【按语】
若仅是胆络郁结，则表现为右胁下痛（或胀满），部位局限。若波及肝气，则病及两胁，部位较广。本患者易怒，时两胁胀，脉弦，是肝气郁之症。故本方是右胁下痛方合小柴胡汤。小柴胡汤原治伤寒中风证。即风邪中于少阳经。方用柴胡，用至半斤，疏散风邪之用。风中于少阳经，经气不利，郁而化热，故用黄芩走少阳清经热，因此风为类寒之风，化热不重，舌苔多白而不黄，故黄芩15g，相对较少。柴胡、黄芩之比为8∶3。内伤病中也可见到往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食心烦喜呕等柴胡汤证。但此时柴胡是疏肝利胆之用，不是驱邪之用，故用量不可过大，可用20～30g。内伤多病久郁重，常常是郁热化火，故黄芩不宜过少，可用至15～20g。
【病例11】
李某，男，55岁。右胁下热胀，易怒，半年余，食稍差，大便多难，舌红苔白，脉弦。
辨证：肝络郁火。
治则：和血理气清热。
处方：柴胡30g，黄芩20g，半夏15g，甘草15g，党参15g，郁金20g，生白芍30g，7剂，水煎服。
二诊：好转，口干渴，舌红苔黄，脉弦细。处方：上方加沙参30g，龙胆草15g，7剂，水煎服。
【按语】
本例亦是肝郁较重。用小柴胡汤加郁金行气血止痛。内伤柴胡证多郁热生火耗阴，故常加用益阴药，最常用的是生白芍，走厥阴而和阴气。本方重用生白芍，一则取其和阴气，一则取其动腑气而通大便。二诊时，经火加重，阴津更伤，再加龙胆草，苦寒泻经火；沙参滋阴生津。
如上所述，内伤小柴胡证多有郁热生火，火与元阳不两立，继而往往伤阳气，而导致肝郁化火并伴伤阳的结果，此时常用柴胡桂枝干姜汤。
【病例12】
朱某，女，36岁。半年前在哈医大四院B超检查示“胆结石0．8cm×0．8cm”，右胁下微胀，近2月余隐痛，食后脘胀，大便调，平素手足寒，右颈肩背色素斑，舌红苔白，脉沉细。
辨证：脾虚，寒湿积滞。
治则：振奋脾阳，化湿消积。
处方：金钱草30g，鸡内金20g，威灵仙30g，桂枝5g，砂仁10g，生白术20g，郁金20g，神曲15g，7剂，水煎服。
二诊：好转，腹满，舌暗红苔白，脉细。处方：上方减砂仁、金钱草，加厚朴20g，枳椇子20g，7剂，水煎服。
三诊：脘腹胀，少腹胀，舌淡红苔薄黄，脉细。处方：上方加青皮15g，枳实15g，7剂，水煎服。
四诊：胀痛轻，舌淡红苔白，脉细处方：上方加蒲公英50g，7剂，水煎服。五诊：不胀，隐痛，舌暗红苔少，脉细。处方：上方加黄精30g，7剂，水煎服。
六诊：舌淡红苔白，脉细。处方：旋覆花（包）30g，郁金20g，牡丹皮15g，香橼15g，青皮15g，佛手15g，莪术25g，神曲20g，连翘30g，枳实10g，7剂，水煎服。
【按语】
本患者经现代医学诊断为“胆结石”，虽有胆的定位，然此病名于中医理论并无确切内涵，其症右胁下微胀隐痛，食后加重，素有阴虚之象，乃太阴阳明之病。属脾虚湿滞于阳明之经，积而生热，实乃仲景及叶天士之阳明病，此病积重易发黄疸，即金匮之谷疸，故治以振奋脾阳，化湿，消阳明经之僻积，方以叶氏之胁下痛方加减，郁热未重，故以金钱草之甘寒，数诊之后热解气行。复以旋覆花，活络化瘀。临床此等病情每宜常见，多之医观西医之肝胆，即随而肝胆，一孤清热利湿，疏肝利胆，尽失中医之脏腑经络理论，确宜高。
【病例13】
于某，男，45岁。3年前做胆囊切除术后，即右胁下胀，便略稀，乏力，舌红苔白，脉细。
辨证：经伤络瘀，中精失运。治则：理脾涩肠，活络化瘀。
处方：旋覆花（包）25g，生牡蛎100g，佛手15g，皂角刺15g，厚朴15g，降香5g，郁金20g，鸡内金20g，7剂，水煎服。
二诊：劳累后心悸，舌红苔薄。处方：上方加黄芪50g，7剂，水煎服。
三诊：好转，便成形，地图舌，脉弦细。处方：上方加白芍30g，桂枝10g，7剂，水煎服。
四诊：排气多，便调，舌红苔薄黄，脉弦。处方：上方加香附20g，金钱草30g，7剂，水煎服。
五诊：偶不适，仅寐稍差，其余明显好转，舌暗红苔少，略剥，脉弦细。处方：上方减金钱草、香附，7剂，水煎服。
六诊：半年后又感右胁下胀痛，舌红苔薄黄，脉弦细。处方：生牡蛎100g，青皮20g，厚朴20g，香附20g，郁金20g，甘草15g，大腹皮15g，炮姜15g，旋覆花（包）20g，7剂，水煎服。
七诊：能排气，仍胀。处方：上方加木香10g，7剂，水煎服。
八诊：病情好转，排气多，舌红苔少，脉细。处方：上方加石斛20g，7剂，水煎服。
【按语】
内经云：胆者，中精之腑。内蕴精汁，当为脾亡精气。通于阳明以化水谷，难经言中精为肝之余气。后人即不知肝脾之分，亦不知中精之用。本患手术，中精不藏运化不时，故见脾虚之象，右胁下胀，阳明络瘀之症，故方以旋覆花活络化瘀，生牡蛎理脾涩肠，余加助运化行气和血之品，近两月调理而安。
【病例14】郝某，女，45岁。口苦，两胁胀，背痛，畏寒，腹中热，舌红苔白，脉弦细。辨证：气机郁滞，阴阳不和。
治则：理气解郁清热。
处方：柴胡40g，黄芩20g，郁金20g，枳壳15g，蒲公英30g，金钱草30g，半夏15g，生白芍15g，7剂，水煎服。
二诊：畏寒，余症状减轻，舌红苔薄黄，脉弦。处方：上方加桂枝5g，7剂，水煎服。
三诊：时烘热汗出而悸，少寐，舌暗红苔白。处方：上方加威灵仙25g，生牡蛎100g，14剂，水煎服。
四诊：汗出，恶寒，项不利，舌暗红苔白，脉沉细。处方：桂枝15g，生白芍15g，生龙骨30g，生牡蛎50g，半夏15g，黄芩15g，甘草20g，莪术25g，浮小麦100g，7剂，水煎服。
【按语】
此证系少阳经郁滞，冲任不和，冲郁于下焦，故治以理气解郁，清热，方以小柴胡合四逆散。二诊郁解畏寒，少加桂枝，以振奋阳气。三诊冲气上逆，烘热汗出，加灵仙利经脉。重用生牡蛎益阴敛阳。四诊冲气以和，治当以二仙汤调理，因其汗多，故先治其标以桂枝加龙牡汤加味诊之。
【病例15】
王某，男，37岁。腰背及腹痛，食后恶心，食油腻加重，大便正常，“胰腺炎”史，反复3次，舌暗红苔白，脉沉细。
辨证：脾虚积滞。治则：理脾消滞。
处方：生牡蛎100g，金沸草30g，积雪草20g，乌梅10g，神曲20g，海金沙（包）30g，鸡内金30g，牡丹皮15g，细辛5g，吴茱萸10g，降香10g，白芍30g，7剂，水煎服。
二诊：胁背已不痛，近日便稀，舌暗红苔厚，脉沉细。处方：上方减海金沙，加土鳖虫15g，14剂，水煎服。
三诊：大便每日3～4次，腰略痛，舌暗红苔白，脉沉细。处方：上方去白芍加续断30g，7剂，水煎服。
四诊：大便每日2～3次，舌暗红苔白，脉沉细。处方：上方加通草15g，7剂，水煎服。
【病例16】
孙某，男，29岁。“胆结石”术后24日，仍发热，咳白沫痰，继发“胰腺炎”，腰痛，盗汗，乏力，排便微难，舌暗苔白，脉沉细。
辨证：太阴阳明合病，热结在经。治则：清下热结。
处方：金钱草40g，海金沙（包）30g，乌梅10g，金沸草20g，防己15g，半夏15g，桃仁15g，鸡内金20g，柴胡30g，大黄5g，枳实15g，黄芩20g，生牡蛎100g，7剂，水煎服。
二诊：仍咳，发热，舌暗苔白。处方：上方减大黄、海金沙，加黄芪100g，金银花30g，蒲公英60g，通草15g，10剂，水煎服。
【按语】
此系阳明热解在里，虽手术而热结不除，属重症。故以大柴胡汤合二金汤加防己桃仁以助逐瘀利饮散结气。二诊以咳发热为主症。故减大黄、海金沙，加金银花、公英以清肺热，重用黄芪以托补中气，通草利水通经以引热下行。
【病例17】
张某，女，50岁。时右胁下痛，腹满，排便难，胸痛，乳房胀痛（小叶增生），头晕，乏力，“慢性胆囊炎”史，舌暗红苔薄，脉弦滑。
辨证：阙阴阳明络瘀，腑气不行。治则：理血活络。
处方：旋覆花（包）20g，瓜蒌15g，郁金20g，黄精30g，牡丹皮15g，橘叶30g，桂枝5g，赤芍15g，生白芍30g，仙鹤草50g，降香10g，7剂，水煎服。二诊：舌暗红苔薄，脉滑。处方：上方加杏仁20g，7剂，水煎服。
三诊：仍痛，舌暗红苔薄，脉滑。处方：上方加积雪草20g，茜草20g，莪术20g，7剂，水煎服。
四诊：停药又痛重，排气多，微热，舌暗苔白，脉细。处方：上方减瓜蒌、降香、杏仁，加海金沙（包）30g，7剂，水煎服。
五诊：少腹痛，带下多，舌淡苔白，脉沉细。处方：莪术25g，败酱草50g，土茯苓50g，连翘30g，佛手15g，延胡索25g，蒲黄（包）20g，橘叶30g，乌药15g，皂角刺20g，生牡蛎100g，7剂，水煎服。
六诊：咽痛，乏力，舌暗红苔薄，脉细。处方：上方加马勃20g，黄芪30g，黄精20g，7剂，水煎服。
七诊：少腹痛及腰，发热，舌暗苔白，脉沉细。处方：黄芩25g，金银花30g，莪术25g，延胡索25g，牡丹皮15g，赤芍20g，石见穿20g，狗脊30g，穿山龙30g，茯苓30g，7剂，水煎服。
八诊：舌暗红苔薄，脉细。处方：穿山龙100g，拳参100g，白术50g，生白芍100g，当归50g，川芎50g，茯苓50g，泽泻50g，蒲公英100g，连翘100g，石见穿100g，皂角刺100g，1剂，为丸，每丸12g。
九诊：少腹痛10余日，带下多，由劳累而发，舌暗苔薄，脉细。处方：七诊时处方加生牡蛎50g，柴胡20g，14剂，水煎服。
【按语】
该患素有阳明病，法当食后症重，今与饮食无关，且苔已转薄，邪入血分。叶天士谓阳明络积已成，又兼厥阴经脉不利，故以活络化瘀理气散结为法，凡四诊而安，又病带下，腹痛。仲景谓之血积寒伤，故又易以活血消积，清热利湿之方。
这里论述了治疗胆胀的右胁下痛方及其代表方，亦论及了小柴胡汤。总体而论，胆胀治法有如下四点：①以胆络结为主症者，用右胁下痛方。②以肝胆气郁为主症者，用小柴胡汤。③胆胀日久波及脾胃；或脾胃素虚导致胆胀者，主以香砂六君子汤加味。④依据局部病理变化，辨证加药。胆络结用旋覆花、威灵仙（金沸草、积雪草），湿热可用金钱草、海金沙、黄芩等，水邪可用防己、泽泻、生意苡仁等。络瘀用桃仁、赤芍、土鳖虫等，经滞用郁金、延胡索、川芎等；化热生毒用连翘、蒲公英等，阴伤可用生白芍、沙参，阳损可用桂枝、干姜；血伤当用当归、炒白芍等。今人谓之胆胀当有太阴阳明厥阴少阳四经之病，并以寒、热、气分、血分以别之。
（张春晓庄富强）
