每隔15～20min，放松1～2min。发现伤口处有毒牙残留时，立即拔出毒牙，用双手从周围向伤口处挤压，尽可能的多挤出毒液。不能活动，防止毒液蔓延与扩散。医学处理包括：
①若非剧毒蛇咬伤，可见成排整齐牙印，出血少或未出血者，可用5％鞣酸或1‰高锰酸钾、过氧化氢溶液等清洗，也可用碘酊、碘仿消毒、伤面暴露。
②局部消毒处理后，用利多卡因或普鲁卡因局部麻醉后，在伤口处做十字切开，用以持续排毒，也可用拔火罐的方法，借负压排毒。然后用无菌纱布块、垫盖、包扎、纱布块浸湿后，在无菌原则下多次更换，切勿使切口污染或感染。
③在伤口周围或肿胀交界处，用0.25％普鲁卡因溶液，做皮下环状封闭，当红肿停止发展后，可去除止血带（或代用品）。
3.全身性治疗
（1）抗蛇毒血清治疗：采用单价或多价抗蛇毒血清，肌内或静脉注射，于用前做过敏试验，方法同破伤风抗毒素的皮试，以蝮蛇抗蛇毒血清为例；取腹蛇抗蛇毒血清0.1ml，加入0.9％氯化钠注射液1.9ml，共为2ml，在前臂掌侧皮下注射0.1ml，经20min观察，无反应者，可再取抗毒血清10ml，加入0.9％氯化钠注射液30ml，缓慢静脉推注（也可快速静脉点滴）。目前应用于临床上还有银环蛇、金环蛇、眼镜蛇、蝰蛇和五步蛇等抗蛇毒血清。其中蝮蛇抗蛇毒血清还可应用于竹叶青和烙铁头蛇的咬伤有一定疗效。在应用抗蛇毒血清时应注意这些制品均系蛇毒免疫马的血浆所制成的球蛋白制品，遇有血清反应，立即肌肉注射氯苯那敏或地塞米松钠，血清用法与用量最好对照该药的说明，结合儿童体重使用。
（2）无论伤口有无污染，均应预防注射破伤风抗毒素，儿童用量与成人相同，用时做过敏试验，必要时也可做脱敏注射。
（3）中成药南通蛇药片（季德胜蛇药片），每瓶50片，首次8～12片，口服或经胃管灌入，以后每6H3～5片（成人6～8片），直至肿胀消退后停药。也可捣烂为粉末用酒调和后外敷于伤口处（已做切开排毒者，可以不用外敷法）。南通蛇药用于各种毒蛇咬伤，对蝮蛇、竹叶青、眼镜蛇、五步蛇效果均好；上海蛇药片，每瓶50片，用法4～8片（成人10片）立即口服或胃管灌入，以后每6H1次，每次4～8片，至局部肿胀消退后停药，本品除以上四种毒蛇之外，还对蝰蛇和银环蛇有效，也可研粉酒调后外敷。此外还有广东湛江蛇药散，广州中山医院蛇药散等。
（4）中草药治疗：我国农村各地民间对毒蛇咬伤，都积累很多有效单方和验方，无论内服或外敷，在某种情况下，起到一定特殊疗效，农村基层医疗单位接触毒蛇咬伤较多，有丰富的临症经验，常用草药有半枝莲、半边莲、七叶一枝花、冬葵、虎仗、白花蛇舌草、蛇莓、降龙草、喜树皮（根）等，用单味或几种药合用，既可煎水内服，也可捣烂后外敷。此外还有中药当归15G，川芎15G，红花10G，苏叶15G，荆芥10G，薄荷10G，白芷15G与细辛9G等，可煎服与外用。
4.对症处理
①抗继发性感染，可应用青霉素或头孢菌素类抗生素，注意忌用对肝、肾有严重影响的抗生素，如链霉素和庆大霉素等；
②在没有接受抗蛇毒血清治疗之前，也可大剂量应用肾上腺糖皮质激素（血清治疗后，可不用激素类或适当少用）；
③准备气管切开，必要时做气管套管或气管内插管，以防喉头水肿，也有利于输氧等；
④注意保肝、护肾和醒脑药适时应用。
第二节蜂蜇伤的救治
一、中毒机制
蜂的种类很多，除雄黄蜂无毒针外，大多数蜂都有毒针。
常见蜇人的蜂有蜜蜂（蜜蜂并非都蜇人，只有工蜂生有尾针和毒液，蜇人而注毒）、黄蜂、麻蜂、长蚁罗蜂、大肚蜂、胡蜂、长尾托蜂和一种有剧毒的杀人蜂等。我国各地都有分布，长江以南，大西南、森林、草原、湿地等更是适合它们生长繁殖的地方，种类多、分布密、有毒蜂更多。
多发生于学龄前儿童和未成年人。
由于蜂种的不同而成分各异，大多数含有蚁酸和酶等蛋白质类。黄蜂的毒液含有一种碱性酶如磷脂酶A和B、胆碱酯酶、蜂毒多肽等。蜜蜂的蜂毒为淡黄色、呈酸性。主要成分为组胺、儿茶酚胺、神经毒素、溶血毒素和磷脂酶类呈酸性。胡蜂的毒液为组胺，血清毒、乙酰胆碱，磷脂酶A、磷脂酶B及激肽等。不仅引起局部反应，还可出现不同程度的全身症状，严重者可发生休克、出血、溶血、肝、肾损害，神经毒还能抑制中枢神经系统，杀人蜂毒液更复杂，多为混合毒素，可致人死亡。
二、蜇伤中毒表现
其表现与蜂的种类，毒性、蜇蜂数量、机体差异的不同，表现不同。过敏的人，即使单个体蜂蜇伤，也可表现出严重的临床症状，其主要表现有：
①局部红肿、痛、痒（在红肿的中心处可见一黑色小点，即是蜂针的残留），如果蜂针残留数多和时间长时，可引起局部化脓性一系列表现。
②全身性反应可表现出过敏性荨麻疹样奇痒、奇痛、皮疹、风疹团。有些小儿出现发热、头痛、头晕、恶心、呕吐，全身关节酸痛和乏力等，如果成群的蜂蜇伤时，严重者可出现哮喘、呼吸困难、烦躁不安、意识模糊、精神错乱、昏迷、抽搐等，甚至出现脑水肿、肺水肿、急性肾功能衰竭而危及生命。
③询问病史中，患儿多能描述蜇人蜂的体形、再根据局部伤点而知其蜂的种类和数量，一般不难做出诊断。
三、救治方法
1.首先局部检查，发现残留尾针时，用镊子拔取（或用针剔除），伤口严禁挤压，以免将尾针刺入的毒囊挤破而使毒源中的毒液扩散。如是蜜蜂蜇伤，局部可用弱碱性肥皂水、碳酸氢钠溶液或3％氨水擦洗伤处（如无氨水，可用化肥尿素化水冲洗或外擦），或用毛巾、棉布湿透后敷于伤处，可以中和毒素；如为黄蜂蜇伤，可相反使用陈醋、0.1％稀盐酸等弱酸性液体擦洗或湿敷患处。并可服用蛇药片或捣碎外敷。
2.在蜇刺的局部或周围用0.5％利多卡因注射液，加入1‰肾上腺素1滴，做局部注射或封闭（如在四肢远端，可不加入肾上腺素）。使用抗组胺药，如氯苯那敏、异丙嗪、苯海拉明、氯马斯汀、赛庚啶或苯茚胺以及糖皮质激素，如地塞米松或氢化可的松等。如上药无效或收效不大时，可静脉注射10％葡萄糖酸钙10ml（单独使用或加入5％葡萄糖注射液100ml内静滴也可）。
3.较严重患儿可选用1‰的肾上腺素，0.1～0.4ml，肌内注射；出现血红蛋白尿，除应用碱性药如碳酸氢钠、乳酸钠等碱化尿液之外，适当增大补液量以增加尿量，还可采用20％甘露醇注射液等以利尿排毒。如已发生少尿或无尿，可加用呋塞米注射，按急性肾功能衰竭处理。
对肺水肿、脑水肿的并发症应同时进行。如休克病儿，除输液补充血容量以外，还可适当选用升压药如去甲肾上腺素，血管紧张素胺、多巴胺、多巴酚丁胺、甲氧胺等。此外，对群蜂蜇伤或伤口已有化脓迹象者，应加用抗生素如青霉素或头孢菌素类抗生素等。无论任何蜂种或多少蜂蜇伤后，对儿童都应预防注射破伤风抗毒素。
