【病例1】
刘某，男，30岁。胸痛10日余，今日加重。平素易生闷气，10日余前与人发生口角后即出现胸痛，未予治疗。胸痛，捶打后舒适，多郁，失眠。舌暗红苔白，脉弦细。
辨证：肝络郁滞，心神不宁。治则：活络化瘀，解郁宁心。
处方：何首乌50g，旋覆花20g，茜草15g，红花5g，郁金15g，当归15g，远志20g，柏子仁20g，赤芍15g，15剂，水煎服。服药15剂，胸痛未发作，随访病情稳定。
【按语】
1．胸痹病的病因病机胸痹是指因胸部经脉痹阻不通引起的以胸闷、胸痛、甚则胸背引痛为主要症状表现的一类疾病，长期郁怒、内伤久咳、久喘等慢性肺系疾患及素体脾胃虚寒常引起胸痹的原发病。①情志致病。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉，……上贯膈，布胸胁……其之者，复从肝别贯膈，上注肺。”可见，胸部经脉与肝的经脉联系是十分紧密的。郁怒日久伤肝，肝经郁而气滞，致胸胁不利，气机不畅，气血失和甚或凝滞，引起胸痹。②肺饮流经。肺病日久，一方面久咳、久喘可引起肺的宣降失常，肺气壅滞，胸部经脉不利；另一方面，伏于肺间的寒饮流溢于胸部经脉，进一步加重了胸部经脉闭塞，导致胸肺同病，引发胸痹。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气……”③中焦逆寒。素体中阳虚寒，影响脾胃运化，中焦气机不利，加之脾失健运，不能运化水湿，饮邪停留，而成饮阻气滞，此时若有郁怒则气上，中焦寒饮上逆于上焦，导致胸部经脉气机不畅，闭塞不通，遂成胸痹。此为上焦（胸）中焦（胃）同病，腑病及经。如《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心……”总之，胸痹病变部位在胸部经脉，由于寒饮或气滞导致胸部经脉痹阻不通，引起胸闷、胸痛，其表现的疼痛多为持续性，不可与其他心痛相混淆，且预后良好。
本病胸痛特点为捶打后舒适，而真正的心脏病出现的胸痛是不喜捶打的，故本病诊断为胸痹。是由于长期郁怒致肝的经络郁滞，胸部经脉痹阻不通而出现胸痛；母病及子，肝病传心，而出现失眠。故病在胸部肝的经络，且肝病传心。方中旋覆花走肝络，活络化瘀；茜草、红花助旋覆花活络化瘀；郁金解郁、行畅肝气；当归温通肝经、和畅气机；赤芍入肝经，散瘀止痛；远志、柏子仁养心安神。全方共奏活络化瘀，解郁安神之功。
2．胸痹与心痛、真心痛的比较鉴别胸痹是以胸痛、胸闷为主症，伴有喘息咳唾、心下痞满不适、两胁胀痛、郁怒等症状。呈持续性，病位在经。心痛是以心窝部即胃部疼痛为主症，伴有呕吐、下利等症状。病位在腑，真心痛是以心脏大痛为主症，伴四肢不温，面白唇紫，大汗淋漓，脉微欲绝。呈阵发性，病位在脏。胸痹在临床上易与心病混淆而造成误诊误治，故胸痹应于心痛、真心痛相鉴别。
【病例2】
王某，女，45岁。主诉胸背痛而痞闷1个月，近日加重。伴脘腹胀，右胁下不适，失眠1个月，舌暗红苔白厚，脉细。
辨证：饮阻气滞。
治则：行气消痞。
处方：瓜蒌20g，半夏20g，黄连5g，枳实15g，杏仁15g，桂枝15g，厚朴15g，薤白25g，远志20g，7剂，水煎服。
二诊：服方7剂，胸背痛好转，舌红苔白厚，脉细。处方：上方加竹茹25g，7剂，水煎服。
三诊：近日又感胸背痛，舌红苔白厚。处方：上方减桂枝，加防己15g，7剂，水煎服。
【病例3】
王某，女，30岁。因郁怒而胸痛及背，持续1h以上，时胸脘痞闷，呃逆则适，舌淡红苔薄白，脉细。
辨证：饮阻气滞。治则：行气消痞。
处方：枳实15g，厚朴15g，瓜蒌皮20g，薤白15g，桂枝10g，旋覆花（包）20g，郁金15g，柴胡30g，陈皮30g，牡丹皮15g，7剂，水煎服。
二诊：服上方7剂胸痛减轻，舌暗红苔薄白，脉沉细。处方：上方加红花5g，桃仁15g，7剂，水煎服。
【按语】
《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。”以上两个病例均属上焦不通则气阻，气阻则饮停之饮阻气滞证，病位在上焦胸部经脉和胃。治疗须疏肝理气，化饮消痞。用枳实薤白桂枝汤为基础方，枳实、厚朴行气消痞，薤白、桂枝辛温通阳，温阳化饮，开痹散寒，瓜蒌宽胸理气。两者之不同在于：病例2为饮阻气滞成郁化热扰心，动扰心神，故失眠。治宜泻肝养心，故方中加半夏散结化痰，杏仁降利上焦气火，黄连清心火，远志宁心安神，且有化痰作用，竹茹清利上焦气分湿郁，防己利湿散结清热。病例3气郁血滞较重，故方中解郁活络之品分量较大，郁金、柴胡、陈皮理气解郁，旋覆花、丹皮、红花、桃仁活络化瘀。
【病例4】
尹某，女，77岁。主诉胸背痛数月。现胸背痛，心悸，下肢肿，手足欠温，舌淡红苔白，脉沉细。
辨证：中焦逆寒。
治则：通阳散寒，行气止痛。
处方：瓜蒌15g，郁金20g，薤白20g，黄芪50g，桂枝15g，枳实15g，厚朴15g，延胡索15g，7剂，水煎服。
二诊：胸背痛略减轻，仍肿，舌暗红苔白，脉沉细。处方：上方加防己15g。
三诊：胸背不痛，不肿，左胁下略痛，食欲较差，舌淡红苔白。处方：上方减防己，加香附20g，赤芍20g，蒲黄15g（包），焦三仙各15g，7剂，水煎服。
【按语】
综观脉证，胸背痛，心悸，下肢肿，手足欠温，舌淡红苔白，脉沉细。辨为中焦逆寒，故以通阳散寒，行气止痛之法。用枳实薤白桂枝汤加郁金、黄芪、延胡索。薤白、桂枝通阳散寒。瓜蒌、郁金、枳实、厚朴宽胸行气解郁。黄芪补气。延胡索行气止痛。二诊疼痛减轻，仍肿，故加入防己利水消肿。三诊胸背不痛，不肿，左胁下略痛，食欲较差，故加入香附、赤芍、蒲黄行气化瘀止痛，其中香附辛、微苦、微寒，主入如肝经，疏肝理气止痛，善行经气，经气利则血脉和，故香附止痛效果亦佳。赤芍偏走络，散瘀止痛。蒲黄，甘、平，归肝、心经，走心腹，用于瘀滞疼痛且不伤血。焦三仙健脾消食治其食欲较差。
【病例5】
张某，女，40岁。主诉胸背痛而闷10日，疼痛呈持续性，自述胃脘区时常有堵的感觉，畏寒，排便不爽，舌暗红苔白，脉弦细。
辨证：中焦逆寒。
治则：通阳散寒，理气消痞。
处方：瓜蒌20g，薤白25g，桂枝15g，枳壳15g，厚朴15g，党参20g，旋覆花15g（包），柴胡30g，郁金20g，甘草20g，当归20g，7剂，水煎服。
二诊：服方7剂，胸背痛减轻，时腰酸痛，舌暗红苔白脉细。处方：上方加续断20g，桑寄生30g，7剂，水煎服。
三诊：服方7剂，胸闷轻，仍脘痞。舌淡红苔薄黄脉细。处方：上方加黄芩20g，7剂，水煎服。
【按语】
本例根据胸背痛，疼痛呈持续性，辨为胸痹病，根据心下痞，畏寒辨为中焦逆寒证。中焦寒饮上逆于上焦，导致胸部经脉气机不畅，闭塞不通，故胸背痛而闷，素体中阳虚寒，阳虚寒滞，故心下痞，畏寒。方用通阳散寒，理气消痞的枳实薤白桂枝汤加减，枳实偏入脏腑，而枳壳偏入经脉，故用枳壳代替枳实，理气通经；旋覆花、柴胡入肝经，理气解郁，活络止痛；党参、甘草、当归温补中阳。二诊时患者自诉腰酸痛故加补肝肾强筋骨的续断、桑寄生。三诊从脘痞，舌苔薄黄判断胃腑气分有热，故加黄芩清气分热。
【病例6】
杨某，女，60岁。“高血压病”20余年，平素多咳，近日时胸背痛，睡眠较差，血压：170／90mmHg，舌红苔微黄，脉细。
辨证：肺饮流经。
治则：宽胸理气，通阳散寒。
处方：瓜蒌皮20g，薤白20g，郁金15g，蒲公英30g，百合50g，远志20g，桂枝10g，白芍20g，甘草15g，牛膝30g，7剂，水煎服。二诊：服方7剂，胸背痛减轻，乏力，血压降至150／70mmHg，舌淡红苔白。处方：上方减蒲公英、桂枝、白芍加葛根15g，黄芪50g，首乌藤50g，丹参15g，7剂，水煎服。三诊：服方7剂，乏力，余不适症状基本消失，血压稳定在150～130／80～70mmHg，舌淡红苔薄白，脉弦缓滑，上方加人参10g，继服10剂而病愈。
【按语】
本例根据“平素多咳，近日时胸背痛”辨证为胸痹，属肺饮流经，久咳引起肺的宣降失常，肺气壅滞，胸部经脉不利故胸背痛，母病及子，肝病传心故眠差，舌苔微黄说明经中有热。从脏腑定位本例病在肝、肺、心，治疗须宽胸理气，通阳散寒，解郁清心。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气……瓜蒌薤白白酒汤主之。”故以瓜蒌薤白白酒汤为基础方加解郁清心安神之药，方中瓜蒌宽胸理气，薤白、桂枝通阳散寒，郁金理气解郁，百合、远志入心清心安神，蒲公英清热，牛膝引火下行。二诊以葛根、黄芪补气升阳，首乌藤、丹参宁心安神。三诊加人参以补气。
【病例7】
刘某，男，65岁。“冠心病”史20余年，近半月出现胸闷，胸痛，呈持续性，时两胁痛，呃逆，舌淡红苔白厚，脉弦细。
辨证：湿阻肝络。
治则：活络化瘀，通阳化湿。
处方：瓜蒌15g，薤白15g，半夏15g，旋覆花20g（包），茜草20g，红花5g，枳壳15g，茯苓15g，7剂，水煎服。
二诊：服方7剂，胸闷胸痛好转，畏寒，口苦，舌淡红苔白厚，脉弦细。上方加桂枝10g，郁金20g，生薏苡仁20g，7剂，水煎服。
三诊：服方7剂，胸胁不痛，胃脘不适，口苦，舌暗红苔白，脉弦细。上方加蒲公英30g，佛手15g，谷芽30g，7剂，水煎服。
【按语】
本病虽有心病20余年，但近半月胸闷、胸痛，呈持续性，脉弦细，据此脉证辨为胸痹病，为湿阻肝络，气机郁滞。气机郁滞主要在上焦肝经的络脉，故胸闷。因已出现胸痛，说明瘀滞已在血分。从舌象上可以推断此患者气分有湿邪，中焦气分湿阻，饮邪上逆，故呃逆。总的病机可以概括为气分湿阻，血分瘀滞，用旋覆花汤合瓜蒌薤白半夏汤加红花、枳壳、茯苓以活络化瘀，化饮降逆。二诊胸闷胸痛好转，畏寒，口苦，舌苔仍厚，为气分湿阻，阳气失宣，湿郁化热。加桂枝温阳散寒，郁金既清热又解郁，生薏苡仁清气分湿郁化热之象。三诊出现胃脘不适，口苦，为气郁湿郁化热在经、胃腑。用蒲公英清热不伤阳气，佛手理气和胃，谷芽健胃消食。
【病例8】
庄某，女，44岁。主诉胸背痛4日，疼痛部位固定不移，伴有气短，眩晕，恶心，善太息，舌淡苔白，脉细。
辨证：痰饮流经。
治则：温阳化饮，益气疏经。
处方：泽泻20g，白术30g，半夏20g，陈皮15g，薤白25g，瓜蒌15g，桂枝10g，枳实15g，黄芪50g，葛根20g，7剂，水煎服。
二诊：服方7剂，胸背痛好转，头昏沉，舌暗红苔薄白，脉细。处方：上方加石菖蒲20g，香附20g，7剂，水煎服。
三诊：昨日又眩晕，困倦，舌淡红苔薄白，脉滑。处方：原方加牛膝20g，郁金20g。
【按语】
本例胸背痛，疼痛部位固定不移，按胸痹论治，从兼证上可以判断出此为痰饮流溢经脉，一致使上焦胸部经脉闭阻不通，故胸背痛，气短；二是痰饮循经上犯，清阳不利，故眩晕，恶心。泽泻，白术运利经逆饮邪，半夏、陈皮散结利气。瓜蒌宽胸理气，枳实理气化痰，二者理气可使气顺则痰消。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“病痰饮者，当以温药和之。”薤白，桂枝起到通阳散寒温化痰饮的作用，黄芪，葛根益气升清。二诊，加石菖蒲开窍，三诊加牛膝利气血，郁金解郁。
【病例9】
阮某，男，42岁，主诉左胁背隐痛约20日，呼吸时加重，微咳，痰少，舌红苔薄白，脉细。
辨证：肝络不和。
治则：辛润通络，疏肝润肺。
处方：旋覆花20g（包），甘草15g，茜草20g，黄精30g，麦冬30g，沙参30g，枇杷叶20g，郁金20g，黄芪50g，7剂，水煎服。
二诊：服方7剂，主诉左胁背疼痛减轻，只有劳累时腰略痛，睡眠欠佳，舌红苔厚微黄，脉弦。处方：上方加狗脊30g，柏子仁30g，7剂，水煎服。
三诊：服方7剂，劳累或者咳时胸痛，畏寒，上方加人参10g，薤白15g。四诊：胸不痛，气短。处方：上方加三七10g（碎），肉桂10g，7剂，水煎服。
【按语】
本例为肝肺兼病，叶天士治疗肝络不和实证，主张用辛润法，宜于邪在络久而化热化燥的患者，以旋覆花汤加温润之品。方中旋覆花、茜草活络化瘀，郁金理气解郁；佐以黄精，麦冬、沙参、枇杷叶凉润止咳，又防旋覆花、茜草辛燥之弊；伍以黄芪益气补肺。全方配伍，可达辛通凉润，活络止痛之效。
【病例10】
刘某，女，62岁。主诉胸背痛数月，疼痛性质为阵发性，每次持续数小时至1日。血压：180／85mmHg，现症状：胸背痛，头昏沉感，易怒，心烦，舌淡苔厚微黄，脉细滑。
辨证：痰火瘀滞。
治则：消痰降火，化瘀理气。
