【病例1】
宋某，女，45岁。排尿不畅，少腹微痛，尿中夹有砂石，有时排尿突然中断，已3月余。舌质暗红苔薄白，脉细。
辨证：气化不利。
治则：温阳化气，利水排石。
处方：桂枝10g，茯苓25g，白术30g，泽泻15g，猪苓20g，蒲黄15g（包煎），牛膝20g，桃仁10g，黄芪50g，熟地黄30g，石韦15g，7剂，水煎服。二诊：好转。舌红苔白，脉细。处方：上方，7剂，水煎服。
三诊：又不适，乏力。处方：上方减猪苓，加金钱草30g，海金沙30g（包煎）。
【按语】
淋之病名始出《内经》，称为“淋溲”。《诸病源候论》把淋证分为石、劳、气、血、膏、热、寒七种，而以“诸淋”统之。《备急千金要方》提出“五淋”之名，《外台秘要》具体指明五淋内容：“集验论五淋者，石淋、气淋、膏淋、劳淋、热淋也。”本例为石淋，石淋的临床表现为尿中时夹砂石，小便艰涩，或排尿时突然中断，尿道窘迫疼痛，少腹拘急，或腰腹绞痛难忍，尿中带血。本病例患者有石淋病史，现以排尿不畅为主症，方药以五苓散为主，以温阳化气利水，加蒲黄、桃仁以化淤利水，熟地黄、牛膝补肾，黄芪益气以助膀胱气化，石韦擅治石淋，入血分凉血止血。二诊时减猪苓，加金钱草30g、海金沙30g（包煎）以清热利湿、排石通淋。海金沙尤善入血分，善止尿中涩痛。石淋的发生，临床多以饮水少为主要原因，在病机上属肾中积聚，肾阳不足也是本病的主要发病基础，阳不化气，津气不展也是导致该类人群不欲饮水的主要原因，故治与补肾化气利水散结为基本，至于瘀阻夹邪则多有湿热为标，所以化瘀清热为治标之法，病之本为结石，病之标为症状，本病在治疗中为易愈者，症状缓解快，故大部分病人不能完成全程的治疗，或无症状者亦不求医。
【病例2】
张某，男，34岁。1998年患左肾结石，行碎石。2003年左肾结石4cm，2006年冬患“膀胱炎、前列腺炎”，碎石减轻，双肾结石3cm以上，右肾小结石多发伴积水。时腰痛，尿频。舌暗红苔薄白，脉沉弦。
辨证：肾虚瘀结。
治则：补肾化瘀利水。
处方：熟地黄30g，山药20g，山茱萸15g，牡丹皮15g，茯苓15g，泽泻15g，桃仁15g，莪术25g，白茅根25g，皂角刺15g，牛膝25g，金钱草30g，桂枝5g，7剂，水煎服。
二诊：舌暗红苔白，脉沉弦。处方：上方加海金沙30g（包煎），7剂，水煎服。三诊：舌暗红苔白，脉沉弦。处方：上方加黄芪50g，7剂，水煎服。
四诊：舌暗红苔白，因劳累下肢沉重感，脉弦细。处方：上方加杜仲20g，土鳖虫5g，7剂，水煎服。
五诊：好转。处方：上方加积雪草30g，7剂，水煎服。
六诊：舌暗红苔白，脉弦细。处方：上方减海金沙，加生白芍30g，7剂，水煎服。
【按语】
本病例属患病日久肾虚为本，气化不利为标，方药以肾气丸为主方及牛膝以补肾滋阴；因久病入络，久病必结，故加入莪术、皂角刺等破结散积之品，及桃仁通经活血，金钱草、白茅根以清热利尿。二诊加海金沙30g（包煎）利尿通淋。三诊加黄芪50g，补气以助气化。四诊加杜仲20g，补肾壮腰膝，土鳖虫5g，化瘀散结。五诊加积雪草30g，清热。六诊减海金沙，以防久用伤阳，加生白芍和血利水，又顾护阴气，本例为难治之证，需长久用药治疗，临床上患者难于坚持。
（张明明）
